4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_1

УДК 616.1/.4(075.8) ББК 54.1-57.3

О 72

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Алтайского государственного медицинского университета

Авторы:

Зав. кафедрой факультетской терапии, доктор медицинских наук, профессор Осипова И.В.

Профессор кафедры, доктор медицинских наук Антропова О.Н. Профессор кафедры, доктор медицинских наук Трубников Г.В. Доцент кафедры, кандидат медицинских наук Маркина И.Л.

Ассистент, кандидат медицинских наук Борисова Л.В. Ассистент, кандидат медицинских наук Лукеренко Е.В. Ассистент, кандидат медицинских наук Полякова И.Г. Ассистент, кандидат медицинских наук Пырикова Н.В.

Рецензент: заведующий кафедрой терапии и семейной медицины ФПК и ППС, доктор медицинских наук, профессор А.И. Алгазин

Осипова, И.В. Факультетская терапия : учебное пособие к практическим занятиям. Часть 1 / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, И.Л. Маркина и др. – Барнаул : Изд-во ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», 2011. – 316 с.

©Коллектив авторов, 2011

©ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», 2011

2

Тема 1. Пневмония

Мотивационная характеристика темы

Знание темы необходимо для решения студентом профессиональных задач по диагностике, лечению и реабилитации больных пневмонией. Освоение темы основано на повторении и изучении тем курса нормальной анатомии и физиологии, курса патологической анатомии и физиологии дыхательной системы, микробиологии, пропедевтики внутренних болезней, рентгенологии, клинической фармакологии.

Цель: знать этиологию, патогенез, классификации, особенности клинической картины, методы обследования, дифференциальную диагностику, осложнения, современные подходы к лечению пневмонии.

Вопросы для подготовки к занятию

1.Определение заболевания.

2.Классификации.

3.Этиология.

4.Патогенез.

5.Клиническая картина пневмонии.

6.Диагностика:

А. Клинические и рентгенологические симптомы.

Б. Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования.

7.Критерии диагноза.

8.Дифференциальная диагностика.

9.Лечение: медикаментозное, немедикаментозное – кислородотерапия, хирургическое лечение.

Оснащение занятия

1.Осмотр больного с пневмонией: изучение жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, включающий осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

2.Изучение результатов лабораторного и инструментального обследования больного пневмонией: клинического анализа крови, мочи, биохимического и серологического исследования крови, общего анализа мокроты, посева мокроты на питательные среды с определением флоры и чувствительности к антибиотикам, исследования мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза (микроскопия нативных мазков из мокроты, окрашенных по Граму, по Цилю-Нильсену, микробиологическая диагностика с исследованием мокроты при помощи ПЦР и посев на питательные среды); рентгенографии, компьютерной томографии органов грудной клетки, сцинтиграфии легких; фиброб-

3

ронхоскопии с различными видами биопсии (щеточной, аспирационной) и исследованием бронхоальвеолярного лаважа (цитологическим, микроскопии по Цилю-Нильсену, культурального, методом ПЦР для выявления ДНК микобактерии туберкулеза и других возбудителей).

План проведения занятия

1.Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин

2.Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 10 мин

3.Опрос студентов, обсуждение вопросов – 45 мин

4.Решение и обсуждение ситуационных задач – 25 мин

5.Разбор клинического случая 40 мин

6.Перерыв – 10 мин

7.Курация тематических больных – 35 мин

8.Обсуждение результатов курации – 20 мин

9.Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 10 мин

10.Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин

Определение и общие вопросы темы Пневмония – это группа различных по этиологии, патогенезу,

морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемом при физикальном и рентгенологическом исследованиях, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Поскольку пневмонии в принципе являются острыми инфекционными заболеваниями, то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более, что термин «хроническая пневмония» практически вышел из употребления. В

Международной классификации болезней, травм и причин смерти

(МКБ) X пересмотра (1992) пневмонии обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Из рубрики «Пневмония» исключены заболевания, обусловленные воздействием физических (например, лучевой пневмонит) или химических факторов (например, так называемая бензиновая пневмония), имеющие аллергическое («эозинофильная пневмония») или сосудистое (инфаркт легкого вследствие ТЭЛА, гранулематоз Вегенера) происхождение, а также воспалительные процессы в легких, вызываемые облигатными бактериальными или вирусными патогенами (Ку-лихорадка, чума,

4

брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.), которые рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм.

Классификация

Наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, состояние иммунологической реактив-

ности организма больного:

■ Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреж-

дения, синонимы: домашняя, амбулаторная).

■ Нозокомиальная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная). НП развивается через 48-72 часа после госпитализации при условии исключения инфекции, которая на момент госпитализации могла находиться в инкубационном периоде.

■Аспирационная пневмония.

■Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожден-

ный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Классификации пневмонии по степени тяжести

Легкая. Частота дыхания менее 25, пульса менее 90 минуту. Поражены 1-2 сегмента, доля, интоксикация не выражена, температура

тела до 380С.

Средняя. Частота дыхания более 25, пульса – около 100 в минуту, температура тела до 390С, умеренно выражена интоксикация, нет ос-

ложнений. Поражение в пределах доли.

Тяжелая. Дыхание более 30, пульс более 110 в минуту. Температура тела более 390С, выраженная интоксикация с адинамией, респираторными и гемодинамическими нарушениями, возможны осложнения

(плеврит, миокардит, др.).

Крайне тяжелая. Резко выраженная интоксикация с церебральными и неврологическими расстройствами (острый психоз, сопор, расстройство дыхания, др.), сосудистая и сердечно-сосудистая недостаточность, дыхание более 30, пульс более 110 в минуту, коллапс, отек легких, гипоксия и др. осложнения; массивная инфильтрация в легких, возможно, деструкция (таблица 1).

5

Этиология внебольничной пневмонии

Причиной пневмонии могут быть более 100 различных видов микроорганизмов. Однако на практике пневмонию вызывают ограниченное число возбудителей.

Наиболее часто внебольничную пневмонию (ВП) вызывают следующие возбудители:

−Streptococcus pneumoniae (30 – 60% случаев заболевания)

−Haemophilus influenzae (до 10% случаев)

−Mycoplasma pneumoniae (5 – 50% случаев)

−Chlamydophila pneumoniae (5 – 15% случаев)

−Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, др. (3- 10% случаев).

−Staphylococcus aureus (3 – 10% случаев)

−Pseudomonas aeruginosa

−Streptococcus pyogenes, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, Legionelle pneumophila,

−др. (редко).

Основными возбудителями нозокомиальной пневмонии (НП) яв-

ляются представители семейства Enterobacteriaceae, Ps. aeruginosa, Staph. aureus, анаэробы, H. influenzae, St. pneumoniae. В 50% случаев имеют место ассоциации микроорганизмов.

Причиной аспирационной пневмонии могут быть анаэробы, Str. pneumoniae, H. influenzae, Staph. aureus. При НП аспирационной осо-

бое значение приобретает грамотрицательная микрофлора.

6

Наиболее разнообразна этиология пневмонии у больных с имму-

нодефицитом: у пациентов со СПИДОМ это Str. pneumoniae, H. influenzae, Pneumocystis carinii, Ps. aeruginosa, Cryptococcus spp., Aspergillus spp., Mycobacterium kansanii, S.aureus (у наркоманов), цитомега-

ловирус (часто у реципиентов донорских органов и костного мозга, наркоманов).

Патогенез

Формирование ВП и НП происходит в результате реализации нескольких патогенетических механизмов, важнейшими из которых являются: *нарушение сложной многоступенчатой системы защиты органов дыхания от проникновения патогенов в респираторные отделы легких; *механизмы развития локального воспаления легочной ткани; * формирование системных проявлений заболевания; *формирование осложнений.

Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель, чихание, движения ресничек мерцательного эпителия слизистой бронхов). Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, формирование несовершенного иммунного ответа вследствие сопутствующих заболеваний (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная недостаточность, ХОБЛ, др.), анатомических нарушений (бронхоэтазии), остро развившейся иммунной дисфункции (например, при сепсисе), при медикаментозно обусловленных нарушениях иммунитета (ГКС), так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

Существует четыре основных патогенетических механизма развития пневмонии:

− Микроаспирация секрета ротоглотки. Это основной путь инфи-

цирования легочной паренхимы при ВП и НП. У 70% здоровых лиц наблюдается микроаспирация (преимущественно во время сна). Однако в норме кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, легочные макрофаги и иммуноглобулины обеспечивают удаление инфицированного секрета из нижних дыхательных путей. При нарушении механизмов неспецифической резистентности, например, при острой респираторной вирусной инфекции, создаются условия для развития пневмонии. При аспирации большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/ил желудка может развиться химический пневмонит (при попадании в дыхательные пути и респираторные отделы легких соляной кислоты желудка развивается синдром Мендельсона), механиче-

7

ская обструкция, аспирационная пневмония (развивается при аспирации содержимого ротоглотки, а также при присоединении бактериальной инфекции при химическом пневмоните и механической обструкции). К аспирации предрасполагают: 1. угнетение сознания (алкогольное и наркотическое опьянение, судорожный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма, наркоз, передозировка лекарственных препаратов); 2. дисфагия (заболевания пищевода, ГЭРБ, др.); 3. неврологические заболевания; 4. механические нарушения защитных барьеров (назогастральный зонд, эндотрахеаль-

ная интубация, ФГДС, др.); 5. рвота, анестезия глотки.

−Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы.

−Гематогенное распространение возбудителей из внелегочного очага инфекции (например, в случае инфекционного эндокардита правого сердца – S.aureus). Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Клиническая картина

любой пневмонии складывается из 1) признаков локального легочного воспаления, 2) внелегочных проявлений пневмонии, 3) лабораторных и рентгенологических изменений, 4) клинических проявлений осложнений пневмонии. Симптомы пневмонии можно условно разделить на две группы: общеинтоксикационные (лихорадка, ознобы, головная боль, общая и мышечная слабость, т.д.) и бронхолегочные (боли в грудной клетке, кашель, одышка, отделение мокроты и др.).

Лихорадка. Пневмония в большинстве случаев начинается остро, с внезапного повышения температуры тела до 39-400С и выше и болей в грудной клетке. Пациент помнит день и час, когда началось заболевание. Повышению температуры предшествует потрясающий озноб, продолжающийся 1-3 часа. В дальнейшем устанавливается высокая лихорадка (38,1-390С) постоянного характера (febris continua) с суточными колебаниями не более 0,5-1,00, что характерно для неосложненного течения пневмонии. Лихорадка сохраняется 7-10 дней, но на фоне адекватной антибактериальной терапии этот период сокращается до 3-4 дней. Если размахи температуры тела в течение суток превышают 1-20 (послабляющая, гектическая) и сопровождаются ознобом или познабли-

ванием, следует думать о гнойно-деструктивных и септических ослож-

нениях (абсцедировании, развитии эмпиемы плевры, сепсисе и др.). Боли в грудной клетке свидетельствуют о вовлечении в воспали-

тельный процесс париетальной плевры. Признаками плевральной боли являются острый интенсивный характер боли, возникающей или/и усиливающейся на высоте глубокого вдоха, боль строго локализована,

8

может усиливаться при сгибании пациента в здоровую сторону. Пациент дышит поверхностно. При поражении диафрагмальной плевры боли могут локализоваться в различных отделах живота, симулируя клиническую картину острого холецистита, язвенной болезни, острого панкреатита, острого аппендицита.

Кашель. В начале заболевания (1-2-е сутки) кашель сухой, затем начинает сопровождаться выделением небольшого количества мокроты (при крупозной пневмонии – « ржавого» цвета); при выраженному нарушении сосудистой проницаемости в очаге воспаления могут появиться прожилки или даже сгустки крови. Мокрота может быть слизистой и слизисто-гнойной.

Одышка. Ее выраженность зависит от тяжести течения болезни, стадии воспалительного процесса, наличия сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы. Она может быть проявлением острой дыхательной недостаточности, обусловленной выключением части легочной паренхимы из легочной вентиляции, повышением ригидности легких, что ограничивает вентиляцию легких, снижением вентиляционно-перфузионных отношений в пораженном легком, вызывающим право-левосердечный сброс венозной крови и даже образование венозного альвеолярного шунта. Выраженность одышки может варьировать от небольшого чувства нехватки воздуха и тахипноэ при физической нагрузке до учащения дыхательных движений в покое с мучительным чувством нехватки воздуха и объективно определяемым диффузным «серым» цианозом, участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, тахикардией и т.д.

Общеинтоксикационный синдром. Общая слабость, недомогание,

потливость, головная боль, спутанность сознания (бред, галлюцинации, потеря сознания), нарушение функций других органов и систем.

Физикальное исследование

Осмотр. Больные нередко занимают вынужденное положение

лежа на спине или больном боку; кожные покровы влажные; отмечается гиперемия лица и инъекция склер, больше выраженная на стороне поражения. На губах, крыльях носа и мочках ушей можно обнаружить герпетические высыпания. При развитии дыхательной недостаточности – диффузный цианоз. Дыхание частое и поверхностное. Отстава-

ние больной стороны грудной клетки в акте дыхания.

Пальпация: локальная болезненность грудной клетки, связанная с воспалением париетальной плевры, усиление голосового дрожания на стороне поражения.

Перкуссия: притупление (укорочение) перкуторного звука.

Аускультация: усиление бронхофонии на стороне поражения, ослабление дыхания, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы,

9

бронхиальное дыхание. При развитии сухого плеврита возможно обнаружение шума трения плевры. При аускультации сердца: тахикардия, функциональный систолический шум, аритмия.

Лабораторная и инструментальная диагностика пневмонии

Рентгенография органов грудной клетки. Рентгенологический признак пневмонии – инфильтративное, обычно одностороннее, затемнение легочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым или тотальным. Исследование проводится в двух проекциях – задне-передней и боковой. Оценивается распространенность инфильтрации, особенности легочного рисунка, состояние корней легких, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции (свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбудителей кишечной группы и анаэробов), признаков сердечной недостаточно-

сти. Линейная и компьютерная томография используется для более детального изучения легочного рисунка, характера патологического процесса в легочной паренхиме и интерстиции, состояния бронхиального дерева, корней легких, средостения и т.д.

Исследования крови

Клинический анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом или лейкопения и увеличение СОЭ – признак обост-

рения заболевания. Лейкоцитоз более 10-12*109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3*109/л или лейкоцитоз выше 25*109/л являются неблагоприятными прогностическим признаками. Могут выявляться нейтрофилы с токсической зернистостью и вакуолизацией цитоплазмы.

Биохимическое исследование крови. В оценке активности воспа-

лительного процесса имеет значение определение белка и белковых фракций, белков острой фазы воспаления – фибриногена, церулоплазмина, гаптоглобулина, С-реактивного протеина и др. Также выпол-

няются тесты, характеризующие функцию печени, почек, поджелудочной железы.

Исследование газового состава крови. Дыхательная недостаточ-

ность определяется при РаО2 60 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом и указывает на необходимость помещения больного в отде-

ление интенсивной терапии.

Исследования мокроты

Общий анализ мокроты Микроскопия мазков из мокроты, окрашенных по Граму, дает

возможность выявления групповой принадлежности возбудителя.

10