24. Сочетанные поражения клапанов сердца.

Мультивальвулярные пороки сердца

При одновременном поражении нескольких клапанов сердца тщательное клинико-инструментальное исследование больных позволяет выявить симптомы, характерные для каждого порока. В случае сочетанного поражения клапанного аппарата сердца необходимо судить о степени тяжести каждого порока и о преобладании одного из них. Это имеет большое значение в отношении оценки прогноза для больного и возможности хирургического лечения.

СОЧЕТАНИЕ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА

Порок встречается приблизительно в 1/3 случаев ревматического поражения клапанов. При этом сочетании периферические признаки аортальной недостаточности могут отсутствовать, так как при выраженном стенозе уменьшается наполнение левого желудочка сердца, а, следовательно, и выброс в аорту. При выраженной аортальной недостаточности пресистолический шум митрального стеноза трудно отличить от шума Флинта.

Стеноз подтверждается обнаружением тона открытия митрального клапана» увеличением левого предсердия, появлением P mitrale на ЭКГ. Решающее значение могут иметь данные эхокардиографии.

СОЧЕТАНИЕ МИТРАЛЬНОГО И АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА

Митральный стеноз приводит к уменьшению периферических признаков аортального стеноза и систолического шума в точке аорты вследствие уменьшения наполнения левого желудочка. Распознавание аортального порока у этих больных имеет большое значение при планировании хирургического вмешательства. При сочетании пороков изолированная митральная комиссуротомия может быть малоэффективной. Для диагностики аортального порока имеет значение систолическое дрожание в точке аорты, которое иногда определяется лишь в положении больного лежа на животе.

СОЧЕТАНИЕ МИТРАЛЬНОГО И ТРИКУСПИДАЛЬНОГО ПОРОКОВ СЕРДЦА

Обычно митральный порок у таких больных распознается просто. Труднее определить присоединение органического повреждения трехстворчатого клапана к митрального пороку. Об этом свидетельствует ранний выраженный застой в большом круге кровообращения, а также признаки трикуспидального порока, описанные выше. Следует иметь в виду, что признаки относительной трикуспидальной недостаточности при эффективном ле­чении митрального порока могут значительно уменьшиться, даже исчезнуть.

Нередко встречаются случаи, когда изменения как митрального, так и аортального клапанов настолько тяжелые, что их лечение возможно лишь вшиванием искусственных клапанов. В этих случаях у больного, подключенного к аппарату искусственного кровообращения, производят сначала замену митрального клапана, а затем, удалив аортальный клапан, на его место вшивают искусственный клапан.

Бывает, что разрушен и трехстворчатый клапан. В таких случаях производят замену всех трех клапанов сердца искусственными. Естественно, смертность при подобных многочасовых операциях с применением аппарата искусственного кровообращения значительно выше, чем при замене лишь одного клапана сердца. По нашим данным, смертность при замене одного клапана составляет приблизительно 5—10°/о, при замене двух клапанов 10—20°/о, а при замене трех клапанов — около 30°/о. В Венгрии в настоящее время живет приблизительно 1000 человек, у которых произведена замена одного клапана, около 200 человек с двумя искусственными клапанами и несколько человек, в сердце которых замещены все три клапана.

Интересно, что встречаются лишь врожденные поражения клапанов легочной артерии, так, например, при тетраде фалло или при врожденном стенозе клапанов легочной артерии. В клинической практике никогда не встречаются приобретенные пороки клапанов легочной артерии.