Сердце (cor)

Занимает нижний отдел переднего средостения. Большая часть сердца располагается в левой половине грудной полости, меньшая – в правой. Основание сердца направлено вправо и кзади, верхушка – влево и кпереди. Продольная ось сердца идет косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед.

Различают переднюю, или грудино-реберную, боковую, или легочную, и нижнюю, или диафрагмальную поверхности сердца. Передняя поверхность образована: справа – небольшим отделом правого предсердия, правым сердечным ушком и конечным отделом верхней полой вены, слева – правым желудочком и небольшой частью левого желудочка. Передняя поверхность сердца прилежит к грудине и реберным хрящам. Частично отделена от передней грудной стенки реберно-медиастинальными плевральными пазухами и краями легких. Боковая поверхность обращена к легкому. Нижняя поверхность сердца прилежит к основанию перикарда, интимно спаянному с сухожильным центром диафрагмы. Эту поверхность сердца составляют левый и правый желудочки и правое предсердие. 

Верхняя  граница сердца проходит по верхнему краю хрящей III ребер.

Правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, проходит дугообразно от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща на расстоянии 2-3 см от правой грудиной линии. 

Нижняя граница, представленная краем правого желудочка и небольшой частью левого, проходит от нижнего края V реберного хряща слегка косо влево и вниз, к V левому межреберью, к проекции верхушки сердца.

Левая граница сердца, образованная левым сердечным ушком и левым желудочком, проходит от уровня верхнего края III реберного хряща к левому V межреберью  1,5-2 см вправо от левой среднеключичной линии.

Выходные отверстия желудочков (в аорту и лёгочный ствол) лежат на уровне III левого рёберного хряща, лёгочный ствол (ostium trunci pulmonalis) — у грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) — позади грудины несколько вправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по гру­дине от третьего левого к пятому правому межреберью — левое у левого края грудины, правое — позади правой половины грудины (рис.5).

При аускультации сердца левый предсердно-желудочковый кла­пан (митральный) выслушивается у верхушки сердца, правый пред­сердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан — на грудине справа против V рёберного хряща. Тон клапана аорты выслушивается у правого края грудины во втором межреберье, тон клапана лёгочного ствола — во втором межреберье у левого края грудины.

У взрослых людей в зависимости от типа телосложения сердце имеет различную форму. У людей долихоморфного типа телосложения сердце напоминает висящую каплю («капельное сердце»); у людей брахиморфного типа телосложения сердце зани­мает горизонтальное положение; у людей мезоморфного типа телосложения сердце занимает косое положение.

Рис. 6.13. Проекции клапанов сердца и места их аускультации (схема). 1 — клапан легочного ствола;  2 — клапан левый предсердно-желудочко­вый (митральный);  3 — клапан правый предсердно-желудочковый (трех­створчатый);  4 — клапан аорты. Места выслушивания отмечены соответствующими по цвету клапанам крестиками.

Сердце кровоснабжается двумя венечными артериями - правой и левой (aa. coronaria dextra et sinistra), отходящими от восходящей аорты над аортальными клапанами. Правая коронарная артерия расположена в правой венечной борозде, между правым предсердием и желудочком. Далее артерия переходит на заднюю поверхность сердца и, дойдя до задней межжелудочковой борозды, дает заднюю межжелудочковую ветвь (r. interventricularis posterior) и перегородочные межжелудочковые ветви (rr. interventriculares septales). 

Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, правый желудочек и заднюю треть перегородки. 

Левая венечная артерия сразу же по выходе из синуса делится на переднюю  межжелудочковую (r. interventricularis anterior) и огибающую (r. circumflexus) ветви. Первая опускается по передней поверхности сердца до его верхушки, располагаясь в передней продольной борозде, вторая проходит в борозде между левым предсердием и желудочком на заднюю поверхность сердца, где анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Левая венечная артерия кровоснабжает левое предсердие, межжелудочковую перегородку и левый желудочек. 

Наиболее крупным венозным стволом сердца является большая вена (v. cordis magna). Она начинается на передней поверхности верхушки сердца, поднимается вверх по передней продольной борозде вместе с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии, переходит в левую огибающую борозду и впадает на задней поверхности сердца в венечный синус (sinus coronarius). 

Венечный синус располагается в венечной борозде на задней поверхности сердца между левым предсердием и левым желудочком. Этот широкий короткий канал впадает в правое предсердие между заслонкой нижней полой вены и межпредсердной перегородкой. 

Иннервация сердца осуществляется главным образом ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов, образующих сердечно-легочные сплетения. 

В сердце различают четыре внутриорганные лимфатические сети, расположенные под эндокардом, в миокарде, под эпикардом и внутри эпикарда. Лимфоотток происходит в сторону субэпикардиальных лимфатических сосудов, а оттуда – по выносящим сосудам в трахеобронхиальные лимфатические узлы или в верхние лимфоузлы средостения, расположенные на передней поверхности дуги аорты. 

Восходящая аорта  (aortae  ascendens) лежит полностью в перикардиальном мешке и выходит из  левого желудочка на уровне III ребер позади грудины, поднимается вверх до хряща II  ребра, где после выхода из полости перикарда продолжается в дугу аорты. Начало восходящей части аорты прикрыто спереди и слева легочным стволом, спереди и справа – ушком правого предсердия. Позади восходящей аорты располагается правая легочная артерия, а справа – верхняя полая вена. От начала восходящей аорты отходят левая и правая венечные артерии. Они берут начало сразу же на уровне верхнего края полулунных заслонок аортального клапана. 

 Легочной ствол (truncus pulmonalis) 

Берет начало из правого желудочка сердца на уровне прикрепления III левого реберного хряща к грудине. Ствол располагается слева от восходящей аорты и окружен вместе с последней висцеральным листком перикарда. Под дугой аорты на уровне II реберного хряща легочной ствол делится на правую и левую легочные артерии (a. pulmonalis dextra et sinistra). Правая лёгочная артерия как бы продолжение хода легочного ствола, левая артерия отходит под острым углом, иногда под прямым углом. Этой анатомической особенностью деления и хода легочных артерий объясняется развитие преимущественно правосторонних тромбоэмюолий в системе правой легочной артерии и более частого возникновения инфарктов правого легкого. От места деления или от левой легочной артерии к нижней полуокружности дуги аорты проходит артериальная связка (lig. arteriosum – облитерированный артериальный проток).

Легочные вены – правая и левая (vv. pulmonales dextrae et sinistrae) 

Они выходят из ворот легких, по две из каждого легкого, и направляются к левому предсердию, в которое впадают в области его заднебоковых отделов. Правые легочные вены располагаются книзу от правой легочной артерии и кзади от верхней полой вены, правого предсердия и восходящей части аорты, а левые – кпереди от нисходящей части аорты. 

Верхняя полая вена - перикардиальная часть (v. cava superior) входит в полость перикарда сверху и позади III реберного хряща справа верхняя полая вена впадает в правое предсердие. В верхнем отде­ле перикарда она лежит справа, рядом с восходящей аортой. Через щель между ними можно войти в поперечную пазуху перикарда.

Позади (глубже) вены расположена начальная часть корня пра­вого лёгкого: бронх и правая лёгочная артерия. 

Впадающая по задней стенке верхней полой вены непарная вена, v. azygos, огибает корень сзади наперед. В клетчатке позади  верхней полой вены проходит п. vagus dexter.

Нижняя полая вена (v. cava inferior) впадает в правое предсердие снизу, со стороны диафрагмальной поверхности сердца. Ее внутриперикардиальный участок значительно короче, чем у верхней полой вены.

Диафрагмальные нервы (nn. phrenici) в сопровождении перикардодиафрагмальной артерии и вены, направляются к диафрагме между медиастинальной плеврой и перикардом. Правый диафрагмальный нерв вступает в диафрагму кнаружи от нижней полой вены, а левый – у верхушки сердца. Ветви правого диафрагмального нерва (rr. pericardophrenici dextri) проникают в брюшную полость и достигают связок печени, фиброзной капсулы (Глиссоновой) и желчного пузыря. Ветви левого дифрагмального нерва (rr. pericardophrenici sinistri) разветвляются в толще левого купола диафрагмы. с особенсимпностью хода и ветвления диафрагмальных нервов связано развитие двух симптомов, получивших название френикус-симптомов. Справа френикус-симптом возникает при обструктивном холецистите и нарушенной внематочной беременности (кровь по правому боковому каналу брюшной полости достигает поддиафрагмального пространства), который проявляется наличием боли в правой надключичной области между двумя ножками грудиноключичнососцевидной мышцы соответственно проекции ствола диафрагмалного нерва.

При травме селезенки и скопления крови в левом поддиафрагмальном пространстве, развивается  симптом "ваньки-встаньки", вызванный раздражением левого диафрагмалног нерва. Пациент не может занимать горизонтальное положение из-за рефлекторного торможения акта дыхания.