201409251619431

Величину экскавации до 0,3 расценивают как нормальную, от 0,4 до 0,6 - как относительно увеличенную, а больше 0,6 – как имеющую повышенный риск ГОНП.

При осмотре ДЗН фиксируют следующие признаки:

В здоровых глазах конфигурация нейроретинального ободка (НРО) зависит от ДЗН. В норме размеры НРО последовательно уменьшаются от нижне-височного к верхневисочному, носовому и височному секторам (правило «ISNT» - нижний, верхний, носовой и височный). Истончение нейроретинального ободка определяется по его контуру, а не по цвету.

У больных глаукомой появляются атрофические изменения в нервных волокнах сетчатки, и СНВ выглядит стушеванным и прерывистым. Появляются диффузные или локальные дефекты, которые следует выявлять с помощью бескрасного фильтра.

При глаукоме по краю диска могут возникать кровоизлияния линейной формы. Даже небольшое кровоизлияние в нейроретинальном ободке ДЗН может являться признаком глаукомы при исключении других глазных

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 51

заболеваний. Оно служит своеобразным индикатором развивающегося глаукоматозного поражения.

Определенное значение имеет побледнение поверхности диска, видимое офтальмоскопически смещение сосудистого пучка, У здоровых людей часто обнаруживается перипапиллярная атрофия с височной стороны, однако частота ее увеличивается при глаукоме. Выделяют α и β зоны дистрофии перипапиллярной области, β-зона прилежит к краю ДЗН, в ней просматривается склера и крупные хориоидальные сосуды. α-зона располагается периферичнее участка β-дистрофии и характеризуется неравномерной гипо- и гиперпигментацией. Степень атрофии может быть выше при нормотензионной глаукоме.

Для динамического наблюдения за ДЗН и перипапиллярной областью рекомендуют использовать фоторегистрацию, которая позволяет оценивать прогрессирование ГОНП при уменьшении НРО.

В настоящее время состояние структур СНВ и ДЗН оценивают следующими методами исследования:

сканирующей лазерной поляриметрией (GDX)

конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопией (Гейдельбергский ретинальный томограф – HRT)

оптической когерентной томографией (ОСТ)

СКАНИРУЮЩАЯ ЛАЗЕРНАЯ ПОЛЯРИМЕТРИЯ (GDX)

GDx – это сканирующий лазерный поляриметр (источник света с λ = 780 нм), Он определяет толщину СНВ с помощью отображения торможения поляризованного света в парапапиллярной сетчатке.

Свет проходит через одну плоскость поляризации медленнее, чем через другую (эффект замедления), исходя из этого компьютер вычисляет толщину СНВ и создает графическое изображение. Аппарат также анализирует поперечные срезы СНВ. GDx VCC включает в себя роговичный компенсатор для нейтрализации специфичного для каждого человека роговичного лучепреломления.

ГЕЙДЕЛЬБЕРГСКИЙ РЕТИНАЛЬНЫЙ ТОМОГРАФ (HRT)

HRT – конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (источник света с λ = 670 нм). Лазерные лучи, посылаемые прибором, отражаются от соответствующих точек глазного дна, измеряются и преобразуются в определенные цвета: от желтого до темно-коричневого. Так как лазерный луч является монохроматичным, то диаграмма отражения не дает никакого представления о фактическом цвете ДЗН (как при ОКТ), но она дает качественную оценку состояния структур ДЗН. Компьютер способен смоделировать трехмерную конфигурацию поверхности ДЗН, используя серию поперечных срезов, и затем распечатать ее в виде цветовой схемы. Новейшее программное обеспечение позволяет рассчитать размеры заданных зон и дать оценку ДЗН без нанесения контурных линий.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 53

ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ (OКT)

OКT обеспечивает количественную оценку ДЗН и толщины СНВС.

Необходимо подчеркнуть, что результаты, полученные с помощью этих приборов, дополняют остальные клинические данные для постановки диагноза глаукомы и оценки ее прогрессирования. Диагностика заболевания базируется на совокупности всех результатов обследования.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 54

КОМПОНЕНТЫ ДИАГНОСТИКИ

При неизмененных полях зрения и ДЗН, но повышенном ВГД (>24 мм.рт.ст.) диагностируют офтальмогипертензию.

!!! При обнаружении патологических изменений полей зрения или ВГД необходимо повторить исследования.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 55

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 56

Последовательно развивающиеся глаукоматозные изменения ДЗН сопровождаются увеличением характерных дефектов ПЗ.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 57

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГЛАУКОМУ

Диагноз «подозрение на глаукому» выставляется на период первичного обследования, а также его повторения (1-6 месяцев).

Целью диагностики является выявление у пациента характерных для глаукомы признаков:

Подозрение на глаукому может быть выставлено при наличии основных и дополнительных признаков.

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ

Возраст: старше 40 лет (старше 35 лет, если прямые родственники больны

глаукомой)

Жалобы на нарушение зрения

ВГД повышено, асимметрия ВГД на двух глазах ≥ 5 мм рт. ст.

Характерные изменения ПЗ (скотомы в центральном поле зрения, в зоне Бьеррума)

Изменения ДЗН:

расширение экскавации ДЗН, особенно, в верхних или нижних отделах

больше 0,5 Э/Д

асимметрия экскавации ДЗН на двух глазах

кровоизлияние в ДЗН или слое нервных волокон по его краю

Биомикроскопические и гониоскопические изменения

атрофические изменения стромы радужной оболочки и пигментной

зрачковой каймы, выраженная их асимметрия на двух глазах, элементы псевдоэксфолиаций

клювовидный или узкий УПК; наличие гониосинехий

интенсивная пигментация трабекул

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ

наследственная предрасположенность

возраст старше 65 лет

тонкая роговица (толщина в центре менее 520 мкм)

отношение Э/Д по вертикали больше 0,5

Изменения при статической периметрии:

снижение общей чувствительности

наличие специфических скотом в зоне Бьеррума,

расширение слепого пятна

мигрень и другие вазоспастические состояния

сердечно-сосудистые заболевания

артериальная гипертензия и гипотония

сахарный диабет

миопия

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 59

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОФТАЛЬМОГИПЕРТЕНЗИИ

У пациентов с офтальмогипертензией повышенный уровень ВГД может наблюдаться в течение нескольких лет без признаков глаукоматозных изменений ДЗН и ПЗ.

У части пациентов этой группы в последующем сохраняется повышенное ВГД при отсутствии глаукоматозных поражений, а у других развивается ПОУГ.

Особое внимание должно быть уделено пациентам с наличием одного или более факторов риска развития глаукомы:

ВГД ≥ 28 мм рт. ст.

суточные колебания ВГД ≥ 5 мм рт. ст.

наследственная предрасположенность

тонкая роговица (ЦТР < 520 мкм)

отношение Э/Д по вертикали больше 0,5

скотомы в ПЗ

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 60