общ_физиотерапия

В.А.Александров (1877-1956) А.Н.Обросов (1895-1990)

выяснении молекулярной природы биоэлектрогенеза позволили существенно уточнить механизмы действия лечебных фи­ зических факторов. На основе этих представлений были разра­ ботать! новые методы - интерференцтерапия (Г.Немек, 1949), флюктуоризация (Л.Р.Рубин, 1964) и короткоимпульсная элек­ троанальгезия (Р.Мельзак, 1965).

Значительные достижения физиотерапии послевоенных лет связаны с именем А.Н.Обросова, приложившего немало усилий для выяснения механизмов специфического действия лечебных физических факторов на организм. Им было экспериментально установлено, что специфичность реакций рганизма наиболее отчетливо проявляется при действии лечебных физических фак­ торов малой интенсивности. А.Н.Обросов впервые ко­ личественно описал нейростимулирующее действие выпрямлен­ ных синусоидальных модулированных токов, использованных позднее его учеником В.Г.Ясногородским в методе амплипульстерапии (1964 г.). В разные годы А.Н.Обросовым теоре­ тически и экспериментально были обоснованы методы санти-

Появившиеся во второй половине XX века представления о сущности патологического процесса, охватывающего весь орга­ низм, а также открытие гормонов и церебральных опиатных систем стимулировали разработку оригинальных методов воз-

действия физическими факторами на целостный организм пре­ имущественно через головной мозг - электросонтерапии (А.А.Гиляровский, Н.М.Ливенцев, 1949), транскраниальной элек­ троанальгезии (Л.Лимож, 1970), трансцеребральной УВЧтерапии (В.М.Боголюбов, 1984). Были выявлены закономерности изменения реактивности целостного организма при действии различных физических факторов (Х.Г. Пратцель, 1978), успешно разрешены вопросы закаливания и гелиопрофилактики орга­ низма (А.П.Парфенов, 1956), разработаны методы коррекции гормонального и иммуного статуса больных (В.М.Боголюбов, 1983), начато изучение временных ритмов лечебного воздей­ ствия физических факторов (Е.И.Оранский, 1977).

Дальнейшее развитие физиотерапии тесно связано с дости­ жениями научно-технического прогресса и созданием новых источников различных видов энергии. Ее характерной особен­ ностью является индивидуализация воздействия, автоматизация их режимов, углубленное исследование количественных взаимо­ отношений между интенсивностью фактора и ответными реак­ циями больного. За последние десятилетия в лечебную практику были успешно внедрены новые методы вибрационного массажа (А.Я.Креймер, 1967), лазеротерапии (О.К.Скобелкин, 1970), низ­ кочастотной и импульсной магнитотерапии (70-е годы), пунктурной физиотерапии (В.С.Улащик, 1989), "сухо-воздушных" ванн (70-е годы), КВЧ-терапии (80-е годы) фотодинамической тера­ пии (90-е годы).

На современном этапе точки зрения на природу лечебного действия физических факторов (неспецифическую и специ­ фическую) объединены представлением об их диалектическом единстве в формировании реакций целостного организма на лечебные физические факторы. В ней одновременно сочетаются сугубо специфические первичные механизмы с неспеци­ фическими путями формирования реакций целостного организ­ ма.

В отличие от научного развития, судьба преподавания физио­ терапии в медицинских учебных заведениях незавидна. Дли­ тельное время существовала тенденция уменьшения учебного времени на преподавание физиотерапии. В связи с этим подго­ товка студентов по вопросам физиотерапии перестала быть качественной и зачастую зависит от подвижничества преподава­ телей.

Таким образом, физиотерапия конца XX века характеризует­ ся фундаментальными достижениями в изучении механизмов

оведение Б физиотерапию

действия лечебных физических факторов на уровне как целост­ ного организма, так и его отдельных систем, органов и клеток. Современная тенденция ее развития направлена на определение мембранных н клеточных механизмов и путей трансформации поглощенной биологическими структурами энергии лечебных физических факторов. Знание количественных закономерностей указанных процессов позволит существенно повысить эффек­ тивность их лечебно-профилактического использования.

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА НА

> ЛЕЧЕБНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Лечебное действие любого физического фактора опреде­ ляется сочетанием развивающихся под его действием эффектов. Вероятность их формирования и развития определяется:

-специфическими свойствами физического фактора, в основе которых лежат особенности распределения его энергии во вре­ мени и пространстве;

-физическими (электрическими, магнитными, механическими, теплофиаическими и др.) свойствами тканей-"мишеней:', опреде­ ляющими поглощение энергии данного фактора;

-наличием избирательной чувствительности организма к дан­ ному фактору, определяющей низкие пороги его сенсорного восприятия;

-функциональными резервами адаптации и реактивности ор­ ганизма.

В формировании лечебных эффектов физически/, факторов участвуют местные, рефлекторно-сегментарные и генерали­ зованные (общие) реакции организма. В их обеспечении участвуют соподчиненные между собой различные системы ор­ ганизма.

Местные реакции проявляются на ограниченном участке те­ ла и возникают вследствие активации аффереитов соматосенсориой системы и факторов локальной сосудистой регуляции. Механизмы их формирования зависят от формы энергии, кото­ рая свойственна каждому из них (электрическая, магнитная, све­ товая, механическая и тепловая). Существенную роль играет и адекватность физического фактора для организма, которая определяется наличием сформировавшихся в ходе эволюции

В организме человека имеются специфические приемники меха­ нической и световой энергии - механорецепторы и фоторе­ цепторы, а также структуры, избирательно воспринимающие электромагнитные и термические факторы (нервные и мышечные волокна, термомеханочувствительные волокна кожи).

Реакции на механические факторы зависят от их параметров и протекают по законам сенсорной физиологии: амплитуда аффе­ рентных ответов нелинейно зависит от интенсивности физическо­ го фактора, частотная избирательность таких реакций обуслов­ лена пространственно-структурными особенностями рецепторных аппаратов, а сами они формируются в течение первой секунды от начала действия фактора. Термические факторы воздействуют на термомеханочувствительные структуры кожи, а электромагнитные - на возбудимые ткани. Они способны модулировать импульсную активность нервных волокон. Возникающие при этом реакции не имеют нелинейной зависимости от интенсивности и частоты фак­ тора и развиваются в течение продолжительного времени.

Лечебные физические факторы изменяют тонус артериол и диа­ метр капилляров и венул микроциркуляторного русла. Такие локаль­ ные эффекты реализуются как путем аксон-рефлекса, так и за счет выделения биологически активных веществ (брадикинин, простагландины, вещество Р, цитокины, оксид азота) и медиаторов (норадреналин, ацетилхолин, гистамин, серотонин и аденозин), а также изменения ионного баланса тканей -гипериония). Вследствие фильтрации через эндотелий гуморальные факторы сосудистой регуляции могут выходить в интерстиций и оказывать свое воздействие на систему микроциркуляции.

Выделяющиеся свободные молекулы гистамина через Н2-гистаминовые рецепторы мононуклеарных фагоцитов тормо­ зят секрецию хемотаксических факторов, синтез макрофагами систе­ мы комплемента. Следующее за этим уменьшение секреции медиато­ ров воспаления активирует пролиферацию и созревание грануляцион­ ной ткани в очаге воспаления. Аналогичными эффектами обладает простагландин Е2 , механизм действия которого на сис­ тему циклических нуклеотидов выяснен пока не до конца. Мигрирую­ щие в кожу макрофаги и лаброциты активируют клеточный иммунитет кожи и неспецифические факторы ее бактерицидной системы.

различные клетки через холинорецепторы, связанные с систе­ мой фосфотидилинозитидов и цГМФ. Возникающее при этом увеличение проницаемости плазмолеммы клеток, активация аксонального транспорта трофогенов и усиление потребления кисло­ рода изменяют метаболизм и трофику тканей в области погло­ щения энергии лечебного физического фактора. Кроме того, биологически активные соединения оказывают локальные эффекторные влияния на расположенные в месте воздействия сво­ бодные нервные окончания и нервные проводники.

Таким образом, помимо различных "мишеней" воздействия лечебных физических факторов, неодинаковы и механизмы их первичного восприятия. В их основе лежат различия в механиз­ мах поглощения энергии физических факторов. Особенности поступающих в центральную нервную систему сигнальных им­ пульсных потоков обусловливают специфическую направленность безусловно-рефлекторных реакций каждого органа. Такая гете­ рогенность первичных реакций организма на физические факто­ ры с различной формой энергии проявляется и на следующих этапах формирования генерализованных ответов организма.

Рефлекторные реакции возникают в результате соматических, висцеральных и вегетативных рефлексов, формирующихся в резуль­ тате изменения состояния тканей под действием лечебных физиче­ ских факторов. Они приводят к сдвигам ионного баланса тканей и оказывают модулирующее влияние на потоки импульсной активно­ сти, восходящие к супраспинальным структурам. Афферентная импульсация от чувствительных нервных волокон через вставочные нейроны активирует двигательные нейроны передних рогов спинного мозга с последующим формированием эффекторных импульсных потоков, которые распространяются к различным органам, имею­ щим соответствующую сегментарную иннервацию. Наряду с ними, через задние корешки в спинной мозг поступают импульсные сигна­ лы по вегетативным нервным волокнам, которые замыкаются в пе­ риферических вегетативных ганглиях и оказывают выраженное тро­ фическое влияние на ткани метамера, который относится к данному сегменту спинного мозга.

Взаимодействие висцеральных и соматических афферентных импульсных потоков и их переключение на различные эффекто­ ры происходит на уровне спинальных, бульбарных и корковых структур. Иррадиация возбуждения на соседние участки головно­ го мозга вызывает как усиление существующих, так и формиро-

вание новых сложноорганизованных рефлекторных реакций. От­ ветные управляющие сигналы на различные эффекторы могут быть реализованы путем простой дивергенции нисходящих им­ пульсных потоков на различные эффекторы.

Генерализованные реакции формируются в результате распро­ странения восходящих импульсных потоков с передних рогов спинно­ го мозга к вышележащим отделам головного мозга, а также при не­ посредственном воздействии лечебных физических факторов на под­ корковые структуры, проводящие афферентные пути и железы внут­ ренней секреции. Приходящие в вышележащие отделы центральной нервной системы импульсные потоки являются модально-однозначными и обрабатываются вставочными и промежуточными нейронами, связан­ ными с соматическими и висцеральными эфферентными проводниками.

Несмотря на различное расположение тканей-"мишеней" дей­ ствия лечебных физических факторов, механизм формирования ответной реакции ансамбля нейронов центральных структур принципиально одинаков. В его основе лежит конвергенция на центральные нейроны афферентных импульсных потоков от вис­ церальных и соматических проводников с их последующей суммацией. Механизмы интеграции соматических и висцеральных афферентных сигналов сходны и различаются только количест­ венными особенностями конвергенции. Она проявляется в акти­ вации нейросекреции гипоталамусом релизинг-факторов и выра­ ботке тропных гормонов гипофизом с последующей коррекцией уровня пептидных гормонов крови (путем активации их секреции), а также стимуляции синтеза стероидных гормонов и простагландинов. В результате таких нейрогуморальных процессов проис­ ходят согласованные изменения функциональной активности и метаболизма в различных тканях организма.

Связь соматовисцеральных афферентных систем с центрами веге­ тативной нервной системы определяет существенную роль поступаю­ щей сенсорной информации в регуляции вегетативных функций орга­ низма. Согласно существующим представлениям, через эту систему реализуются наиболее общие приспособительные реакции организма, которые имеют разлитой характер.

Выраженность ответных реакций организма и степень участия в них различных звеньев нейроэндокринной регуляции определя­ ется количеством и областью поглощения энергии. При этом тра­ диционно считают, что с увеличением интенсивности фактора

происходит последовательное включение местных, сегментарноресрлекторных и генерализованных реакций, которые разви­ ваются по универсальным механизмам регуляции функций внут­ ренних органов и в этом смысле неспецифичны. Они направле­ ны на повышение общей резистентности организма и уве­ личение функциональных резервов его адаптации. Вместе с тем, каждый лечебный физический фактор может оказывать на ор­ ганизм и специфическое (присущее только ему) действие.

Специфичность реакций организма проявляется наиболее отчетливо при применении низкоинтенсивных факторов, энергии которых недостаточно для нагревания тканей (свыше 0,1° С) или изменения их функций. Возникающие при этом генерализован­ ные реакции связаны с кооперативными процессами, разви­ вающимися в активных биологических средах, к которым отно­ сят прежде всего возбудимые ткани. Ответные реакции форми­ руются в этом случае за счет свободной энергии, запасенной в макроэргах клеток различных тканей, величина которой суще­ ственно больше энергии воздействующих физических факторов. Привносимая ими в биологические структуры энергия служит своеобразным "триггером" перераспределения свободной энер­ гии клеток и тканей, существенно изменяющим их метаболизм и функциональные свойства, то есть несет в себе черты "информационного" воздействия. Такие реакции развиваются преимущественно при локальном действии на биологические каналы связи (зоны кожной проекции афферентных проводни­ ков, расположенных в подлежащих тканях и внутренних орга­ нах, двигательные точки, вегетативные ганглии и точки акупунк­ туры), имеющие детерминированные связи с различными систе­ мами организма.

Тесная взаимосвязь специфических и неспецифических ком­ понентов механизма формирования лечебных эффектов зачастую приводит к тому, что "информационное" воздействие лечебных физических факторов низкой интенсивности прояв­ ляется не во внешних выраженных реакциях различных систем организма, а в функциональных нейрогуморальных сдвигах (биофизических, биохимических, иммунологических и др.). Они приводят к усилению реактивности и устойчивости организма, повышают уровень мобилизации его функциональных резервов и восстанавливают нарушенные болезнью системы адаптации. Такие неспецифические реакции организма проявляются в по­ вышении активности гипофиз-адренокортикальной системы с последующим выделением тропных гормонов и активацией же-

лез внутренней секреции. Поступающие в кровь глюкокортикоиды и катехоламииы повышают афинность адренорецепторов различных тканей, а гидрокортизон ограничивает экссудативную фазу воспаления и вызывает иммуносупрессию. В результате восстанавливаются регуляция метаболизма клеток и сосудистого тонуса, проницаемость гистогематических барьеров и транска­ пиллярный обмен метаболитов.

Вызванные лечебным физическим фактором изменения пока­ зателей гомеосуазиса приводят к активации сниженной в ре­ зультате болезни индивидуальной адаптации организма. Проис­ ходит также и мобилизация специфической функциональной системы, ответственной за адаптацию к данному физическому фактору. При нарастании интенсивности воздействующего фак­ тора одновременно с ней активируется неспецифическая стрессреализующая система, мобилизующая энергетические и струк­ турные ресурсы организма. В результате увеличивается мощ­ ность систем специфической адаптации - увеличивается синтез нуклеиновых кислот и белков, а также митохондрий, рибосом и полиферментных констеллятов, лимитирующих их функцию (формируется "системный структурный след"). Такая устойчивая долговременная адаптация направлена на восстановление гомеостазиса. Однако при значительном повышении интенсивности лечебного физического фактора происходит срыв механизмов регуляции функций ("физиологических мер защиты против бо­ лезни" по И.П.Павлову) и обострение заболевания.

Итак, гетерогенность механизмов формирования реакций це­ лостного организма на лечебные физические факторы раз­ личной природы позволяет в каждом конкретном случае их применения рассчитывать на проявление тех или иных специ­ фических лечебных эффектов. Она позволяет выделить любой физический фактор и метод его использования из множества других и определяет присущие только данному фактору лечебные эффекты. Вместе с тем универсальные механизмы организации центральной нервной системы обеспечивают един­ ство процессов развития приспособительных реакций организма на данный фактор, особенно при его продолжительном воз­ действии. Такая диалектика разнородности и единообразия ме­ ханизмов действия лечебных физических факторов на организм составляет важный компонент общей приспособительной реак­ ции организма больного, направленной на восстановление на­ рушенных болезнью функций.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Рациональное применение лечебных физических факторов у конкретного больного предполагает соблюдение строго диффе­ ренцированного выбора вида используемой энергии и конкрет­ ных методик проведения процедур. При этом врач должен учитывать этиологическую и патогенетическую обоснованность применения данного физического фактора, характер основных клинических проявлений, индивидуальные особенности течения заболевания, исходное функциональное состояние организма и специфичность лечебного действия избранного фактора. На основе единства специфических и неспецифических закономер­ ностей действия конкретного физического фактора на организм могут быть сформулированы общие принципы их применения в лечебных и профилактических целях. Следование этим принци­ пам вносит системность и порядок в мышление врача и форми­ рует его научный подход к назначению лечебных физических факторов на различных этапах патологического процесса.

Принцип единства этиологической, патогенетической и симптоматической физиотерапии. Реализуется на основе специфических свойств каждого лечебного физического факто­ ра и его влияния на определенные функции организма больно­ го. Используя данный принцип, врач должен стремиться наз­ начить такие факторы, которые бы одновременно устраняли (ослабляли) этиологический агент данного заболевания, активно вмешивались в звенья его патогенеза и ликвидировали проявле­ ние основных симптомов заболевания. Некоторые лечебные фи­ зические факторы (например, среднечастотный электрический разряд, ультрафиолетовое излучение и др.) могут непосред­ ственно воздействовать на этиологический агент, а большинство других — на патогенез и основные симптомы заболевания. Врачфизиотерапевт должен реализоаывать данный принцип при мак­ симально возможном числе заболеваний.

В острый период заболевания необходимо стремиться воз­ действовать на этиологический агент. При подострых и хро-

иичесхмх воспалительных заболеваниях физиотерапевтические процедуры должны быть направлены на разрешение патоло­ гического процесса, ликвидацию его остаточных проявлений и нормализацию нарушенных функций различных органов и си­ стем. Наличие болевого синдрома требует его купирования в течение первых двух-трех процедур, поскольку до исчезновения болевых ощущений рассасывающая и противовоспалительная терапия менее результативна.

Данный принцип подразумевает также возможность воздей­ ствия лечебным физическим фактором непосредственно на па­ тологический очаг {местно), рефлексогенные зоны и области сегментарно-метамерной иннервации (сегментарно) и на це­ лостный организм (генерслизованно). В зависимости от области воздействия, реализуются преимущественно специфические эф­ фекты, присущие данному фактору, либо неспецифические. Ве­ роятность специфического действия присуща в наибольшей сте­ пени местному и сегментарному, а неспецифического - генера­ лизованному воздействию физических факторов. Следователь­ но, при небольшом выборе лечебных физических факторов врач может прогнозировать направленность лечебного воздей­ ствия, исходя из его локализации и площади.

В основе данного принципа лежит тесная взаимосвязь вызы­ ваемых лечебным физическим фактором ёбщих, сегментарнорефлекторных и местных реакций. Она обусловлена особенно­ стями организации систем регуляции функций организма, в частности, тесной взаимосвязью кожи с внутренними органами, а также локализацией центральных звеньев регуляции висце­ ральных функций в головном мозге.

Принцип индивидуального лечения физическими фак­ торами. Данный принцип восходит к основному клиническому тезису С.П.Боткина "Лечить не болезнь, а больного". Исходя из него, при использовании физических факторов врач-физио­ терапевт обязан учитывать:

-возраст, пол и конституцию больного; -наличие сопутствующих заболеваний;

-наличие индивидуальных противопоказаний для применения конкретного физического фактора;

-реактивность организма и степень тренировки адаптационнокомпенсаторных механизмов;

-биоритмическую активность основных функций организма. Необходимо также знать и возрастные ограничения сроков

назначения физиотерапии - пластичность регуляции вегета-