общ_физиотерапия

Рис. 83. Глубина воздействия при проведении различных приемов массажа.

низким кровоснабжением. Его выполняют при помощи круговых или поперечных движений одним или несколькими пальцами, опорной частью кисти и локтевым краем ладони.

Разминание. Является кардинальным приемом массажа и выполняется по его правилам. Включает в себя непрерывный или прерывистый захват, приподнимание и отжимание масси­ руемых мышц, попеременное их сдавливание, "перетирание" или растяжение ("отжатие губки"). При разминании производят также приподнимание, сдвигание и скручивание тканей. Прием выполняют большим и указательным пальцами - на небольших участках и большим и остальными пальцами - на массивных участках.

Поколачивание. Включает периодические удары по масси­ руемой части тела пальцами или кистью с частотой 2-3 в течение 1-1,5 мин. Проводят на группах крупных, полностью

расслабленных мышц. Выполняют кончиками пальцев, боковой поверхностью раздвинутых или сжатых пальцев, боковой по­ верхностью кисти (рубление). При поколачивании кисть свобод­ но движется в лучезапястном суставе на высоте не более 10 см над массируемой областью.

Рис. 84. Лечебные эффекты при комбинации различных приемов массажа.

Вибрация. Включает серии ритмичных колебательных движе­ ний различной частоты и амплитуды, производимые без отрыва руки от массируемого участка. Выполняют ладонной поверх­ ностью одного (чаще II или HI) пальца в двигательных точках, всеми пальцами, ладонью, или сжатой в кулак кистью на боль­ шой площади мышечно-фасциальных участков.

Наряду с перечисленными существует ряд вспомогательных (дополнительных) приемов лечебного массажа, которые приме­ няют при дифференцированном воздействии на отдельные ор­ ганы и ткани или в специальных разновидностях массажа (урологическом, гинекологическом и пр.).

Условия эффективного выполнения массажа:

-удобное расположение массажиста и больного;

-чистые поверхности рук массажиста и мест массажа;

-максимальное расслабление мышц на массируемых участ­

ках;

-твердая поверхность расположения больного.

Массаж сочетают с вибротерапией (аппаратный вибромас­ саж), локальной баротерапией (пневмомассаж), гидротерапией

[гидромассаж, виброгидромассаж) и комбинируют с термоте­ рапией, элетромагнитотерапией и лечебной физической культу­ рой.

Дозирование процедур лечебного массажа осуществляют по площади воздействия на ткани, их локализации* количеству мас­ сажных манипуляций и продолжительности процедуры. Объем работы массажиста оценивают в условных массажных единицах.

За одну единицу принимают массажную процедуру, на выполне­ ние которой требуется 10 мин (Приказ Министерства здраво­ охранения СССР N 817 от 18.06.1987 года). Количество условных массажных единиц при массаже разных областей тела различно.

Общая продолжительность массажа, как правило, не превы­ шает 10-20 мин, общего - 60 мин. Лечебный массаж проводят ежедневно или через день. Курс лечения - 10-15 процедур. По­ вторный курс массажа назначают через 1-2 мес.

ВИБРОТЕРАПИЯ

Вибротерапия - метод лечебного воздействия механическими колебаниями, осуществляемый при непосредственном контакте излучателя (вибратода) с тканями больного.

В отличие от низкочастотной вибрации (3-5 Гц) как приема руч­ ного массажа, с помощью аппаратов можно воздействовать на ткани больного механическими колебаниями более высокой частоты (до 1000 Гц) в непрерывном либо импульсном режимах. Вибрация раз­ личной частоты наряду с механическим воздействием на поверхно­ стные ткани вызывает избирательное возбуждение различных групп механорецепторов кожи, обладающих неодинаковой частотноизбирательной чувствительностью: телец Мейснера (в диапазоне 2070 Гц), телец Пачини (в диапазоне 60-250 Гц) или свободных нерв­ ных окончаний. За счет различной скорости распространения импульсации по Ар-проводникам (оканчивающихся в коже инкапсули­ рованными нервными окончаниями) и механо-болевым С- афферентам происходит периферическая блокада болезого очага по механизму "воротного блока" (см. рис.21).

Избирательное возбуждение механорецепторов сосудов и вегета­ тивных нервных проводников низкочастотной вибрацией (20-50 Гц) приводит к усилению локального кровотока и лимфооттока. При этом происходит одновременная активация трофики тканей, расширение сосудов мышечного типа и снижение мышечного тонуса. Напротив, механические колебания более высокой частоты (100-200 Гц) вызы­ вают поток афферентной имлульсации в вышележащие отделы цен­ тральной нервной системы. Происходящая при этом активация сосудодвигательного центра приводит к повышению сосудистого тонуса, активации гипоталамо-гипофизарной системы и мобилизации адапта­ ционно-приспособительных ресурсов организма.

Вибрация биологически активных зон {пуннтурная вибро­ терапия) вызывает выраженные реакции рефлекторно связан­ ных с ними мышц и внутренних органов, которые развиваются на основе дермо-соматовисцеральных рефлексов. Повышается функциональная лабильность нервно-мышечных синапсов и про­ водимость нервных стволов.

Лечебные эффекты: анальгетический, трофический, вазоактивный, тонизирующий.

Показания. Заболевания и травмы опорно-двигательного ап­ парата (ушибы, разрывы связок, мышц, переломы конечностей после иммобилизации, контрактуры), заболевания и последствия травм центральной нервной системы (спастический и вялый па­ раличи, церебральный атеросклероз, остаточные явления нару­ шения мозгового кровообращения), заболевания и травмы пе­ риферической нервной системы (невралгии, невриты, плекситы, радикулиты, соляриты), заболевания сердечно-сосудистой си­

двигательного аппарата в острый период, болезнь Рейно, виб­ рационная болезнь, эндартериит и атеросклероз сосудов ниж­ них конечностей, остеопороз, тромбофлебит, лимфостаз, на­ рушения целостности кожного покрова, трофические язвы и пролежни в зоне воздействия.

Параметры. Частотный диапазон используемой вибрации со­ ставляет 10-250 Гц. Амплитуда создаваемых насадками-вибра- тодами виброперемещений составляет от 0,01-0,5 до 5-7 мм. Тип и размерь! насадки выбирают в соответствии с топографией области вибровоздействия, а частоту - с учетом глубины ее за­ легания в поверхностных тканях. Низкочастотную вибрацию

В лечебной практике применяют аппараты различных кон­ струкций - портативный аппарат для местного вибромассажа Вибромассаж, Чародей, электромассажер Тонус-3, вибрацион­ ный прибор ВМП-1, прибор электромассажный ПЭМ-1. За рубе­ жом выпускают аппараты Medex 3D и другие. Все они имеют набор насадок-вибраторов различной формы и площади, изго­ товленных из материалов с различной твердостью. Для воздей-

Рис. 85. Вибротерапия поясничного отдела позвоночника.

ствия на биологически активные точки применяют резиновые игольчатые вибратоды.

Методика. Вибротерапию проводят по стабильной и лабиль­ ной методикам. В первом случае насадку вибратода фиксируют на одном участке области воздействия 3-5 с, а затем переме­ щают на другую область (рис. 85), во втором - постоянно пере­ мещают. Вибратод во время процедуры соприкасается с кожей, без существенного надавливания на нее. Его медленно круго­ выми движениями перемещают по области воздействия.

Вибротерапию проводят по правилам массажа. Наряду со стабильным расположением вибратода, используют кругооб­ разные, прямолинейные, спиралевидные движения. Их амплиту­ да зависит от топографии и площади зоны воздействия.

Вибротерапию сочетают с массажем и термотерапией

(термовибротерапия), инфракрасным облучением (инфравибротерапия).

Дозирование лечебных процедур осуществляют по частоте вибрации, амплитуде виброперемещения и площади вибратора. Наряду с этим учитывают ощущение больным отчетливой глубо­ кой безболезненной вибрации. Его единицей является пал (Pal) - логарифм отношения воздействующего виброперемещения к пороговому.

Продолжительность проводимых ежедневно или через день воздействий на одну зону не превышает 1-2 мин, а общая дли­ тельность процедуры составляет 12-15 мин. На курс лечения назначают 10-12 процедур. При необходимости повторный курс

вибротерапии назначают через 2-3 мес. При нарушениях сна вибротерапию проводят не позднее 2-3 часов до сна.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТЕРАПИЯ

Ультразвуковая терапия - лечебное применение ультразву­

зывают значительные сдвиговые напряжения в разных биоло­ гических тканях. Амплитуда колебательного смещения частиц тканей недостаточна для возбуждения механорецепторов кожи. Вместе с тем такие смещения способны изме­ нить проводимость strech-каналов мембран различных клеток и вызвать микропотоки метаболитов в цитозоле и органоидах (микромассаж тканей). Возникающая деформация тканей при­ водит к повышению проницаемости плазмолеммы отдельных клеток и различных гистогематических барьеров. Активация мембранных энзимов и деполимеризации гиалуроновой кислоты способствуют уменьшению и рассасыванию отеков, снижению компрессии ноцицепторных нервных проводников в зоне воз­ действия. Существенное увеличениеколебательных смещений происходит при использовании фокусированного ультразвука.

В фокальной области объемом 3-8 мм3 оно достигает 5 мкм, что позволяет избирательно возбуждать биологически активные точки и зоны (ультрафонопунктура).

Наряду с деформацией биологических тканей, ультразвуко­ вые колебания вызывают сложные физико-химические реакции в тканях. Они ускоряют перемещение биологических молекул в клетках, что увеличивает вероятность их участия в метабо­ лических процессах. Этому же способствует разрыв слабых межмолекулярных связей, уменьшение вязкости цитозоля (тиксотропия), переход ионов и биологически активных соеди­ нений в свободное состояние. В последующем активируются механизмы неспецифической иммунологической резистентности организма за счет повышения связывания биологически ак­ тивных веществ {кининов, гистамина) белками крови и расщеп­ ления их ферментами.

Активация ультразвуком лизосомальных ферментов макро­ фагов приводит к очищению воспалительного очага от кле­ точного детрита и патогенной микрофлоры в экссудативную

Рис. 86. Распределе­ ние поглощенной ме­ ханической энергии в тканях организма при ультразвуковой тера­ пии.

К - кожа, М- мышцы, КТ - костная ткань.

стадию. Наряду с этим, ультразвуковые волны ускоряют синтез коллагена фибробластами и образование грануляционной ткани в пролиферативную и репаративную стадии воспаления. Проис­ ходящее под действием ультразвуковых колебаний повышение энзиматической активности клеток и усиление их метаболизма стимулирует репаративную регенерацию тканей, ускоряет за­ живление ран и трофических язв. Образующиеся под действием ультразвуковых колебаний коллагеновые и эластиновые волокна формирующихся рубцов обладают повышенной (в 2 и более раз) прочностью и эластичностью по сравнению с неозвученной тканью. Вместе с тем следует помнить, что ультразвуковое озвучивание костей в пролиферативную стадию воспаления при­ водит к усилению роста хрящевой ткани и замедлению дифференцировки остеобластов. Перечисленные механические и фи­ зико-химические эффекты, возникающие в поле ультразвуковых волн, определяют нетепловое (специфическое) действие уль­ тразвука.

При увеличении интенсивности ультразвука на границе неод­ нородных биологических сред образуются сильно затухающие сдвиговые (поперечные) волны и выделяется значительное ко­ личество тепла (тепловое действие ультразвука). Из-за значительного поглощения энергии ультразвуковых колебаний в тканях, содержащих молекулы с большими линейными раз­ мерами, происходит повышение температуры тканей на 1° С, причем наибольшее количество тепла выделяется не в толще однородных тканей, а на границах раздела тканей с различным акустическим импедансом - богатых коллагеном поверхностных слоях кожи, фасциях, связках, рубцах, синовиальных обо­ лочках, суставных менисках и надкостнице (рис. 86). Слабое прогревание соединительной ткани повышает ее эластичность и расширяет диапазон физиологических напряжений за счет упо­ рядочения ее структуры. Это приводит к увеличению амплитуды движений суставов в случае их контрактуры.

Нагревание тканей изменяет функциональные свойства термомеханочувствительных структур сухожилий и связок, способству­ ет ослаблению фантомных болей и уменьшает мышечный спазм. Местное расширение сосудов микроциркуляторного русла приво­ дит к увеличению объемного кровотока в слабоваскуляризированных тканях (в 2-3 раза), повышению степени их оксигенации и интенсивности метаболизма, что существенно ускоряет репаративную регенерацию в очаге воспаления.

Ультразвук повышает физиологическую лабильность нервных центров, периферических нервных проводников, устраняет спазм гладкомышечных элементов кожи и сосудов и парабиоз возбу­ димых тканей. Вследствие повышения проводимости афферент­ ных нервных проводников активируется ретикулярная формация, гипоталамо-гипофизарная и лимбическая системы и высшие цен­ тры парасимпатической нервной системы. Происходящее при этом восстановление метаболизма катехоламинов усиливает адаптационно-трофические процессы в организме больного.

Ультразвуковые колебания повреждают клеточные оболочки микроорганизмов. Чувствительность к ультразвуку различных бактерий неодинакова - максимальная - у лептоспир, а наиболее устойчивы к нему стафилококки.

Лечебные эффекты: противовоспалительный, анальгетический, спазмолитический, метаболический, дефиброзирующий, бактерицидный.

Показания. Воспалительные и дегенеративнб-дистрофи- ческие заболевания суставов с выраженным болевым синдромом (артрит, артроз, ревматоидный артрит, остеохондроз, периартрит, эпикондилит), последствия травм и повреждений костномышечной системы (контрактура, тендовагинит и др.), воспали­ тельные заболевания периферических нервов (невриты и неврал­ гии, радикулиты), заболевания органов дыхания (бронхит, плев­ рит, туберкулез легких), пищеварения (язвенная болезнь желуд­ ка и двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих пу­ тей), мочеполовой системы (сальпингоофорит, аднексит, эрозии шейки матки, простатит), заболевания ЛОР-органов, глаз, слизи­ стых полости рта, склеродермия, трофические язвы.

Противопоказания. Ишемическая болезнь сердца, стенокар­ дия напряжения ФК, гипотония, вегето-сосудистые дисфунк­ ции, беременность в ранние сроки (при облучении нижней трети живота), тромбофлебит.

252 Глава 8

Параметры. Для проведения процедур используют ультра­ звуковые механические колебания частотой 22-44 кГц, 880 кГц и 2640 кГц, генерируемые в непрерывном режиме. Для импульс­ ной ультразвуковой терапии используют серии низкочастотных импульсов с частотами заполнения 1 и 3 МГц длительностью 0,5, 1, 2, 4 и 10 мс и частотой следования импульсов 16, 48, 50 и 100 Наиболее часто используемые режимы "сигнал:пауза" (мс) - 0,5:9,5; 1:9; 2:2 и 2:8. Импульсные режимы используют преимущественно для достижения нетепловых эф­ фектов. Соотношение нетеплового и теплового компонентов лечебного действия ультразвуковых колебаний определяется по интенсивности излучения или режиму (непрерывному или им­ пульсному) воздействия.

Интенсивность генерируемых ультразвуковых колебаний в непрерывном режиме составляет 0,05 - 2,0 Втсм 2 , в импульс­ ном - 0,1-3,0 Втсм"2. Эффективная площадь излучения состав­ ляет 0,7-5,4 см2 .

Для проведения лечебного воздействия широко используют ультразвуковые терапевтические (УЗТ) аппараты. Первая из следующих за аббревиатурой цифра указывает на округленную частоту генерируемых колебаний (1 МГц-880 кГц, 3 МГц-2640 кГц), а последняя буква - область лрименения (Ф общетерапев­ тический, С-стоматологический, У-урологический, О- офтальмологический, Г-гинекологический). К ним прилагают не менее двух комплектов излучателей для ультразвуковой терапии различного диаметра (ИУТ). Применяют также аппараты, гене­ рирующие ультразвуковые колебания двух частот - УЗТ-13 Гам­ ма с различными индексами (по областям применения).

В лечебной практике используют также аппараты низ­ кочастотного ультразвука УЗНТ-22/44 Барвинок Г, Гинетон-1, Гинетон-2 (гинекологический), Барвинок У (урологический), Проктон-1 (проктологический), а также Тонзиллор (отоларингологический).

За рубежом выпускают аппараты преимущественно импульс­ ной ультразвуковой терапии Sonostat, Sonopuls, Nemectroson, Sonotur, ECO, ECOSCAN, US-3, US-7P.

Методика. При проведении процедур ультразвуковой тера­ пии используют стабильную и лабильную методики. В первом случае излучатель фиксируют в одном положении, а во втором непрерывно перемещают в зоне воздействия (рис. 87).

Вследствие механической неоднородности тканей и возмож­ ного формирования "стоячих" волн стабильное озвучивание

Рис. 87. Ультразву ковая терапия плечевого сустава.

тканей может привести к их локальному перегреву. Кроме того, озвучивание тканей в ближней зоне ультразвукового излучателя неизбежно приводит к формированию резких максимумов ин­ тенсивности, в области расположения которых больной может получить высокую дозу поглощенной энергии. Исходя из этого, предпочтительнее применять лабильную методику.

Из-за сильного затухания ультразвуковых колебаний воздействие осуществляют через водную или масляную контактную среду. Для этого обычно используют вазелиновое и растительные масла или гели. После нанесения контактной среды головку излучателя устанавливают з проекции пораженного органа и плавно перемещают круговыми движениями малого радиуса без отрыва от кожи (см. рис. 87). При ультразвуковом воздействии на части тела сложных конфигураций (суставы стопы и кисти) озвучивание проводят в ванночке с водой (рис. 88) или через резиновый мешок с водой. Одна его поверхность принимает форму облучаемого участка, а вторая контактирует с излучателем.

Ультразвуковую терапию сочетают с электрофорезом

{электрофонофорез), диадинамотерапией (фонодиадинамофорвз), амплипульстерапией (фоноамплипульсфорез), различными видами магнитотерапии (магнитофонофорез), и вакуум-масса­ жем (вакуумфонотерапия).

Дозирование лечебных воздействий ультразвуком проводят по плотности потока энергии (интенсивности). Ее пороговая ве­ личина при различных методиках не превышает 2 Врачу необходимо, однако, помнить, что нижняя граница теплового