Глава III таз и промежность (pelvis et perineum) Таз (pelvis)

В топографической анатомии под словом «таз» подразумевается пространство, ограниченное стенками малого таза, окруженного снизу мягкими тканями, а внутри выполненное мышцами и клетчаткой, в которой располагаются мочеполовые органы, прямая кишка, сосуды и нервы. 

Большой таз представляет собой нижний отдел брюшной полости, в котором расположены толстая и тонкая кишки. 

Малый таз (pelvis minor) сверху отграничен пограничной линией (linea terminalis), замыкающейся сзади мысом крестца (promontorium), с боков – дугообразной линией (lineae arcuatae) подвздошных костей, гребнями лобковых костей и спереди – верхним краем лобкового симфиза (symphisis pubica). Это кольцо ограничивает большой таз от малого. Снизу малый таз ограничен нижним краем симфиза, с боков – ветвями лобковой и седалищной костей, седалищными буграми, крестцово-бугровой связкой (lig. sacrotuberale), сзади  крестцом и копчиком. Выход из малого таза имеет ромбовидную форму и заполнено мягкими тканями, образующими промежность (рис.3.1). 

Рис. 3.1. Женский таз.

3 — art. sacroiliaca; 4 — foramen ischiadicum majus; 5 — lig. sacrospinale; 6 — foramen ischiadicum minus; 7—canalis obturatorius; 8 — lig. sacrotuberale;

 9 — symphysis; 10 — membrana obturatoria.

Костная основа таза состоит из двух тазовых костей (os coxae), крестца (os sacrum), копчика (os coccygis) и V поясничного позвонка. Тазовая кость образована за счет сросшихся подвздошной, лонной и седалищной костей. В месте их сращения образуется вертлужная впадина. Тазовые кости сзади соединены с крестцом посредством крестцово-подвздошного сустава, спереди – посредством волокнистого хряща, образуя лобковое сочленение. Места сочленения костей подкрепляются связками, в результате чего формирутся единое костно-фиброзное кольцо – таз.

Различают париетальную и висцеральную мускулатуру малого таза. 

Первую составляют три мышцы: грушевидная, внутренняя запирательная и копчиковая (рис.3.2). 

Грушевидная мышца  (m. piformis) начинается от передне-боковой поверхности крестца, латеральнее крестцовых отверстий, выходит из полости таза через большое седалищное отверстие в ягодичную область и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости (trochanter major).

Грушевидная мышца проходя через большое седалищное отверстие не полностью заполняет его. Выше и ниже мышцы образуются две щели – над и подгрушевидные отверстия. Через эти отверстия в ягодичную область выходят верхние и нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, срамной нерв и внутренняя срамная артерия.

Внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus) начинается от внутренней поверхности таза по окружности запирательного отверстия и от запирательной мембраны, проходит через малое седалищное отверстие в ягодичную область и прикрепляется к fossa trochanterica бедренной кости.

Копчиковая мышца (m. coccigeus) залегает на внутренней поверхности крестцово-остистой связки и начинается от ости седалищной кости и прикрепляется к боковой поверхности двух верхних копчиковых и двух нижних крестцовых позвонков (рис.3.2). 

Рис. 3.2. Боковая стенка таза. 1 — os sacrum;  2 — foramen suprapiriforme;  3 — m. pirifor­mis;  4 — foramen infrapiriforme;  5 — os coccygis;  6 — m. ischiococcygeus et lig. sacrospinale;  7 — foramen ischiadicum minus;  8 — lig. sacrotuberale;  9— m. obturatorius internus;  10 —femur;  11 — symphysis pubica; 12 — canalis obturatorius;  13—spina iliaca anterior inferior; 14   —   spina   iliaca   anterior superior.

К висцеральной мускулатуре относятся мышцы, поднимающая задний проход (m. levator ani), и мышца, образующая наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) (рис.3.3.,3.4). 

Первая из них, 

мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), парная, плоская по форме, состоит из двух отделов: 

лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц (m. pubococcygeus et m. iliococcygeus). 

Начинается она от лобкового симфиза, задней поверхности лобковой кости, сухожильной дуги, образованной за счет уплотнения париетальной фасции таза, от ости седалищной кости и в виде воронки, опускаясь книзу, вплетается в конечный отдел прямой кишки. Часть мышечных волокон позади прямой кишки прикрепляется к вентральной крестцово-копчиковой связке (lig. sacrococcygeum ventrale) и к копчику. У мужчин эта мышца охватывает предстательную железу, у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище. Кзади от нее находится копчиковая мышца (m. coccygeus).

Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие, вместе с копчиковой, составляют диафрагму таза. Мышца, образующая наружный сфинктер прямой кишки, расположена под кожей вокруг заднего прохода. Поверхностная часть его волокон начинается от копчика и заднепроходно-копчиковой связки (lig. anococcygeum), которая, подходя к промежностному отделу прямой кишки, вместе с круговыми волокнами, залегающими глубже, образуют наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода. 

Рис. 3.3. Мышцы дна таза  сбоку (по Шпальтехольцу,  с изменениями) 1 — m. piriformis;  2 — m. ileococcygeus;  3 — spina ischiadica;  4 — linea terminalis;  5 — m. obturatorius internus;  6 — m. levator ani;  7 — arcus tendineus m. levatoris ani;  8 — canalis obturatorius;  9 — urethra;  10 — crus penis;  11 — m. bulbocavernosus;  12 — fascia superior trigoni urogenitalis;  13 — membrana perinei;  14 — glandula bulbourethral;  15 — m. transversus perinei superficialis;  16 — m. sphincter ani externus;  17 — rectum;  18 — m. levator ani sinister;  19 — m. rectococcygeus.

Рис. 3.4. Дно таза сверху  (по Шпальтехольцу,  с изменениями). 1 — os sacrum;  2 — lig. sacrotuberale;  3 — m. ischiococcygeus;  4 — m. rectococ-cygeus;  5 — m. levator ani (m.iliococ- cygeus); 6 — spina ischiadica;  7 — fascia obturatoria;  8 — arcus tendineus m. levatoris ani;  9 — canalis obturatorius;  10 — m. levator ani (m. pubococ- cygeus);  11 — ramus superior ossis pubis;  12 — symphysis pubica;  13 — diaphragma urogenitale (fascia superior); 14 — urethra;  15 — rec­tum;  16 — m. sacrococcygeus anterior;  17 — lig. sacrococcygeum anterior.

В передних отделах тазовой диафрагмы между одноименными мышцами, поднимающими задний проход, образуется треугольной формы пространство – мочеполовой треугольник (trigonum urogenitale), называемый мочеполовой диафрагмой. Мочеполовой треугольник с боков ограничен нижними ветвями лобковых костей и сзади – линией, соединяющей седалищные бугры (linea biischiadica). Мочеполовая диафрагма образована глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus), покрытой сверху фасцией таза (fascia pelvis) и снизу промежностной (fascia perinei). Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит уретра, у женщин -  уретра и влагалище (рис.3.5-3.6).