общ_физиотерапия

102 Глава 2

Ток, модулированный коротким периодом (КП, module en courtes periodes) последовательное сочетание однополупериодного непрерывного (ОН) и двухполупериодного непрерывного (ДН) токов, следующих равными посылками (1-1,5 с) (рис. 24Г). Такое чередование существенно снижает адаптацию к ним. Данный ток в начале воздействия оказывает нейромиостимулирующее действие, а через 1-2 мин вызывает анальгезию. Его включение вызывает у больного периодические ощущения крупной и мягкой нежной вибрации.

Ток, модулированный длинным периодом (ДП, module en longues periodes) одновременное сочетание посылок однополупериодного непрерывного (ОН) тока длительностью 4 с и двухполупериодного непрерывного (ДН) тока длительностью 8 с. При этом импульсы тока ОН в течение 4 с дополняются плавно нарастающими и убывающими (в течение 2 с) импуль­ сами тока ДН (рис. 24Д). У таких токов уменьшается нейромиостимулирующее действие и плавно нарастают анальгетический, вазоактивный и трофический эффекты. Ощущения боль­ ного аналогичны предыдущему режиму воздействия.

Волновые модуляции диадинамических токов. Однополупериодный волновой (ОВ) посылки однополупериодного непрерывного тока частотой 50 Гц продолжительностью 4-8 с с постепенным нарастанием и убыванием амплитуды следуют с паузами длительностью 2-4 с (рис. 24Е). Обладает выражен­ ным нейромиостимулирующим действием.

Двухполупериодный волновой (ДВ) посылки двухполупе­ риодного непрерывного тока частотой 100 Гц продолжитель­ ностью 4-8 с с постепенным нарастанием и убыванием ампли­ туды следуют с паузами длительностью 2-4 с (рис. 24Ж). Об­ ладает выраженным нейротрофическим и вазоактивным дейст­ вием.

Для снижения привыкания больного к импульсному току в рецептуре обычно используют 2-3 вида диадинамических то­ ков. В зависимости от цели воздействия и ожидаемого эффек­ та используют сочетание базовых токов и их модуляций. Уве­ личения силы воздействия и количества вводимого лекарст­ венного вещества при диадинамофорезе достигают путем при­ менения постоянной составляющей. Оптимальное соотношение между постоянным и импульсным токами составляет 1:10.

Лечебное применение постоянных и импульсных электрических токов

Рис. 25. Диадинамотерапия пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Для проведения процедур диадинамотерапии применяют отечественные аппараты Тонус-1 и Тонус-2, зарубежные Бипульсатор, Diadinamic DD-5A, Dinamed, Neuroton, Sonodynator, a также Endomed, EXPERT PLUS, DTV 30 и другие. Они генериру­ ют посылки импульсов разной продолжительности, частоты, формы с различной длительностью пауз между посылками. Кроме того, у перечисленных аппаратов имеется постоянная составляющая, усиливающая действие диадинамических токов.

Методика. При проведении процедур диадинамотерапии ис­ пользуют плоские электроды различных размеров, применяемые для гальванизации, малые и средние чашечные электроды, а также полостные (ректальные и вагинальные). Плоские электро­ ды размещают на теле больного продольно (поперечно) и фик­ сируют резиновыми бинтами (рис. 25) или мешочками с песком. При этом стремятся к достижению хорошего контакта электрода с тканями больного. Чашечки полостных электродов тампони­ руют гидрофильными прокладками. Расстояние между электро­ дами не должно быть меньше их поперечного размера. Элек­ троды необходимо размещать на поверхности кожи в зоне бо­ левого очага, а при использовании локальных электродов пере­ мещать их по ходу вовлеченных в патологический процесс нер­ вов. На болевой очаг накладывают активный электрод, соеди­ ненный с катодом, который наиболее эффективно формирует доминанту ритмического раздражения, способствующую купи­ рованию острой боли. По образному выражению P.Bernard, "Врач должен гоняться с катодом за болью".

При диадинамофорезе анестетиков между кожей больного и гидрофильной прокладкой располагают лекарственную про­ слойку, смоченную раствором препарата. С другого электрода

можно вводить лекарственное вещество противоположной по­ лярности. При последовательном применении иных физических факторов с диадинамотерапией интервал между ними должен превышать 2 часа. Наряду с диадинамофорезом в лечебных целях применяют также диадинамоиндуктотермию, диадинамогрязелечение и диадинамофонофорез.

Подводимый к больному ток дозируют по силе, которая за­ висит от формы и величины электродов и составляет от 2-5 до 15-20 мА. Кроме того, при проведении процедур медсестра должна ориентироваться на ощущения больного. Ток постепен­ но увеличивают до ощущения отчетливой вибрации или чувства сползания электрода. При появлении ощущений жжения под электродами или выраженной гиперемии после процедуры силу тока при последующих процедурах уменьшают.

Продолжительность проводимых ежедневно или два раза в день воздействий не превышает 8-10 минут. Курс лечения со­ ставляет 6-12 процедур. При необходимости проводят повтор­ ный курс через 2 недели.

Короткоимпульсная электроанальгезия

Короткоимпульсная электроанальгезия - лечебное воз­ действие импульсными токами на болевой очаг.

Этот метод часто определяют как чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС, или transcutaneous electro-neurostimulation (TENS)). Однако в отечественной литературе под "элек­ тростимуляцией" традиционно понимают процессы возбуждения электрическим оком двигательных нервных волокон, тогда как в данном методе электрические импульсы оказывают воз­ действие преимущественно на чувствительные афферентные проводники.

Ритмическое воздействие импульсов электрического тока, длительность и частота которых соизмерима с продолжитель­ ностью нервных импульсов и частотой их следования в толстых миелинизированных афферентных проводниках -волокнах),

приводит к увеличению афферентного потока в них и возбужда­ ет нейроны студенистого вещества спинного мозга. В результате происходящего при этом пресинаптического торможения в бо­ ковых рогах спинного мозга уменьшается выделение вещества Р и снижается вероятность передачи импульсов с афферентных

нейроны ретикулярной формации и супраспинальных структур (рис. 22). Кроме того возбуждение интернейронов задних рогов спинного мозга приводит к выделению в них опиоидных пепти­ дов. При воздействиях другого вида низкочастотные импульсы блокируют проводимость ноцицептивных нервных волокон.

Возникающий в обоих случаях дисбаланс афферентных по­ токов, согласно теории вентильного управления (pain gate control) (R.Melzack, P.D.Wall), приводит к ограничению потока афферентной импульсации, сигнализирующего в центральную нервную систему о воздействии ноцигенного стимула (см. рис. 22). Дефицит сенсорной информации вызывает растормаживание процессов дифференцировки и ослабление внутреннего торможения в коре головного мозга. Наряду с этим происходит активация выделения серотонина в вентральной системе лате­ ральных ядер среднего мозга и пептидергической системы вентральных ядер гипоталямуса. Анальгезия усиливается при электроимпульсном воздействии на паравертебральные зоны и области отраженных болей, возникающих при заболеваниях определенных органов (зоны Захарьина-Геда). Такие области, как известно, формируются вследствие конвергенции соматосенсорных и висцеросенсорных афферентных волокон на ней­ ронах дорсального рога спинного мозга.

Вызываемые электрическими импульсами малой длитель­ ности фибрилляции гладких мышц артериол и поверхностных мышц кожи активируют процессы утилизации в ней алгогенных веществ (брадикинин) и медиаторов (ацетилхолин и гистамин), выделяющихся при развитии болевого синдрома. При этом уси­ ление локального кровотока активирует местные обменные про­ цессы и защитные свойства тканей. Уменьшение периневрального отека улучшает также возбудимость и проводимость кожных афферентов и способствует восстановлению угнетенной так­ тильной чувствительности в зонах локальной болезненности, а также притоку крови к ишемизированным участкам тканей.

Наряду с перечисленными выше нейрофизиологическими и нейрогуморальными механизмами существенную роль в форми­ ровании лечебных эффектов играют психофизиологические фе­ номены отвлечения и суггестивный эффект. При проведении короткоимпульсной электроанальгезии их необходимо учитывать особо, так как число больных, подверженных плаце­ бо-эффекту таких процедур, составляет 30-40%.

106 Глава 2

Лечебные эффекты: анальгетический, местный вазоактивный, местный трофический.

Показания. Болевые синдромы, связанные с поражением периферических нервов (невралгия, неврит, плексит, радикулит), при опоясывающем лишае, каузальгия, фантомно-болевой син­ дром, анальгетический компонент в общей комбинированной анестезии.

Противопоказания. Острые боли висцерального проис­ хождения (приступ стенокардии, инфаркт миокарда, почечная колика, родовые схватки, хирургические манипуляции), заболе­ вания оболочек головного мозга (энцефалиты и арахноидиты), неврозы, психогенные и ишемические боли.

Параметры. Для короткоимпульсной электроанальгезии ис­ пользуют моноили биполярные импульсы прямоугольной и треугольной формы (рис. 26) длительностью 20-500 мкс, сле­ дующие пачками по 20-100 импульсов с частотой 2-400

В настоящее время применяют два основных вида короткоимпульсной электроанальгезии. В первом из них используют импульсы тока 5-10 мА, следующие с частотой 40-400 Такие импульсы через 2-3 мин от начала воздействия вызывают быструю гипоальгезию соответствующего метамера, которая продолжается не менее 1' часа. Во втором случае применяют импульсы тока 15-30 мА, следующие с частотой 2-12 Гипоальгезия развивается через 15-20 минут и захватывает, по­ мимо области воздействия, и соседние метамеры. Такую разно­ видность короткоимпульсной электроанальгезии используют и при воздействии на биологически активные точки (см. Электропунктура).

Для проведения процедур используют большое количество малогабаритных аппаратов. Среди них наиболее распростра­ нены ЭПБ-60-01 Дельта-101, Дельта-102, Нейрон, Импульс и др. Для эпидуральной и периневральной электроанальгезии приме­ няют аппарат Дельта-301. Универсальным аппаратом для раз­ личных видов короткоимпульсной электроанальгезии является Анестим-ПФ. За рубежом выпускают различные модели аппара­ тов Cefars III, Neuromod, Tenscaro, Staodyn, MesTENS, ENS, TENS CLINICS, TENS 120Z, ACUTENS, 240Z, DI83 и другие. Большинство из них имеют автономное питание и могут быть использованы как в стационаре, так и в домашних условиях. Генерируемые ими сигналы можно изменять по длительности, частоте и силе тока.

Рис. 26 Основные виды импульсных токов, используемых при короткоимпульсной электроанальгезии.

I - монофазный; II - бифазный симметричный; III - бифазный асимметричный. Калиб­ ровка 100 мкс, 100 мА.

Методика. При проведении процедур больному в области проекции болевого очага накладывают и фиксируют электроды. По принципу их размещения различают периферическую и сегментарную электроанальгезию. При периферическом воз­ действии электроды располагают в зонах локальной болезнен­ ности, точках выхода или проекции соответствующих нервов и в рефлексогенных зонах (рис. 27). Сегментарную методику ис­ пользуют путем размещения электродов в области паравертебральных точек на уровне соответствующего спинномозгового сегмента. По месту воздействия выделяют гомолатеральную (когда электроды размещают на пораженной стороне), контралатеральную (на противоположной симметричной стороне) и билатеральную (электроды с обеих сторон) электроанальгезию.

Параметры импульсных токов дозируют по амплитуде, частоте следования и скважности с учетом стадии развития бо­ левого синдрома. Наряду с этим учитывают появление у больно­ го ощущений гипоальгезии. При этом ориентируются также на отсутствие у больного выраженных мышечных фибрилляций в областях расположения электродов.

Рис. 27. Расположение элек тродов при короткоимпульс ной электроанальгезии пе редних кожных ветвей бед ренного нерва.

Лечебные процедуры проводят в течение 20-40 мин до 3-4 раз в день, так как анальгетический эффект однократного воз­ действия продолжается не более 1-2-х часов. Продолжитель­ ность курса определяют по эффективности купирования боле­ вых ощущений пациента. При необходимости повторный курс короткоимпульсной электроанальгезии назначают через 15-30 дней.

Электропунктура

Электропунктура - лечебное воздействие импульсных и переменных то­ ков на биологически активные точки.

Используемые в данном методе токи оказывают воздействие на биоло­ гически активные точки (БАТ) (см. Акупунктура). Несмотря на незначительную амплитуду электрических стимулов, используемых для электропунктуры, их подводят к месту кожной проекции БАТ при помощи электро­ дов малой площади, что приводит к воздействию на точки токов большой плотности, проникающих на значительную глубину. Такие токи при локальном воздействии могут вызывать возбуждение нервных проводников и поверхност­ ную поляризацию других тканей, связанных с БАТ, что приводит к изменению их функциональных свойств.

В отличие от активации серотонинергических систем при электроимпульс­ ном воздействии на зоны локальной болезненности, электропунктура вызывает активацию преимущественно опиоидергическои неиротрасмиттернои системы головного мозга, при помощи которой осуществляется центральная анальге-

зия. При этом на низких частотах в ликворе нарастает содержание метэнкефалина, а на высоких — р-эндорфина, вызывающего более выраженную анальгезию. Кроме того, экспериментально доказано активирующее воздей­ ствие электропунктуры на метаболизм различных тканей организма (нервной, мышечной и эпителиальной).

Лечебные эффекты: анальгетический, спазмолитический.

Показания. Заболевания дыхательной системы с аллергическим компо­ нентом (бронхиальная астма смешанной формы, хронический бронхит, аллер­ гическая и нейро-вегетативная риносинусопатия), нейро-циркуляторная дистония по гипертоническому типу, вегето-сосудистые дисфункции, остеохондроз позвоночника и другие заболевания нервной системы с болевым синдромом (невралгии, нейромиозиты, радикулоневриты вне стадии обострения).

Противопоказания, Острые воспалительные заболевания, хронические инфекционные заболевания, острая коронарная недостаточность, нестабиль­ ность сердечного ритма.

Параметры. Для электропунктуры применяют однополярные и биполяр­ ные импульсы тока частотой 60-1000 имп-с , следующие одиночно или пачками различной длительности, а также (реже) переменные токи. Силу воз­ действующего тока изменяют от 25 мкА в области головы до 400-500 мкА в области туловища и конечностей. При воздействии на кожные поверхности БАТ чаще используют короткие прямоугольные импульсы частотой до 100 импс"1 и длительностью 1 -мс. Они стимулируют также и кожные афферентные волокна Afi-группы.

Для проведения электропунктуры используют аппараты ЭЛАП, Элита-5, ПЭП-1 и Элитерион, ЭДА-1, ЭЛАП-1, Электроника ЭЛИТА-4М, Аксон 01, Ре- флекс-03, Рампа и зарубежные Dermatron, Intero Computer Photonic, Vegatest, PG-6, IC-1107, 4107 и другие. Они позволяют измерять импеданс кожи в месте воздействия, стимулировать несколько точек одновременно и автоматически в заданном режиме переключать частоту следования импульсов и их модуляций, полярность импульсов и их форму. Кроме них, используют аппараты для короткоимпульсной электроанальгезии и амплипульстерапии с точечными элек­ тродами.

Методика. Процедуры электропунктуры проводит врач с использованием контактных (стержневых или пластинчатых) электродов малой площади (диаметром 1-3 мм). Второй электрод (направляющий) площадью 6 см2 распо­ лагают поперечно. Из-за высокого импеданса кожи плотность импульсного тока в области БАТ невелика (менее 10"7 Ам~2) и недостаточна для возбужде­ ния связанных с ними нервных волокон. Она существенно возрастает при электроимпульсном воздействии через игольчатые электроды, расположенные в точках. В лечебной практике для подведения тока максимальной плотности в область БАТ используют акупунктурные иглы, которые в данном случае явля­ ются электродами (электроакупунктура). Параметры электроакупунктуры врач подбирает на основании результатов электродиагностики БАТ. Она включает в себя определение электропроводности БАТ и оптимальных режи­ мов электроимпульсного воздействия. Техника проведения электропунктурной диагностики изложена в специальных руководствах. При использовании однополярных импульсов возможно проведение микроэлектрофореза лекарствен­ ных веществ в области расположения БАТ.

Процедуры дозируют по виду применяемого тока и его плотности. Поми­ мо объективных показателей учитывают субъективные (предусмотренные)

110 Глава 2

ощущения больным распирания, ломоты и иррадиации по ходу нервнососудистых пучков.

Продолжительность однократного воздействия на одну точку импульсными токами составляет 15-30 мин (постоянным - 1-3 мин). Во время одной проце­ дуры используют до 6-8 БАТ. Длительность курса не превышает 5-6 процедур.

Биорегулируемая электростимуляция

Внастоящее время разрабатываются и успешно внедряются в кли­ ническую практику методы биорегулируемой электростимуляции с исполь­ зованием обратной связи с больным.

Вих основе лежит воздействие на чувствительные и двигательные нервные проводники кожи сериями колебаний тока различной частоты, которая изме­ няется в зависимости от величины емкостного сопротивления тканей в зоне воздействия. Участок тела больного выступает здесь в качестве своеобразного конденсатора переменной емкости колебательного контура, входящего в со­ став генератора электромагнитных колебаний аппарата. Частота колебаний такого контура обратно пропорциональна емкости и изменяется вместе с ней. При начальном воздействии импульсами переменного тока, идентичными по своим параметрам (форме, амплитуде и частоте) потенциалам действия оди­ ночных нервных волокон определенного калибра, происходит их электрости­ муляция. Она приводит к локальным изменениям микроциркуляции и трофики кожи как за счет местных (развивающихся по механизму аксон-рефлекса), так

исегментарно-рефлекторных реакций.

Изменение васкуляризации и метаболизма тканей в зоне воздействия вы­ зывает увеличение их емкости и снижение реактивной составляющей импедан­ са. Это вызывает уменьшение частоты импульсов переменного тока, форми­ руемых с помощью колебательного контура в аппарате. При определенной длительности периода импульсного сигнала происходит автоматическое пре­ кращение воздействия. Таким образом, динамика параметров биоуправляемого воздействия определяется изменениями электрических свойств тканей больно­ го.

Использование импульсов, по форме сходных с потенциалами действия, обеспечивает высокую эффективность лечебного воздействия. Частота их следования совпадает с оптимальной частотой импульсации нервных волокон, проходящих в составе чувствительных и двигательных проводников, что обеспечивает последовательную избирательную электростимуляцию различных типов нервных волокон. Она способствует более эффективной реакции на биполярные импульсы кожных нервов и систем регуляции локального кровото­ ка. Кроме того, при паравертебральном воздействии возникают сегментарнометамерные реакции, регулирующие функции соответствующих внутренних органов и тканей. Наконец, в силу различной формы и частоты генерируемых электрических импульсов адаптация к ним при данном методе воздействия значительно снижена.

Измерение продолжительности нейроадаптивного воздействия на патоло­ гический очаг позволяет оценить степень нейро-гуморальной регуляции адап­ тационно-компенсаторных процессов как в области непосредственного воз­ действия, так и соответствующего метамера. При курсовом использовании динамика продолжительности мионейростимуляции позволяет сделать за-