Прямая кишка (rectum)
Представляет собою конечный отдел толстой кишки. Граница ее начального отдела соответствует верхнему краю III крестцового позвонка, т.е. тому участку, на уровне которого сигмовидная кишка теряет свою брыжейку. Характерные признаки прямой кишки:
1) равномерное распределение продольной гладкой мускулатуры по всей окружности ее в отличие от остального отдела кишки, где эта мускулатура сконцентрирована в виде трех продольных лент (taenia);
2) кровеносные сосуды, питающие начальные отделы кишки, расположены в продольном направлении;
3) прямая кишка не имеет брыжейки.
Прямая кишка состоит из двух отделов: тазового и промежностного. Общая длина ее у взрослых 12-17 см. Тазовый отдел (10-13 см) расположен выше тазовой диафрагмы. В нем различают наиболее короткую надампулярную часть и ампулярную, занимающую 2/3 прямой кишки. Ампулярная часть прямой кишки самая широкая (окружность ее 8-16 см), однако она может расширяться до 30-40 см, вмещая, таким образом, значительное количество содержимого. Промежностный отдел прямой кишки располагается ниже тазовой диафрагмы, соответственно нижнему этажу полости малого таза. Длина промежностного отдела 2,5-3,0 см, окружность 5-9 см.
Прямая кишка образует ряд изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях. В сагиттальной плоскости тазовая часть прямой кишки образует соответственно кривизне крестца изгиб выпуклостью кзади (flexura sacralis). Промежностная часть прямой кишки образует изгиб выпуклостью кпереди (flexura perinealis). На этом же уровне прямая кишка делает изгиб и во фронтальной плоскости выпуклостью влево.
О наличии изгибов необходимо помнить при инструментальном исследовании прямой кишки и вышележащих отделов толстой кишки (ректороманоскопия, колоскопия и др.). Кроме того, крестцовый изгиб своей выпуклой частью соответствует уровню предстательной железы, что дает возможность исследовать последнюю пальпаторно.
Стенки прямой кишки состоят из четырех слоев: серозного, мышечного, подслизистого и слизистого. Серозная оболочка покрывает прямую кишку лишь в верхних отделах, причем надампулярную часть со всех сторон, а ампулярную – спереди и с боков.
Мышцы прямой кишки состоят из гладких мышечных волокон, образующих наружный продольный и внутренний круговой слои. В верхней части промежностного отдела внутренний слой мышц образует внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus) высотой 2-3 см. Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) в отличие от внутреннего образован поперечнополосатой мускулатурой, охватывающей промежностный отдел прямой кишки. Наружный сфинктер расположен на 3-4 см ниже внутреннего жома. Высота жома 2 см, толщина 8 мм.
Подслизистый слой (tunica submucosa) состоит из весьма рыхлой соединительной ткани с проходящими в ней сосудами. Благодаря ему слизистая легко смещается и поддается растяжению и при натуживании может выпадать наружу.
Слизистый слой (tunica mucosa) вблизи заднего прохода образует большое количество продольных складок: заднепроходные столбы (columnae anales). Между этими складками находятся анальные (морганьевы) пазухи (sinus anales), заканчивающиеся в нижних отделах прямой кишки полулунными складками: анальные заслонки (valvulae anales). В верхних отделах прямой кишки складки имеют поперечное направление. На расстояние 10 см от заднепроходного отверстия соответственно верхнему краю ампулы располагается утолщение кольцевых мышечных волокон, называемых третьим сфинктером (m. sphincter tertius) (рис.3.12).
Таким образом, в прямой кишке имеется три сфинктера: один произвольный из поперечнополосатой мускулатуры и два самопроизвольных – из гладкой.
Кровоснабжение. Прямая кишка получает питание из трех источников. Основным служит нижняя брыжеечная артерия, дающая конечную ветвь – верхнюю прямокишечную артерию (a. rectalis superior). Кроме того, в кровоснабжении прямой кишки участвуют две парные артерии: средние прямокишечные (aa. rectales mediae), отходящие от внутренней подвздошной артерии, и нижние (aa. rectales inferiores), берущие начало от внутренних половых артерий (рис.3.13)
Вены прямой кишки образуют сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается вокруг анального отверстия, подслизистое – в подслизистом слое. Непосредственно над заднепроходным отверстием, в подслизистом слое венозные сплетения образуют геморроидальное кольцо (zona haemorroidalis). Подфасциальные сплетения залегают между продольной мускулатурой и фасцией прямой кишки (рис.3.14) .
Иннервируется прямая кишка симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами. Симпатические волокна начинаются от нижнего брыжеечного, аортального, а также подчревного сплетений и по ходу верхней и средней прямокишечных артерий достигают прямой кишки. В образовании подчревного сплетения, кроме симпатических волокон, идущих в составе подчревного нерва, принимают участие парасимпатические волокна, берущие начало от II-IV крестцовых нервов. Последние называются тазовыми нервами (nn. pelvici). В составе их, помимо парасимпатических, содержатся чувствительные волокна, подходящие к прямой кишке, минуя подчревное сплетение. Эти волокна подают импульсы при наполнении прямой кишки.
Рис.3.12. Прямая кишка и анальный канал (по Неттеру, с изменениями).
1 — plicae transversae recti; 2 — fascia visceralis; 3 — linea anorectalis; 4 — m. sphincter ani internus;
5 — нижняя париетальная фасция диафрагмы таза; 6 — plexus ve-nosus rectalis internus; 7 — zona cutanei ani;
8 — linea anocutanea; 9 — pecten analis; 10 — plexus venosus rectalis externus; 11 — m. sphincter ani externus, pars subcutanea; 12 — m. sphincter ani externus, pars profunda; 13 — sinus analis; 14 — columnae analis;
15 — верхняя париетальная фасция диафрагмы таза; 16 — m. levator ani; 17 — peritoneum;
18 — переход сигмовидной кишки в прямую; 19 — colon sigmoideum.
Промежностный отдел ее иннервируется половым нервом (n. pudendus), содержащим двигательные и чувствительные волокна (рис.3.16).
Рис. 3.14. Вены прямой кишки и анального канала
(по Неттеру, с изменениями).
1 — v. cava inferior; 2 — vv. iliacae communes; 3 — v. sacralis mediana; 4 — v. iliaca interna;
5 — v. obturatoria; 6 — v. pudenda interna; 7 — v. rectalis media; 8 — мышечное венозное сплетение;
9 — v. pudenda interna в canalis puden-dals (Alcock); 10 — plexus venosus rectalis internus; 11 — plexus venosus rectalis externus; 12 — анастомоз между наружным и внутренним сплетением; 13 — v. rectalis inferior; 14 — v. vesicalis inferior; 15 — v. vaginalis; 16 — v. vesi-calis superior et v. uterine; 17 — v. iliaca externa; 18 — v. rectalis superior; 19 — v. mesenterica inferior
Венозный отток в верхних отделах прямой кишки осуществляется по сосудам, являющимся начальным отделом нижней брыжеечной вены из системы воротной вены. В средних отделах отток происходит по венам, впадающим во внутренние половые вены, относящиеся к системе нижней полой вены.
Основной отток лимфы направляется в узлы, расположенные по ходу верхней прямокишечной артерии вплоть до нижнебрыжеечных узлов. От ампулярной части прямой кишки лимфа оттекает в узлы, расположенные позади прямой кишки, в узлы области мыса и боковые крестцовые. От промежностного отдела прямой кишки лимфа оттекает в паховые узлы (рис.3.15).
Рис. 3.16. Вегетативная иннервация органов таза
(по Шпальтехольцу, с изменениями).
1 — plexus aorticus abdominalis; 2 — colon sigmoideum; 3 — peritoneum; 4 — ductus deferens;
5 — vesica urinaria; 6 — plexus vesicalis; 7 — prostata; 8 — penis; 9 — m. levatorani; 10 — rectum;
11 — plexus prostaticus; 12 — glandula seminalis; 13 — ureter; 14 — n. pudendus; 15 — plexus rectalis medius; 16 — plexus sacralis; 17 — truncus sympathicus; 18 — левая ветвь plexus hypogastricus inferior;
19 — plexus mesentencus inferior; 20 — ramus anterior n. lumbalis V; 21 — plexus hypogastricus inferior;
22 — processus transversus vertebrae lumbalis IV; 23 — ganglion lumbale; 24 — truncus sympathicus.