22. Недостаточность аортального клапана. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, показания к операции. Методы хирургической коррекции.

Недостаточность аортального клапана. Причина часто ревматическая, а также поражение аорты при сифилисе, септическом эндокардите, атеросклерозе. Больных беспокоит одышка, бывают приступы удушья и болей за грудиной (стенокардия), сердцебиения, ощущения пульсации в голове. Характерным акустическим признаком является "нежный" диастолический шум. Размеры сердца увеличиваются за счет расширения полости левого желудочка. Типично снижение диастолического АД (ниже 60 мм рт. ст.). Быстро развивается "митрализация" порока (см. аортальный стеноз). Распознавание на основании акустических данных, выявлении признаков перегрузки левого желудочка, показаний фонокардиографии, эхокардиографии.

Лечение. Возможна хирургическая коррекция порока (имплантация искусственного клапана). Консервативная терапия включает в себя применение нитратов, антагонистов кальция, периферических вазодилататоров, мочегонных, сердечных гликозидов.

23. Пороки трикуспидального клапана.

    Стеноз или недостаточность трехстворчатого клапана являются гораздо более редкими заболеваниями, чем пороки митрального или аортального клапаном. Чаще всего встречается относительная или функциональная недостаточность трикуспидального клапана.

    Недостаточность трехстворчатого клапана Органическое поражение почти всегда возникает в результате ревматической атаки; примерно у 10-30% больных с патологией левого сердца отмечается вовлечение в процесс трехстворчатого клапана. Данный вариант патологии по сути похож на более знакомую болезнь митрального клапана. Органический стеноз трехстворчатого клапана встречается чаще, чем недостаточность; последняя может быть вызвана эндокардитом или травмой. Функц. патология трехств. клапана распространена шире и возникает тогда, когда неизмененная створка клапана не смыкается в результате дилатации клап. кольца. Недост. трехстворчатого клапана является следствием патологии левого сердца с последующим развитием легочной гипертензии и декомпенсации правого сердца. Нормальное давление в правом предсердии составляет 4-5 мм рт. ст. Когда отверстие трехстворчатого клапана становится меньше 1,5 см², давление в правом предсердии повышается со средним градиентом в 5-15 мм РТ. ст., что проявляется симптомами, схожими -с декомпенсацией правого сердца: отеки, асцит и гепатомегалия. Хар-ый шум стеноза трехств. клапана — это диастолический шум над нижней частик?/ грудины. При вдохе его интенсивность увелич. Небольшая степень недостаточности трехстворчатого клапана может переноситься больным с незначительными побочными эффектами. При недостаточности трехстворчатого клапана возможно появление систолического шума над нижней частью грудины.

Диагноз патологии трехстворчатого клапана можно детализировать при УЗИ или катетеризации правого сердца. Трансклапанный градиент в 4-5 мм рт. ст. уже существенен. На этапе проведения операции сильное сердцебиение является ненадежным признаком трикуспидальной недостаточности, и решение о проведении хирургической реконструкции должно быть принято на основании анализа как анатомических факторов, так и имеющейся клинической симптоматики. При малой выраженности клинических признаков и анатомических изменений трехстворчатый клапан лучше не оперировать. Если же есть картина гипертрофии правого предсердия и/или его дилатацйя и клапанное кольцо также несколько расширено, то в этом случае реконструктивная операция весьма показана. Конкретные типы вмешательства — задняя аннулопластика створок, анну-лопластика по Де Вега (De Vega) или аннулопластика кольца клапана по ** Карггентеру. При стенозе трехстворчатого клапана делают комиссуротомию. Если мешает деструкция створок, то необходимо выполнить или реконструкцию, или трансплантацию. При использовании механических клапанов отмечается более высокая вероятность тромботических осложнений по сравнению с биопротезами, поэтому использование последних все же предпочтительнее. При имплантации протеза следует особо подумать о септальной створке и предупредить возможную кардиальную блокаду. Проводящий пучок лежит между коронарным синусом и желудочковой перегородкой. При бактериальном эндокардите дискуссионным остается вопрос, стоит ли имплантировать протез при первоначальном вмешательстве или позже — при развит. декомпенс. правого сердца. П\опер. летальность низкая (1-2%). Длит. прогноз зависит от выраженности дисфункции миокарда.