4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_1

Результаты лабораторного и инструментального обследования.

ОАК: гемоглобин – 136 г/л, лейкоциты – 5,6 х 109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ – 8 мм/ч. Биохимия крови:

Билирубин – 13,4 мкмоль/л. Сахар – 6,4 ммоль/л. Диастаза – 22,1 мг/ч.мл. Мочевина – 5,7 ммоль/л. Креатинин – 0,076 ммоль/л. Калий – 4,2 ммоль/л. Натрий – 143 ммоль/л. Протромбиновая активность –

100%. Фибриноген – 3,33 г/л. Общий белок – 78,1 г/л. АсАТ – 0,21мкмоль/ч.мл. АлАТ – 0,52 мкмоль/ч.мл. Показатели перорально-

го нагрузочного теста с 75 г глюкозы: сахар крови натощак 5,4

ммоль/л. Через 120 минут после приема 75 г глюкозы – 7,4 ммоль/л. Липидограмма: ТГ – 1,81 ммоль/л, холестерин – 6,3 ммоль/л, ХС

ЛПВП –1,27 ммоль/л, ХС ЛПНП – 4,21 ммоль/л, ХС ЛПОНП – 0,82 ммоль/л, И.А. – 4,0 ед. Общий анализ мочи: уд. вес – 1018, белок,

глюкоза отсутствуют, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты отсутствуют. Кровь на гормоны: тиреотропный – 0,38 (0,23-3,4

мкМЕ/мл). тироксин свободный 14,3 (10-23 пмоль/л). Антитела к ТПО

– 0 ( до 30Ед/мл). ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС 75 в мин. Нормальное

положение ЭОС. Метаболические изменения в миокарде. Дуплекс брахиоцефальных сосудов: ТИМdext=ТИМsin = 1,1 мм. Диаметр

сонных и позвоночных артерий в пределах нормы. В дистальных отделах обеих ВСА – S – образное нарушение хода, без изменения спектра кровотока. Линейные и спектральные характеристики кровотока по сонным и позвоночным артериям не изменены. Заключение: Гемоди-

намически незначимые нарушения хода обеих ВСА.

Эходопплеркардиография: Левый желудочек: КДР 57 мм. КСР

39 мм. ФВ по Тейхольцу 60%, Масса миокарда ЛЖ 332 г, индекс массы миокарда ЛЖ 153 г/м2. Митральный клапан: открытие свободное, кальциноз фиброзного кольца и створок, степень регургитации: небольшая, максимальный градиент мм. рт. ст. в норме. Аортальный клапан: кальциноз АоК.: фиброзного кольца и сворок, открытие: 18 мм, в норме. Степень регургитации на АоК: отсутствует. Максимальный градиент на АоК в мм. рт. ст. в норме. Основание аорты на уровне синусов Вальсальвы в мм: 32. Стенки аорты: гиперэхогенны. Правое предсердие: не увеличено. Правый желудочек в мм: 25. Легочной клапан: не изменен. Степень регургитации на ЛК: минимальная. Легочная артерия: не расширена. Трикуспидальный клапан: не изменен. Степень регургитации: небольшая. Толщина МЖП в диастолу в мм: 13,2. Толщина ЗСЛЖ: в диастолу в мм: 13. Перикардиальный выпот в диастолу: нет. Признаки нарушения диастолической функции ЛЖ доплерметодом: имеются. Сегментарных нарушений сократимости ЛЖ: не выявлено. Заключение: Гипертрофия стенок ЛЖ. Небольшая дилата-

161

ция левых полостей. Кальциноз аортального и митрального клапанов 2 ст. аорта уплотнена. Небольшая митарльная и трикуспидальная регур-

гитация. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа. УЗИ органов брюшной полости. Печень – размеры нормальные, контур ровный,

четкий, эхогенность диффузно умеренно повышена, эхоструктура однородна. Внутрипеченочные вены не изменены. Воротная вена не изменена. Печёночные протоки не изменены. Желчный пузырь – размеры нормальные, форма – обычная, стенки тонкие, их эхогенность не изменена, конкрементов нет. Селезёнка – не увеличена, эхогенность не изменена, эхоструктура однородна.Поджелудочная железа – не увеличена, эхогенность диффузно повышена, эхоструктура однородна, контуры ровные, чёткие. Почки: лоцируются раздельно, в обычной проекции. Размеры: нормальные. Контуры: ровные, четкие справа слева. Эхоструктура паренхимы однородна. Синусы дифференцированы. Соотношение синусов к паренхиме сохранено. Эхогенность синусов обыч-

ная. Конкременты не лоцируются. Заключение: Умеренные диффузные изменения стр-ры печени, поджелудочной железы. Окулист.OU– спо-

койны. среды прозрачные. Глазное дно ou видно хорошо. ДЗН бледнорозового цвета. Границы четкие. Артерии сужены. Вены слабо расши-

ренны. Заключение: Ангиопатия сетчатки гипертонического генеза. При рентгенографии органов грудной клетки. В легких без очаговых и

инфильтративных теней. Корни уплотнены. Плевральные синусы свободны. Сor– гипертрофия левого желудочка, аорта уплотнена. СМАД (на фоне приема гипотензивной терапии). среднесуточное АД 111/66 мм рт. ст., среднее АД днем 109/67 мм рт. ст., ночью 120/65 мм рт. ст. При суточном мониторировании АД наблюдается преимущественная систолическая гипертония. При анализе суточной кривой АД обращало

на себя внимание преобладание ночного повышения систолического АД. УЗИ щитовидной железы. Расположение обычное. Контуры вол-

нистые, четкие. Объем – 18,33 см3. Правая доля 38х21х24.5 мм, объем 9,36 см3. Левая доля 44х23х18,5 мм, объем 8,97 см3. Перешеек 9 мм. Эхогенность снижена неравномерно. Эхоструктура неоднородна,за счет чередования участков различной эхогенности без четких контуров,линейных штрихообразных структур повышенной эхогенности. Васкуляризация обычная. Увеличенные и структурно измененные югулярные лимфоузлы не лоцируются. Заключение: Диффузныенеоднородные изменения структуры щ/ж.

Вопросы к задаче

1.Определите факторы риска сердечно-сосудистой патологии у пациентки (модифицируемые и не модифицируемые).

2.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

162

3.Укажите ведущий патогенетический механизм в развитии заболевания у данного больного.

4.Дайте рекомендации по образу жизни больного.

5.Назначьте и обоснуйте лекарственную терапию.

Клиническая задача 2

Больной М., 36 лет, программист в крупной фирмы, обратился к врачу с жалобами на головные боли ноющего характера в затылочной области, сердцебиение, снижение работоспособности, концентрации внимания, ухудшение сна. Впервые головная боль и сердцебиение возникли после командировки около 3-х месяцев назад, сопряженной с тяжелыми эмоциональными нагрузками. По совету знакомого принимал новопассит (комплекс экстрактов боярышника, хмеля, валерианы, пассифлоры) с эффектом. Однако после очередной командировки две недели назад возобновились головные боли и сердцебиение, по поводу чего больной обратился за медицинской помощью. Из анамнеза. Больной курит по 10–15 сигарет в день с 21 года. Семейный анамнез: мать больного (58 лет) страдает артериальной гипертензией. Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Много времени проводит за компьютером (до 8 ч в день).

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Нормального телосложения. Рост=172 см. Вес=74 кг. Повышенная потливость ладоней, бледность кожных покровов, белый дермографизм, тремор пальцев. Отеков нет. ЧД – 16 уд/мин, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – верхний край III ребра. Тоны сердца ясные, ритм правильный. акцент II тона над аортой. ЧСС – 82 уд/мин. Пульс ритмичный, без дефицита, напряженный. АД–150/90 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации патологии со стороны толстой кишки, печени и селезенки не выявлено. Размеры печени по Курлову – 9 х8х7 см. Нижний край печени мягкий, ровный; безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация в

точках Кювье безболезненна. Щитовидная железа не увеличена.

Результаты лабораторного и инструментального обследования.

Общий анализ крови: гемоглобин – 143 г/л, лейкоциты – 5,6 х

109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ – 8 мм/ч. Биохимический анализ крови в норме. Общий анализ мочи: уд. вес –

163

1015, белок, глюкоза отсутствуют, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты отсутствуют. Кровь на гормоны: Тиреотропный –

0,71(0,23-3,4 мкМЕ/мл). Тироксин свободный 20,6 (10-23 пмоль/л).

Антитела к ТПО – 0 ( до 30Ед/мл). УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, нормальных размеров, контуры ровные, чашечнолоханочная система не расширена, конкрементов нет. ЭхоКГ: Левое предсердие 38мм. Левый желудочек: КДР 51 мм. КСР 29 мм. ФВ по Тейхольцу 73%, Масса миокарда ЛЖ 219 г, индекс массы миокарда ЛЖ 109 г/м2. Митральный клапан: открытие свободное, створки не изменены, кальциноз – фиброзного кольца, степень регургитации: небольшая, максимальный градиент мм. рт. ст. в норме. Аортальный клапан: створки не изменены. Кальциноз АоК.: фиброзного кольца, единичные кальцинаты на створках. Открытие: 17 мм, в норме. Степень регургитации на АоК: отсутствует. Основание аорты на уровне синусов Вальсальвы в мм: 38. Стенки аорты – гиперэхогенные. Правое предсердие: не увеличено. Правый желудочек в мм: 25. Легочной клапан: не изменен. Степень регургитации на ЛК: минимальная. Легочная артерия: не расширена. Трикуспидальный клапан: не изменен. Степень регургитации: небольшая. Толщина МЖП в диастолу в мм: 11,2. Толщина ЗСЛЖ: в диастолу в мм: 11. Перикардиальный выпот в диастолу: нет. Сегментарных нарушений сократимости ЛЖ: не выявлено. Заключение: Небольшая митральная и трикуспидальная регургитация. Кальциноз митрального и аортального клапанов 1 степени. Аорта уплотнена.

Окулист: очаговое сужение артерий сетчатки.

ЭКГ:

Вопросы к задаче

1.Дайте заключение по ЭКГ.

2.Сформулируйте и обоснуйте диагноз по классификации ВОЗ. Какие факторы риска и поражения органов-мишеней имеются у больного?

164

3.Укажите ведущий патогенетический механизм в развитии заболевания у данного больного.

4.Назначьте и обоснуйте лекарственную терапию.

5.Дайте рекомендации по образу жизни больного.

Клиническая задача 3

Больной М., 52 лет, бизнесмен. Предъявлял жалобы на периодические головные боли давящего характера, преимущественно в затылочной области, возникают при психоэмоциональном напряжении, связанные с повышением АД до 180/105 мм рт. ст., трудно сосредоточиться, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке. Обратился в связи с ухудшением самочувствия.

Из анамнеза. Около пяти лет назад впервые отметил появление головных болей, связанных с психоэмоциональным перенапряжением. Обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства, было зафиксировано повышение АД=160/95 мм рт. ст. Проведено обследование: биохимический анализ крови: глюкоза плазмы (натощак) 5,3 ммоль/л, через 2 ч нагрузки глюкозой 7,9 ммоль/л. Общий анализ крови в пределах нормы. Холестерин 6,8 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 0,8 ммоль/л. ЭКГ в пределах нормы. Глазное дно: незначительное сужение артерий сетчатки (I степень). Анализ мочи: относительная плотность 1023, белка нет, глюкозы нет, лейкоциты 0-1, эритроциты 0-1 в поле зрения. Экг, глазное дно

– б/о. Назначены β-адреноблокаторы (конкор). Пациент принимал препарат в течение 1-го месяца регулярно, в дальнейшем отказался от приема препарата по собственной инициативе (отмечал снижение АД=130/85 мм рт. ст.). Ухудшение самочувствия отмечает около 2-х месяцев. Участились головные боли, стало трудно сосредоточиться, появилась быстрая утомляемость, снижение работоспособности, одышка смешанного характера при умеренной физической нагрузке.

Работа связана с психологическими нагрузками. Курит до 20 сигарет в день. Ежедневно выпивает 1 л пива. Матери 74 года, страдает гипертонической болезнью. Отец болел сахарным диабетом, умер в возрасте 56 лет от инфаркта миокарда. Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез не отягошен.

При осмотре: Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, эластичные. Рост 168 см. Масса тела 85,5 кг. ИМТ 30,3 кг/м2. Отеков нет. Лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы, перкуторно – ясный легочной звук. ЧД– 16 уд/мин. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы отно-

165

сительной сердечной тупости: правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV м/р., левая – по левой среднеключичной линии в V м/р., верхняя – верхний край III ребра. Тоны сердца приглушены, ритм правильный акцент II тона над аортой. ЧСС – 84 уд/мин. Пульс ритмичный, без дефицита, напряженный. АД 180/105 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации патологии со стороны толстой кишки, печени и селезенки не выявлено. Размеры печени по Курлову – 9x8x7 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация в точках Кювье безболезненна. Щитовидная железа не увеличена.

Результаты лабораторного и инструментального обследования.

ОАК: гемоглобин – 136 г/л, лейкоциты – 7,7 х 109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ – 4 мм/ч. Биохимия крови:

Билирубин – 12,1 мкмоль/л. Сахар – 6,2 ммоль/л. Диастаза – 24,0 мг/ч.мл. Мочевина – 6,7 ммоль/л. Креатинин – 0,075 ммоль/л. Калий – 4,2 ммоль/л. Натрий – 148 ммоль/л. Протромбиновая активность –

86%. Фибриноген – 2,0 г/л. Общий белок – 78,1 г/л. АсАТ – 0,5 мкмоль/ч.мл. АлАТ – 0,53 мкмоль/ч.мл. Показатели перорального нагрузочного теста с 75 г глюкозы: сахар крови натощак 5,3 ммоль/л.

Через 120 минут после приема 75 г глюкозы – 7,9 ммоль/л. Липидограмма: холестерин – 6,8 ммоль/л, ХС ЛПВП –0,8 ммоль/л. Общий анализ мочи: уд. вес – 1020, белок, глюкоза отсутствуют, лейкоциты –

ед. в поле зрения, эритроциты отсутствуют. ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС 75 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Нарушение в/желудочковой проводимости. Метаболические изменения в миокарде. Глазное дно: гипертоническая ретинопатия 3-й степени.

Вопросы к задаче

1.Какие обследования необходимо провести у больного?

2.Сформулируйте и обоснуйте диагноз по классификации ВОЗ. Какие факторы риска и поражения органов-мишеней имеются у больного?

3.Каковы патогенетические механизмы поддержания повышенного АД у данного больного?

4.Назначьте и обоснуйте лекарственную терапию.

5.Дайте рекомендации по образу жизни.

166

Тема 10. Стабильная стенокардия

Мотивационная характеристика темы

Знание темы необходимо для решения студентом профессиональной задачи по диагностике и лечению ишемической болезни сердца (ИБС). Особое внимание должно быть уделено факторам риска, социальной и экономической значимости данной клинической проблемы. Для знания темы необходимо повторение тем курса нормальной анатомии и нормальной физиологии сердца, курса патологии сердечнососудистой системы, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии сердечно-сосудистых средств.

Цель: знать этиологию, патогенез, клинические проявления, методы диагностики и дифференциальной диагностики и подходы к терапии стабильных форм ИБС.

Вопросы для подготовки к занятию

1.Этиологические факторы ИБС.

2.Классификация ИБС.

3.Факторы риска ИБС.

4.Клинические признаки стенокардии.

5.Классификация стабильной стенокардии Канадского кардиологического общества (CCS).

6.Диагностика ИБС. Золотой стандарт диагностики ИБС.

7.Принципы лечения ИБС.

Оснащение занятия

1.Больные с различными функциональными классами стабильной стенокардии.

2.Данные лабораторных и инструментальных обследований больных ИБС: стабильной стенокардией: ЭКГ, результаты холтеровского мониторирования ЭКГ, результаты нагрузочных тестов, ЭхоКГ, равновесной радиовентрикулографии, коронароангиограммы.

3.Банки тестов исходного и итогового уровня, ситуационных задач.

План проведения занятия

1.Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин

2.Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин

3.Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин

4.Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин

5.Разбор клинического случая – 20 мин

6.Перерыв – 10 мин

167

7.Курация тематических больных – 50 мин

8.Обсуждение результатов курации – 30 мин

9.Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин

10.Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин.

Определение и общие вопросы темы

Стенокардия – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, основой которой является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Главным патоморфологическим субстратом стенокардии является стенозирующее атеросклеротическое поражение (фиксированный стеноз) коронарных артерий и их ветвей.

Стенокардия может быть связана с относительной коронарной недостаточностью и возникать при:

−аортальных пороках,

−гипертрофической кардиомиопатии

−при тяжелой артериальной гипертонии и ряде других заболеваний и состояний, в т.ч. некардиального генеза.

Факторы риска развития ИБС:

−дислипидемия,

−артериальная гипертония,

−табакокурение,

−сахарный диабет,

−повышенная частота сердечных сокращений,

−нарушения в системе гемостаза,

−низкая физическая активность,

−избыточная масса тела,

−злоупотребление алкоголем)

−мужской пол,

−возраст: мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет,

−наследственная предрасположенность.

168

Рабочая классификация ИБС

1.Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).

2.Стенокардия.

2.1.Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функцио-

нального класса от I до IV).

2.2.Нестабильная стенокардия:

2.2.1.Впервые возникшая стенокардия.

2.2.2.Прогрессирующая стенокардия.

2.2.3.Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.

2.3.Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия.

3.Безболевая ишемия миокарда.

4.Микроваскулярная стенокардия («синдром Х»).

5.Инфаркт миокарда.

5.1.Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный).

5.2.Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый).

6.Постинфарктный кардиосклероз.

7.Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

8.Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы).

В данной рабочей классификации прежде всего предусмотрено выделение основных вариантов нестабильной стенокардии, которая занимает как бы промежуточное положение между стабильной стенокардией напряжения и ИМ, отличаясь высоким риском возникновения ИМ и летальностью (10–20% в год по сравнению с 3–4% в год при стабильной стенокардии напряжения).

При стабильной стенокардии напряжения, в основе которой лежит медленно прогрессирующее стенозирование проксимальной КА, неадекватное расширение венечных сосудов в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде и спазм коронарных артерий, риск возникновения ИМ и внезапной смерти существенно более низкий, чем при нестабильной стенокардии.

Для стабильной стенокардии напряжения, вызванной коронарной недостаточностью, в типичных случаях наиболее характерны:

−кратковременность боли (1–5 мин и не более 15 мин);

−локализация боли за грудиной с возможной иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку;

−в большинстве случаев – связь стенокардии с физической нагрузкой (независимо от того, что приступы стенокардии могут провоцироваться у данного больного и другими факторами);

−быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина.

169

Болевые ощущения в груди классифицируют:

−типичная стенокардия – загрудинная боль/или дискомфорт характерного качества и продолжительности, возникает при ФН или эмоциональном стрессе, проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина.

−вероятная (атипичная) стенокардия – присутствуют 2 из перечисленных выше признаков,

−кардиалгия (некоронарогенная) – один или ни одного из выше-

перечисленных признаков.

Функциональная классификация стабильной стенокардии Канад-

ского кардиологического общества (CCS) основана на оценке толерантности больного к физическим нагрузкам и включает четыре функциональных класса (ФК) – от редких приступов при значительных нагрузках до тяжелой стенокардии напряжения и покоя (таблица 20).

Таблица 20

Функциональная классификация стабильной стенокардии