4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_1

Культуральное исследование мокроты проводится для иденти-

фикации возбудителя, часто необходимо для подбора рациональной антимикробной терапии. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации ≥ 106 КОЕ/мл. Посевы венозной крови производятся тяжелобольным до начала антибактериальной терапии (забор двух образцов крови из 2 вен с интервалом в 3040 минут в объеме не менее 20 мл каждый).

Серологическая диагностика инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp., не рассматри-

вается в ряду обязательных методов исследования.

Исследование плевральной жидкости: производится подсчет ко-

личества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, определяется рН, активность ЛДГ, содержание белка, изучаются мазки, окрашенные по Граму, Цилю-Нильсену, выполняется посев на питательные среды.

Бронхоскопическое исследование или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) проводятся с целью исключения туберкулеза, рака легкого, инородного тела бронха и т.д.

Критерии диагноза

Диагноз внебольничной пневмонии определенным, неточным/неопределенным и маловероятным.

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного

рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков: острое начало заболевания с лихорадки (температура тела более 380С), кашель с мокротой, физикальные признаки (фокус крепитации и/ил мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука), лейкоцитоз более 10*109/л и/ил палочкоядерный сдвиг

(более 10%).

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз пневмонии не-

точным/неопределенным.

Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует характерная для пневмонии локальная симптоматика, диагноз ВП становится маловероятным.

Дифференциальный диагноз пневмонии необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

11

−Туберкулез легких

−Новообразования (рак легкого, метастазы, аденома бронха, лимфома)

−Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого

−Иммунопатологические заболевания (системные васкулиты, сис-

темная красная волчанка, аллергический бронхолегочный аспергиллез, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, идиопатический легочной фиброз, эозинофильная пневмония, др.)

−Прочие заболевания и патологические состояния: застойная сер-

дечная недостаточность, лекарственная (токсическая) пневмопатия, аспирация инородного тела, саркоидоз, легочный альвеолярный протеиноз, округлый ателектаз, др.

Осложнения пневмонии

Легочные:

−плеврит (парапневмонический, метапневмонический; осложненный и неосложненный);

−эмпиема плевры;

−деструкция / абсцедирование легочной ткани;

−острая дыхательная недостаточность;

−острый респираторный дистресс-синдром;

−бронхообструктивный синдром;

−кровохарканье.

Внелегочные:

−септический шок;

−острое легочное сердце;

−вторичная бактериемия, сепсис;

−перикардит, миокардит, эндокардит;

−менингит, менингоэнцефалит;

−ДВС-синдром;

−анемия;

−нефрит, др.

Формулировка диагноза

−нозология – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

−тяжесть течения (стадия болезни): легкое течение (I стадия),

срежнетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия), крайне тяжелое течение (IV стадия).

− клиническая форма (при тяжелом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая).

12

−фаза течения: обострения, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения: с частыми (3 и более обострений в год, т.н. непрерывно-рецидивирующая форма заболевания), с редкими обострениями.

−осложнения: хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия, бронхоэктазы, легочное сердце, недостаточность кровообращения.

Лечение

Цели:

1.эрадикация возбудителя,

2.купирование симптомов заболевания,

3.нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений,

4.разрешение инфильтративных затемнений в легочной ткани,

5.профилактика осложнений.

Показания к госпитализации:

1.Данные физикального обследования: ЧД ≥ 30 в мин, диастоличе-

ское АД ≤ 60 мм рт.ст., систолическое АД ≤ 90 мм рт.ст., ЧСС ≥ 125 в мин, температура тела < 35,50С или ≥ 400С, нарушения сознания.

2.Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейко-

цитов периферической крови < 4,0*109/л или > 25,0*109/л; SatО2 < 92% (по данным пульс-оксиметрии); Ра О2 < 60 мм рт.ст. и/или Ра СО2 > 50 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом); креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7 ммоль/л; пневмоническая инфильтрация, локализующаясяболее чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2 сут.); гематокрит < 30% или Нв < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции; сепсис или полиорганная недостаточность; невозможность адекватного ухода и

выполнения врачебных рекомендаций в домашних условиях. Немедикаментозное лечение. Отсутствуют доказательные дан-

ные, подтверждающие целесообразность таких физиотерапевтических методов лечения, как дециметроволновая терапия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, электро- и фонофорез. Получены доказательства эффективности проведения дыхательной гимнастики в случае, когда объем экспекторируемой мокроты превышает 30 мл/сут.

13

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть назначена в течение первых 4-8 часов с момента обращения больного пневмонией за медицинской помощью. Рекомендации по эмпирической антибак-

териальной терапии ВП в амбулаторных условиях представлены в таблице 2.

Оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48-72 часа после начала лечения. Основные критерии: снижение интоксикации и температуры, уменьшение одышки. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, антибактериальный препарат следует заменить.

При нетяжелом течении пневмонии продолжительность АБТ составляет 7-10 дней. В случае наличия клинических и/ил эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней. Критерии достаточности АБТ:

−Температура тела < 37,50С;

−Отсутствие интоксикации;

−Отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД менее 20 в минуту);

−Отсутствие гнойной мокроты;

−Количество лейкоцитов в крови < 10*109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%;

−Отсутствие отрицательной рентгенологической динамики.

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях представлен в таблице 3. Принципы антибактериальной терапии ВП у госпитализированных больных отображены в таблице 4.

14

15

Таблица 3

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях

16

18

Симптоматическая терапия. При вязкой, трудно отходящей мокроте, применяют отхаркивающие средства (Амброксол, Ацетил-

цистеин, Бромгексин, Карбоцистеин).

С целью профилактики внебольничной пневмонии применяют

пневмококковую и противогриппозную вакцины. Оптимальное время для вакцинации – октябрь – первая половина ноября. Обе вакцины можно вводить одновременно.

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики расспроса и объективного обследования больного пневмонией.

2.Контроль навыков студентов расспроса и физикального обследования больных пневмонией.

3.Алгоритм постановки диагноза пнемонии на основании данных расспроса, осмотра и обследования пациента.

4.Составление плана обследования и лечения.

Клинический разбор проводится преподавателем и студентами

под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются характерные случаи пневмонии. В заключении клинического разбора формулируется предварительный диагноз, намечается план лабораторного и инструментального обследования пациента. С учетом результатов дополнительных методов исследования формулируется клинический диагноз. Назначается лечение.

Клиническая задача 1

Больная К., 39 лет, доставлена в стационар бригадой «скорой помощи». Предъявляет жалобы на боль при дыхании и кашле в нижних отделах правой половины грудной клетки, периодический кашель с небольшим количеством ржавой мокроты, выраженную общую слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,2,0 ° С. Из анамнеза: заболела остро 2 дня назад, когда после переохлаждения на работе появился озноб, повысилась температура тела до 38,2 ° С. На следующий день присоединился непродуктивный кашель, стала отмечать дискомфорт в правой половине грудной клетке при глубоком дыхании и кашле. Принимала аспирин, чай с малиной. Так как на следующий день состояние ухудшилось, кашель усилился, появилась ржавая мокрота, усилился болевой синдром в грудной клетке, связанный с дыханием, кашлем, температура тела повысилась до 39,2 ° С, больная вызвала бригаду «скорой помощи» и была госпитализирована в стационар.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ – редко. Больная работает продавцом в плохо отапливаемом помещении. Вред-

19

ные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать, 61 год, здорова, отец, 65 лет, страдает гипертонической болезнью. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39,0 ° С. Сатурация – 89%. Кожные покровы бледные, чистые, повышенной влажности, легкий акроцианоз. Одышка в покое до 24 дыхательных движений в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Грудная клетка при пальпации эластичная, выявляется болезненность при пальпации в нижних отделах правой половины грудной клетки. Голосовое дрожание справа в нижних отделах грудной клетки усилено. При сравнительной перкуссии справа ниже угла лопатки тупой звук, в остальных участках легкого звук ясный легочный. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 4 см выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см. Нижняя граница легких справа: по окологрудинной линии – IV межреберье, по среднеключичной линии – IV ребро, по передней подмышечной линии – V ребро, по средней подмышечной линии – VI ребро, по задней подмышечной линии – VII ребро, по лопаточной линии – VIII ребро, по околопозвоночной линии – остистый отросток IX грудного позвонка; слева: по передней подмышечной линии – VII ребро, по средней подмышечной линии – VIII ребро, по задней подмышечной линии – IX ребро, по лопаточной линии – X ребро, по околопозвоночной линии – остистый отросток XI грудного позвонка. При аускультации легких дыхание везикулярное, справа ниже угла лопатки резко ослаблено, здесь же выслушивается крепитация.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая в IV межреберье на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны слегка приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, 98 уд/мин, АД – 110/70 мм рт. ст.

Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Размеры печени по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Селе-

зенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: Нb – 138 г/л, лейкоциты – 14,2

тыс/л: палочкоядерные нейтрофилы – 9%, сегментядерные нейтрофи-

20