10. Тахиаритмия. Электрофизиологическая диагностика. Методы лечения.

Патологическая кардиальная тахиаритмия часто носит гетеротопный характер, то есть возникает вне синусового узла. Различают суправентрикулярную патологическую кардиальную тахиаритмию (предсердную и атриовентрикулярную) и желудочковую.

Ряд тахикардий относится к заболеваниям риска внезапной смерти.

В настоящее время хирургическая аритмология в большой степени ушла от так называемых открытых операций на сердце и сосредоточилась на щадящих малоинвазивных сосудистых методиках, когда восстанавливается собственный естестненный ритм сердца без кардиостимуляции. Так, например, при трепетании предсердий возможно радикальное лечение без имплантации ЭКС, разрабатываются новые виды хирургического лечения мерцательной аритмии.

Многие виды тахикардий обусловлены аномалиями развития проводящей системы сердца (например, тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром), узловая наджелудочковая тахикардия). При этих видах тахикардии эффективность малоинвазивных катетерных вмешательств составляет 94-98%.

Смысл операции

Катетерным способом через сосуды в сердце вводятся ряд специальных электродов (2 и более): в правые камеры сердца - через бедренную или подключичную вены, в левые - через артериальное русло (бедренную артерию, аорту или методом пункции межпредсердной перегородки).

Все это происходит под контролем рентгентелевидения. Параллельно идет регистрация показателей с контактов, расположенных на электродах. Многократными перестановками электродов, путем многочасовых процедур, анализируется и находится цель - зона расположения аномальных путей проведения импульса или очага тахикардии. Все манипуляции проходят без общего обезболивания под контролем специального электрофизиологического оборудования (компьютерного анализа ЭКГ-кривых).

Далее следует этап непосредственной (радикальной) помощи больным - электродом для абляции специальными высокочастотными электрическими токами разрушаются патологические очаги тахикардии, аномальные проводящие пути сердца. После этого осуществляется контроль эффективности воздействия (стимуляционные диагностические процедуры).

Вся операция длится от 1.5 до 6 часов, в зависимости от сложности аритмии.

Наблюдения отдаленных результатов показывают, что после выполнения соответствующего вмешательства у больных не возникает аритмий. Таким образом, при большом количестве различных видов тахиаритмий реальна ситуация полного излечения больных. Это подразумевает, что им не нужно принимать лекарства, даже в целях профилактики приступов.

Реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия возникает, когда вблизи атриовентрикулярного узла или в нем самом имеется дополнительный путь проведения. Если возникает повторяющееся проведение электрического импульса через эти пути проведения и атриовентрикулярный узел, возникает движение электрического импульса по кругу и нижние камеры сердца (желудочки) сокращаются часто.

При наличии клинических проявлений показано хирургическое лечение – радиочастотная модификация атриовентрикулярного соединения.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта возникает при наличии дополнительных путей проведения между предсердиями и желудочками. Эти дополнительные пути проведения минуют атриовентрикулярный узел, который является своеобразным фильтром, он «не пропускает» слишком частые импульсы, возникающие в предсердии на желудочек. Кроме того, дополнительные пути проведения образуют короткую петлю проведения электрических импульсов от предсердий к желудочкам. Если электрический импульс будет циркулировать по этой петле, частота сердечных сокращений будет очень высокой.

Этот вид суправентрикулярной тахиаритмии успешно лечат хирургическим методом. Более того, некоторые лекарственные антиаритмические средства опасны для жизни.

Перед оперативным вмешательством проводят инвазивное электрофизиологическое исследование, чтобы вызвать тахикардию и таким образом выяснить расположения дополнительных путей проведения.

Инвазивное электрофизиологическое исследование проводят под наркозом. Когда расположение дополнительных путей проведения выяснено, с помощью высокочастотной энергии дополнительные пути разрушают. Это называется радиочастотной абляцией дополнительных путей проведения. И инвазивное электрофизиологическое исследование, и разрушение дополнительных путей проведения выполняют с помощью специальных тонких катетеров, которые проводятся через сосуды. Радиочастотная абляция дополнительных путей проведения является малотравматичной процедурой.

На следующие сутки после операции разрешается ходить, а приема лекарственных препаратов после операции не требуется.

Тахиаритмия – это собирательное понятие, обозначающее группу нарушений сердечного ритма с частым пульсом (свыше 100 ударов в минуту). Наиболее часто причиной частого пульса (высокой частоты сердечных сокращений) являются: тахиаритмии, возникающие в верхних камерах сердца (суправентрикулярные тахиаритмии) и тахиаритмии, возникающие в нижних камерах сердца (желудочковые тахиаритмии).

Клинические проявления суправентрикулярных тахиаритмий могут быть различными: сердцебиение, слабость, головокружение, неприятные ощущения за грудиной, чувство нехватки воздуха, иногда неправильная работа сердца. Желудочковые тахиаритмии иногда протекают бессимптомно, но чаще всего возникает неожиданная остановка сердечной деятельности – внезапная сердечная смерть. К суправентрикулярным тахиаритмиям относят: трепетание предсердий, фибрилляцию предсердий, атриовентрикулярную узловую реентри тахикардию и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Для выявления тахиаритмий также используют электрокардиографические методы исследования. Иногда для постановки диагноза достаточно регистрации обычной электрокардиограммы (ЭКГ) покоя, иногда требуется 24-часовая запись ЭКГ, проведение провокационных проб или инвазивное электрофизиологическое исследование сердца.

Некоторые виды суправентрикулярных тахиаритмий лечат только хирургическими методами, некоторые виды сначала с помощью лекарственных препаратов и лишь в случае безуспешной медикаментозной терапии прибегают к хирургическим методам лечения.

Трепетание предсердий возникает, когда верхние камеры сердца (предсердия) сокращаются очень часто 240-320 ударов в минуту. Атриовентрикулярный узел не может проводить импульсы с такой высокой частотой, поэтому желудочки сокращаются реже, чем предсердия. При этом ритм сокращения желудочков правильный, но частый (свыше 100 ударов в минуту).

Этот вид тахиаритмий сначала лечат с помощью лекарственных препаратов и только если они не помогают, а клинические проявления трепетания предсердий тяжелые, прибегают к хирургическим методам лечения.

В некоторых случаях, возможно, вылечить трепетание предсердий, не прибегая к разрушению атриовентрикулярного узла (АВ). В результате чего трепетание предсердий прекращается. При другом виде трепетания предсердий лечение заключается в разрушении АВ узла с помощью радиочастотной энергии и имплантации электрокардиостимулятора. Таким образом, контролируется частота сердечных сокращений.

Фибрилляция предсердий возникает, когда верхние камеры сердца (предсердия) сокращаются с частотой 350-600 ударов в минуту. При этом в атриовентрикулярном узле возникает блокада проведения электрических импульсов и на желудочки импульсы проводятся меньшая их часть. При этом ритм сокращения желудочков неправильный, но частый.

Этот вид тахиаритмий сначала лечат с помощью лекарственных препаратов и только если они не помогают, а клинические проявления тяжелые, прибегают к хирургическим методам лечения.

Хирургическое лечение заключается в разрушении АВ узла с помощью радиочастотной энергии (радиочастотной абляции) и имплантации электрокардиостимулятора. Таким образом, достигается контроль частоты сердечных сокращений.