4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_1

Клинико-анатомическая классификация рака легкого:

1.Центральный рак

А. Эндобронхиальная форма Б. Перибронхиальная узловая форма

В. Перибронхиальная разветвленная форма

2.Периферический рак

А. Форма круглой опухоли Б. Пневмониеподобная форма

В. Рак верхушки с синдромом Панкоста.

3. Атипичные формы

А. Первичный карциноматоз легких Б. Медиастинальный рак

В. Другие формы, клиника который обусловлена отдаленными метастазами.

Каждая клинико-анатомическая форма рака легкого характеризу-

ется свойственной ей клинической картиной.

Эндобронхиальная форма центрального рака. Начальные про-

явления – локальное раздражение бронха с преходящим нарушением вентиляции сегмента или доли. Вначале нарушается вентиляция в фазе выдоха с развитием локальной эмфиземы из-за гиперинсуфляции. В последующем нарушается прохождение воздуха и в фазе вдоха. Возникает ателектаз сегмента или доли. При опухолевом бронхостенозе остро развивается инфекционный воспалительный процесс – обтурационный пневмонит. Клиника его сходна с клиникой пневмонии по физикальным, лабораторным и, отчасти, рентгенологическим данным. Начало воспаления обычно связано с охлаждением. Характерная особенность обтурационного пневмонита – быстротечность клиники, под влиянием антибактериальной терапии в первые 2-3 дня наступает положительная клинико-лабораторная динамика, возможно и временное восстановление бронхиальной проходимости, что «уводит» врача от истинного диагноза. Однако через некоторый промежуток времени ателектаз возобновляется, воспалительный процесс в нем рецидивирует с последующим формированием в этом участке пневмосклероза, а у части больных – и бронхоэктазов. Опухолевый стеноз бронха с пневмонитом и последующим ателектазом является характерным для центрального рака с эндобронхиальным ростом. Стадии опухолевого бронхостеноза: 1. Стадия рецидивирующего пневмонита (течет 8-10 месяцев); 2. Стадия вентильного стеноза (1-2 месяца); 3. Стадия гиповентиляции с преходящим стенозом (6-8 месяцев). В последующем наступает стойкий ателектаз, имеющий характерные физикальные и рентгенологические признаки (отсутствие голосового дрожания, при

91

перкуссии – тупость, аускультативно – дыхание не проводится, т.е. обнаруживается картина «ателектатической мертвой тишины»; рентгенологически: уменьшение объема стороне поражения, подъем купола диафрагмы, смещение органов средостения в сторону поражения, асимметрия стояния корней легких с мобилизацией корня пораженного легкого к участку ателектаза, который просматривается в виде го-

могенного затенения, имеющего форму ленты или треугольника.

При перибронхиальной узловой форме центрального рака опу-

холь также происходит из эпителия слизистой, но имеет инфильтративный рост через толщу стенки бронха, выходит из бронха, инфильтрирует смежную легочную ткань, образует узел (узловатый рак, или «наездник»). Клинически он проявляется болевым синдромом, наиболее выраженным в ночное время и рядом возможных паранеопластических синдромов. В последующем, по мере своего роста, он приводит к перекрытию просвета бронха, и тогда в клинике появляются симптомы опухоле-

вого бронхостеноза с картиной обтурационного пневмонита. Разветвленная форма центрального рака встречается относи-

тельно редко. Опухоль, исходя из слизистой, имеет инфильтративный рост через толщу стенки бронха, но после пенетрации ее растет не в форме узла, а, расползается по наружной стенке бронха и его разветвлений от центра к периферии. Опухолевая ткань прорастает интерстиций вдоль всех ветвей пораженного бронха. В результате такого роста возникает своеобразный футляр опухолевой ткани, плотно охватывающий пораженный бронх и его разветвления без существенного нарушения его просвета. Рентгенологически выявляется перибронхиальное затенение, чаще в пределах сегмента, которое трактуется как воспалительный процесс (рак типа «гусиной лапы»). Диагностика затруднена. Клинические проявления изначально неотчетливы, могут быть представлены паранеопластическими синдромами или проявлениями, обусловленными метастазированием опухоли. Первые признаки поражения легких чаще обнаруживаются при распространении опухоли на плевру, вследствие поражения которой возникает боль, носящая постоянный характер, в последующем развивается экссудативный плеврит, который характеризуется быстрым накоплением экссудата, нередко геморрагического, при почти полном отсутствии клиники воспали-

тельного процесса.

Периферический рак возникает из эпителия мелких бронхов, растет чаще в виде шаровидной опухоли, вне крупных бронхов и со-

судов, длительное время не сопровождается симптомами поражения бронхолегочной системы. Опухоль длительное время не диагностируется, часто выявляется случайно при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Первые симптомы при периферическом раке об-

92

наруживаются, как правило, лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на соседние анатомические структуры и срастаться с ними. Наиболее ранней жалобой больных является жалоба на боль в грудной клетке на стороне поражения, что бывает связано с поражением плевры. Прорастание одного из соседних крупных бронхов, то есть централизация опухоли обусловливает появление кашля и кровохарканья. Нередко в клинике периферического рака легкого, как и центрального, уже на доклиническом этапе болезни выявляются симптомы системного действия опухоли на организм: выраженная эмоциональная подавленность, немотивированная общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности. Возможны паранеопластические синдромы. При физикальном обследовании грудной клетки характерных информативных признаков не выявляется. При прорастании опухолью плевры возможно развитие экссудативного плеврита, чаще геморрагического. Рентгенологически выявляется опухолевый узел, чаще неправильной шаровидной формы с выступами и тяжами в виде лучей по периферии – активными зонами врастания опухоли в легочную ткань, образующими «злокачественную корону».

У части больных в центре опухолевого узла выявляется распад с образованием и формированием полости – полостная или кавернозная

форма периферического рака, осложнением которой может быть ле-

гочное кровотечение.

Пневмониеподобная форма – более редкий вид опухоли легкого, происходящая из бронхиолоальвеолярного эпителия. Она характеризуется многофокусным инфильтративным характером роста, нередко захватывает целую долю. По клинической и рентгенологической кар-

тине подобна пневмонии с длительным течением.

Рак верхушки с синдромом Панкоста. Это субплевральная опу-

холь. На первом этапе характеризуется инфильтративным ростом с прорывом купола плевры и распространением по мягким тканям грудной стенки до плечевого сплетения. При этом поражаются верхние ребра, поперечные отростки, тела нижних шейных позвонков, ствол симпатического нерва. У больных выявляются синдром Панкоста, который характеризуется появлением болей в плече, лопатке или верхнем отделе грудной стенки, а позже иррадиацией боли в область локтевого сустава, затем в предплечье. Боли носят жгучий характер, усиливаются ночью. Отмечается гипестезия и анестезия кожи. Развивается атрофия мышц руки, начинающаяся с кисти по ульнарной поверхности. У части больных появляется синдром Горнера: птоз века на стороне поражения, миоз, энофтальм, нарушение слезоотделения. Позже возможно развитие анемии и кахексии. Пациенты, как правило,

93

длительное время лечатся у невролога, зачастую с использованием

физиопроцедур.

К атипичной группе рака легкого относятся редкие случаи заболевания, при которых клиника связана с наличием первичномножественного или метастатического поражения легких, лимфатиче-

ских узлов средостения при полном отсутствии признаков первичного очага опухоли. Первичный карциноматоз представляет собой дву-

сторонний первично-множественный, как правило, бронхиолоальвеолярный рак. Легочная ткань инфильтрирована узлами различного размера. Этот вид поражения практически невозможно дифференцировать от множественных гематогенных метастазов в обоих легких, возможных при наличии бессимптомного небольшого узла мелкоклеточного рака при отсутствии поражения других органов. В клинике преобладают внеторакальные симптомы: общая слабость, снижение трудоспособности. В последующем нарастает одышка, появляется сухой кашель, симптомы прогрессирующей дыхательной недостаточности и

подострого легочного сердца.

Медиастинальный рак характеризуется наличием метастазов в лимфатические узлы средостения при невыявленном первичном очаге рака. Чаще встречается при мелкоклеточном раке. Обычно поражаются лимфоузлы паратрахеальной и бифуркационной зон. Поражение может быть двусторонним с распространением на подключичные лимфоузлы. Больных беспокоят неопределенные боли в груди, непродуктивный кашель. При левостороннем поражении отмечается охриплость голоса, внезапно наступающая афония (поражение возвратного нерва), первичная опухольпри правостороннем – синдром сдавления верхней полой вены. Обнаруживаются: цианоз лица, отек шеи, развитие подкожной венозной сети на передней грудной стенке, расширение вен верхних конечностей. Затем присоединяются симптомы повышенного внутричерепного давления. Возможно образование плеврита, перикардиального выпота, наблюдаются нарушения ритма сердца и сердечная недостаточность. Рентгенологически выявляется одноили двустороннее расширение срединной тени с полициклическим контурами.

Классификация TNM (1986)

T – первичная опухоль

Tis – прединвазивный рак (carcinoma in situ)

Т0 – первичная опухоль не определяется Т1 – опухоль не более 3 см в наибольшем изменении, окруженная

легочной ткань или висцеральной плеврой, без признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии, или необычная инва-

94

зивная опухоль любых размеров с поверхностным распространением в пределах стенки бронха, включая главный.

Т2 – опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, вызывающая ателектаз или обструктивный пневмонит, распространяющаяся на область корня. По данным бронхосокпии проксимальный край опухоли располагается на 2 см дистальнее карины.

Т3 – опухоль любого размера, прорастающая грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру или перикард без поражения сердца, крупных сосудов, трахеи, пищевода или тел позвонков, или опухоль, распространяющаяся на бронх на 2 см проксимальнее карины без ее инфильтрации.

Т4 – опухоль любого размера с поражением средостения, сердца, крупных сосудов, трахеи, пищевода или тел позвонков, или карины бифуркации, или наличие злокачественного плеврального выпота ( в отсутствие элементов опухоли в пунктате, геморрагической окраски его признаков, указывающих на экссудат, опухоль относят к категории Т1-Т3).

Тх– диагноз подтвержден цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не обнаруживается рентгенологически и бронхоскопически или недоступна выявлению (обследование не может быть проведено).

N – регионарные лимфоузлы.

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов. N1 – метастазы в перибронхиальных и (или) лимфатических узлах

корня легкого на стороне поражения, включая прямое прорастание первичной опухолью.

N2 – метастазы в бифуркационных и медиастинальных лимфатических узлах на стороне поражения.

N3 – метастазы в лимфатических узлах средостения или корня на противоположной стороне, в прескаленных или подключичных зонах.

М – отдаленные метастазы.

М0 – нет признаков отдаленного метастазирования.

М1 – имеются отдаленные метастазы (следует уточнить их локализацию: легкое, печень, кости, головной мозг, лимфатические узлы, костный мозг, плевра, кожа, глазное яблоко, другие органы).

Группировка по стадиям.

Скрытый рак – T0N0M0.

0 стадия – TiS, carcinoma in situ. I – T1N0M0, T2N0M0.

II – T1N1M0, T2N1M0.

III а – T3N0M0, T1-3N2M0, T3N1M0 III б – T1-4N3M0, T4N0-3M0.

IV – T1-4N0-3M1.

95

Дифференциальная диагностика с пневмонией, абсцессом лег-

кого, туберкуломой, бронхиальной аденомой и гамартомой.

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных раком легкого.

2.Контроль навыков студентов осмотра и опроса больных раком легкого.

3.Демонстрация методики постановки диагноза рака легкого на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения. Клинический разбор проводится студентами под непосредственным

руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи рака легкого. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента.

Клиническая задача 1

Больной П., 54 лет, направлен в стационар врачом противотуберкулезного диспансера. Больной жалуется на выраженную слабость, периодический кашель с отделением умеренного коли мокроты желтоватого цвета, кровохарканье, одышку при повседневных нагрузках, повышение температуры тела до фебрильных цифр, потливость, головные боли, снижение аппетита. Длительное время наблюдался в поликлинике по поводу хронического обструктивного бронхита. В последние полгода отмечены частые обращения с обострениями заболевания. Месяц назад по поводу высокой температуры тела и кашля в амбулаторных условиях принимал эритромицин в течение 5 дней. Неделю назад на фоне нарастающей слабости появилось кровохарканье. Обследован в противотуберкулезном диспансере. С диагнозом пневмонии верхней доли слева направлен в клинику.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39,0 ° С. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. «Барабанные палочки», «часовые стекла». Форма грудной клетки нормостеническая, левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Частота дыхания 24 дыхательных движения в минуту. Голосовое дрожание слева в надключичной и надлопаточной областях слева, в верхней трети межлопаточного пространства слева отсутствует, при сравнительной перкуссии в этих областях определяется притупление перкуторного звука, в других точках – коробочный звук. При аускультации легких в надключичной и надлопаточной областях слева, в верхней трети межлопаточ-

96

ного пространства в надключичной и надлопаточной областях слева, в верхней трети межлопаточного пространства дыхание резко ослаблено, в других точках аускультации – жесткое везикулярное дыхание.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона на легочной артерии, ритм сердечных сокращений правильный, 92 уд/мин, АД – 110/70 мм рт. ст.

Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову– Стражеско– Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Размеры печени по Курлову

– 10 х 9 х 8 см. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги,

гладкий, мягкий, безболезненный. Селезенка не увеличена.

В анализах крови: Нb – 102 г/л, лейкоциты – 12,8 тыс/л: палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 79%, эозинофилы –

1%, лимфоциты – 13, моноциты – 2%, СОЭ – 49 мм/ч.

Анализ мокроты – слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты – 25–5 в поле зрения, эритроциты – 40-50 в большом количестве в поле зрения, альвео-

лярные макрофаги и эпителиальные клетки – единичные в поле зрения.

Рентгенография органов грудной полости: слева в верхушке легкого на уровне 1-го межреберья интенсивная тень без четких контуров удлиненной формы, связанная с корнем, головка последнего смещена вверх, «подтянута» к участку затенения; в нижних отделах легких и в прикорневой зоне усилен легочной рисунок, эмфизема..

97

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2.Объясните клиническое значение результатов объективного обследования системы органов дыхания.

3.Перечислите паранеопластические синдромы, имеющиеся у больного.

4.Назначьте план обследования, лечения.

Клиническая задача 2

Больной Ч., 58 лет, экономист, поступил в стационар с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты желтоватого цвета, периодически – кровохарканье, выраженную общую слабость, боли в правой половине грудной клетки (постоянные, ноющие, усиливающиеся в ночные часы), похудание.

Данные клинические проявления наблюдаются в течение полугода. За врачебной помощью не обращался, не лечился. В последние 2 недели состояние ухудшилось, повысилась температура тела, обследовался в противотуберкулезном диспансере по поводу предполагаемого инфильтративного туберкулеза легких.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,4 ° С. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Форма грудной клетки нормостеническая. Одышка в покое до 25 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание справа в нижних отделах грудной клетки усилено, слева – нормальное. При сравнительной перкуссии: справа ниже угла лопатки притупление, в остальных участках легкого звук ясный легочный. При аускультации легких: слева дыхание везикулярное, справа над участком перкуторной тупости ослаблено, хрипов не определяется

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 0,5 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона на легочной артерии, ритм сердечных сокращений правильный, 85 уд/мин. Пульс ритмичный. АД

– 120/70 мм рт. ст.

Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову– Стражеско– Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Ниж-

98

ний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Селезен-

ка не увеличена.

В анализах крови: НЬ – 96 г/л, лейкоциты – 9,8 тыс/л: палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные нейтрофилы – 78%, эози-

нофилы – 2%, лимфоциты – 20%, моноциты – 2%, СОЭ – 68 мм/ч.

В анализах мокроты – слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты – 18–20 в поле зрения, альвеолярные макрофаги – единичные в поле

зрения.

Рентгенография органов грудной полости: в прикорневой зоне правого легкого определяется массивная округлая тень с бугристыми контурами.

Бронхография (боковая проекция): определяемая на фасной рентгенограмме тень опухоли расположена в средней доле; верхняя часть затенения округлой (узловой) формы, нижняя часть – в виде ленты, которая исходит от ампутированного среднедолевого бронха, т.е. имеет место ателектаз средней доли, на котором «сидит» опухолевый узел.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2.Каковы клинические особенности данной формы рака легкого.

99

3.Назначьте план лабораторного и инструментального обследования больного.

4.Выделите паранеопластические синдромы.

5.План лечения.

Клиническая задача 3

Больной Ф., 63 лет, поступил в клинику с жалобами на выраженную мышечную слабость, боли в суставах и кистях рук, дрожание рук, плохой сон, кашель с малым количеством мокроты, снижение массы тела. Болен на протяжении последних 4-х месяцев. Наблюдался в участковой больнице по поводу предполагаемого тиреотоксикоза, а в последние 4 недели была обнаружена округлая тень в левом легком. Курит в течение 54-х лет по 1 пачке папирос в день. Работает водителем на протяжении 35 лет.

При осмотре состояние средней тяжести. Резкое истощение. Выраженный экзофтальм. Дистальные фаланги расширены, имеют форму «барабанных палочек», ногти деформированы, в виде «часовых стекол». ЧД – до 23 уд/мин. При пальпации грудная клетка эластичная, резистентна, безболезненна. Слева в нижних отделах – умеренное усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии справа звук ясный, легочный, а слева, на ограниченном участке ниже угла лопатки, по средней и задней подмышечным линиям выявлено укорочение перкуторного звука.

При аускультации легких: над участком укорочения перкуторного звука – ослабленное дыхание, над остальными участками легких дыхание везикулярное с жестким оттенком. Бронхофония усилена слева в зоне укорочения перкуторного звука.

Область сердца и крупных сосудов не изменена.

Границы относительной тупости сердца: правая на 2,5 см вправо от правого края грудины, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V меж-реберье, верхняя на уровне нижнего края III ребра. При аускультации сердца: I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона на легочной артерии, ритм сердечных сокращений правильный. Пульс ритмичный, 92 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 100/70 мм рт. ст.

Живот обычной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову– Стражеско– Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные.

100