4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_1
.pdf−уровень общего IgE может быть повышен не только при бронхиальной астме и других аллергических заболеваниях, но также при паразитозах, лимфогранулематозе, аутоиммунных заболеваниях, нефротическом синдроме и др.;
−ингаляционные провокационные тесты с аллергенами проводятся очень редко, так как они небезопасны;
−оксид азота (NO2) в выдыхаемом воздухе рассматривают в качестве маркера аллергического воспаления бронхиального дерева, концентрация NO2 используется для оценки эффективности противовоспали-
тельной терапии при бронхиальной астме.
Дополнительные методы исследования:
−провокационный ингаляционный тест с метахолином или гистамином проводится при отсутствии бронхиальной обструкции с целью подтверждения гиперреактивности бронхов, при экспертизе (отсрочка от призыва на военную службу, профессиональная бронхиальная астма), при кашлевом варианте бронхиальной астмы, для косвенной оценки бронхиального воспаления;
−проба с физической нагрузкой проводится для подтверждения бронхиальной астмы физического усилия у детей и подростков;
−проба с аспирином используется в специализированных учреждениях для подтверждения «аспириновой» бронхиальной астмы: больным последовательно (каждые 3 ч) под контролем ФВД и клинической оценки симптомов назначаются возрастающие дозы аспирина (10–30–
60–100–150–300–450–600 мг), при снижении ОФВ1 на 15% пробу счи-
тают положительной.
Примеры формулировки диагноза:
−Бронхиальная астма, преимущественно аллергическая экзогенная, средней тяжести течения, фаза нестабильной ремиссии. Аллергический ринит. Сенсибилизация к домашней пыли. НВД I-II.
−Бронхиальная астма, эндогенная, неаллергическая, гормонозависимая, тяжелое течение, фаза обострения. Хронический гнойный бронхит, фаза обострения. НВД II.
−Бронхиальная астма, эндогенная форма, легкое персистирующее течение, фаза обострения. Полипозная риносинусопатия. НВД 0-I.
Основные цели при лечении БА на госпитальном и амбулаторном этапах:
−Установление и поддержание контроля над проявлением астмы.
−Предупреждение обострений заболевания.
−Поддержание дыхательной функции на уровне максимально близком к нормальному.
−Поддержание нормальной жизнедеятельности.
61
−Предотвращение побочных эффектов при лечении.
−Предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции.
−Предотвращение летального исхода от заболевания.
GINA 2006
Цели:
1.Достижение и поддержание контроля над астмой
2.Сохранение физической активности пациентов
3.Поддержание показателей спирометрии на максимально высоком уровне
4.Эффективное предотвращение обострений БА
5.Снижение летальности
62
|
|
Таблица 8 |
Клинические различия форм БА |
|
|
|
|
|
|
Форма бронхиальной астмы |
|
Характеристика |
|
|
|
Экзогенная |
Эндогенная |
|
|
|
Аллергические заболевания у родственников |
часто |
редко (кроме астмы) |
Атопические заболевания у больного (ринит, экзема) |
часто |
редко |
Возраст больных в начале заболевания |
От 5 до 30 лет |
Моложе 5 или более 45 лет |
Начало заболевания |
Острое (развернутые |
Постепенное (клинические |
|
приступы астмы) |
эквиваленты приступов |
|
|
астмы) |
Течение болезни |
Часто ремиссии |
При позднем начале |
|
|
прогрессирование |
Воспалительные заболевания носоглотки |
Сравнительно редко |
Часто |
и придаточных пазух носа |
|
(с нарушением обоняния) |
Бронхогенная инфекция |
Сравнительно редко |
Часто рецидивирующая |
Эозинофилия |
Часто высокая в крови |
В крови редко, |
|
и мокроте |
в мокроте часто высокая |
Общий иммуноглобулин Е |
Обычно повышен |
Нормальный |
Специфический иммуноглобулин Е |
присутствует |
Отсутствует |
Кожные покровы с экстрактами аллергенов |
положительные |
Отрицательные |
Ингаляционные провокационные пробы |
положительные |
Отрицательные |
с аллергеном |
|
|
Гипосенсибилизация и элиминация аллергена |
Возможна и эффективна |
Невозможна |
|
63 |
|
|
|
|
|
Таблица 9 |
Критерии контроля над БА: GINA 2006 по сравнению с предшествующим изданием |
||||
|
|
|
|
|
Проявления БА |
GINA, редакция |
|
GINA, редакция 2006 |
|
|
2002 |
Контролируемая |
Частично |
Неконтролируемая БА |
|
|
БА |
контролируемая БА |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Симптомы в днев- |
Минимальная вы- |
Нет (2 раза в не- |
Чаще, чем дважды в |
|
ные часы |
раженность сим- |
делю или реже) |
неделю |
|
|
птомов (в идеале |
|
|
|
|
симптомы отсут- |
|
|
|
|
ствуют) |
|
|
|
Симптомы ночью |
- |
Нет |
Любые |
Три или более призна- |
Обострения БА |
Нетяжелые, редко |
Нет |
1 или более в год |
ков частично контроли- |
Потребность в |
Минимальная |
Нет (два раза в |
Чаще, чем дважды в |
руемой астмы имеются |
ингаляционных |
(в идеале |
неделю или реже) |
неделю |
на протяжении недели |
бронхолитиках |
отсутствует) |
|
|
|
Ограничения ак- |
Нет |
Нет |
Любые |
|
тивности (включая |
|
|
|
|
физические на- |
|
|
|
|
грузки) |
|
|
|
|
ПСВ |
Суточные вариа- |
Норма |
<80% от должного |
1 каждую неделю* |
|
ции<20%; при- |
|
или индивидуально- |
|
|
мерно нормальные |
|
го лучшего показа- |
|
|
значения ПСВ |
|
теля (если известен) |
|
|
|
|
|
|
|
|
64 |
|
|
1 |
2 |
3 |
|
4 |
5 |
Обращения за не- |
Нет |
|
Данный показатель не учитывается в GINA 2006 |
||
отложной меди- |
|
|
|
|
|
цинской помощью |
|
|
|
|
|
Нежелательные |
Минимально вы- |
|
Данный показатель не учитывается в GINA 2006 |
||
лекарственные |
ражены или нет |
|
|
|
|
реакции |
|
|
|
|
|
* – согласно определению, неконтролируемое течение БА на протяжении недели рассматривается как обострение БА
65
Таблица 10
«Шаги» увеличения или уменьшения объема терапии, контролирующей течение заболевания
Фармакотерапия |
|
|
«Шаги» увеличения или уменьшения объема терапии |
|||
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Средства для купирова- |
|
Β2-агонисты короткого действия по потребности |
||||
ния симптомов |
|
|
|
|
|
|
Препараты базисной |
|
Нет |
Выбрать один |
Выбрать один |
Добавить 1 или |
Добавить 1 или |
«контролирующей |
|
|
из препаратов: |
из препаратов: |
больше из препа- |
больше из препа- |
терапии» |
|
|
|
|
ратов: |
ратов: |
|
|
|
Низкие дозы |
Низкие дозы |
Средние-высокие |
ГКС внутрь |
|
|
|
иГКС |
иГКС+ LABA |
дозы иГКС+ |
|
|
|
|
|
|
LABA |
|
|
|
|
Анти-LT |
Средние- |
АнтиLT |
АнтиIgE |
|
|
|
|
высокие дозы |
|
|
|
|
|
|
иГКС |
|
|
|
|
|
|
Низкие дозы |
Теофиллин |
|
|
|
|
|
иГКС+ Анти-LT |
|
|
|
|
|
|
Низкие дозы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иГКС+ теофил- |
|
|
|
|
|
|
лин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечания: SABA – |
β2-агонисты короткого действия; игкс – ингаляционные глюкокортикостероиды; |
|||||
LABA – β2-агонисты длительного действия; Анти-LT – антагонисты лейкотриеновых рецепторов или блокаторы синтеза.
66
|
Таблица 11 |
Тактика уменьшения или увеличения объема базисной (контролирующей) терапии БА |
|
|
|
Уровень контроля |
Тактика лечения |
Контролируемая БА |
Снизить объем терапии: перейти на предыдущий «шаг» |
Частично контролируемая БА |
Рассмотреть возможность увеличения объема терапии |
|
(перейти на следующий шаг) для достижения лучшего |
|
контроля |
Неконтролируемая БА |
Перейти на следующий шаг |
Обострение БА |
Терапия обострения |
Контролируемая астма |
|
Симптомы в дневные часы |
Нет (2 раза в неделю или реже) |
Симптомы ночью |
Нет |
Обострения БА |
Нет |
Потребность в ингаляционных бронхолитиках |
Нет (2 раза в неделю или реже) |
Ограничения активности (включая физические на- |
Нет |
грузки) |
|
ПСВ |
Норма |
Частично контролируемая астма |
|
Симптомы в дневные часы |
Чаще, чем дважды в неделю |
Симптомы ночью |
Любые |
Обострения БА |
1 или более в год |
Потребность в ингаляционных бронхолитиках |
Чаще, чем дважды в неделю |
Ограничения активности (включая физические нагрузки) |
Любые |
ПСВ |
<80% от должного или индивидуального лучшего пока- |
|
зателя (если известен) |
|
67 |
Уровень контроля |
|
Тактика лечения |
Неконтролируемая астма |
|
|
Симптомы в дневные часы |
|
Три или более признаков частично контролируемой |
Симптомы ночью |
|
астмы имеются на протяжении недели |
Обострения БА |
|
|
Потребность в ингаляционных бронхолитиках |
|
|
Ограничения активности (включая физические |
|
|
нагрузки) |
|
|
ПСВ |
|
1 каждую неделю – |
|
|
* согласно определению, неконтролируемое течение |
|
|
БА на протяжении недели рассматривается как обост- |
|
|
рение БА |
|
|
|
|
Таблица 12 |
|
|
Базисная терапия бронхиальной астмы |
||
|
|
|
|
|
№ |
Виды лечения |
|
|
Методы лечения |
1 |
Исключение (элиминация) влияния |
1. |
Обучение больных методам борьбы с домашней пылью, плесе- |
|
|
триггеров, аллергенов, ирритантов и |
нью, шерстью животных, тараканами, простудами, вирусными ин- |
||
|
др. |
|
фекциями. |
|
|
|
|
2. |
Специфическая иммунотерапия проводится аллергологом. |
2 |
Противоспалительное |
(базисное) |
1. |
Кромогликат натрия (интал, ломудол, кромолин) |
|
лечение. Нестероидные противо- |
∙ |
Интал в капсулах в виде порошка для вдыхания с помощью |
|
|
воспалительные препараты. |
спинхалера. Доза 3-4 капсулы в сутки. |
||
|
|
|
∙ |
Интал – аэрозоль 1 мг, содержащий 200 ингаляционных доз |
|
|
|
кромогликата натрия по 1 мг. Доза 2 ингаляции 3-4 раза в сутки. |
|
|
|
|
|
68 |
№ |
Виды лечения |
|
Методы лечения |
|
|
∙ |
Интал в ампулах для ингаляций 20 мг вещества в 2 мл водного |
|
|
раствора через небулайзер. Доза 1 ампула 3-4 раза в сутки. При не- |
|
|
|
обходимости доза может быть увеличена в 1,5-2 раза. |
|
|
|
2. |
Недокромил натрия (тайлед) – по способности предотвращать |
|
|
развитие бронхоспастических реакций при ингаляционном пути |
|
|
|
введения в 4-10 раз превосходит крогликат натрия |
|
|
|
∙ |
Тайлед – аэрозоль 2 мг, содержащий 112 ингаляций |
|
|
∙ |
Недокромила натрия по 2 мг на одну ингаляцию. Доза 2 ингаляции |
|
|
2 раза в сутки. Временное повышение дозы в 2 раза рекомендуется при |
|
|
|
среднем и тяжелом течении астмы в начале курса лечения. |
|
|
|
Примечание: Прием препарата должен быть регулярным и дли- |
|
|
|
тельным с постепенным снижением дозы. На фоне приема интала |
|
|
|
и тайледа возможно постепенное уменьшение дозы кортикостеро- |
|
|
|
идных препаратов. |
|
3 |
Глюкокортикостероиды (ГКС) |
1. |
Белометазона дипропионат (бекломет, бекотид) |
|
а) местные (ингал) лекарственные |
2. |
Микроаэрозоль во фторуглеродном распылителе (ванцерил) по |
|
формы |
50, 100, 200 мкг на 1 ингаляцию: |
|
|
|
- |
Капсулы по 50 мкг; |
|
|
- |
Суспензия для использования в небулайзере (в 1 мл по 50 мкг). |
|
|
3. |
Дисковые формы (бекодиски по 100 и 200 мгк) ингалируемые с |
|
|
помощью дискхалера. |
|
|
|
4. |
Флунизолид (ингакорт) – фторированный ГКС. Аэрозоль для |
|
|
ингаляций – 120 доз по 250 мг. Суточная доза 1 мг (2 ингаляции 2 |
|
|
|
раза в сутки), максимальная доза 2 мг. |
|
|
|
|
|
|
|
|
69 |
№ |
Виды лечения |
|
|
Методы лечения |
|
|
|
5. |
Будесонид – |
негалогенизированный ГКС, капсулы, аэрозоль для |
|
|
|
ингаляций по 200 мг 2 раза в сутки. При необходимости доза может |
|||
|
|
быть увеличена в 2-4 раза. |
|
||
|
|
6. |
Бенакорт – порошок для ингаляций через циклохалер 200 мкг 2- |
||
|
|
4 раза в сутки. |
|
|
|
4 |
В) препараты системного введения |
|
|
Сроки действия системных ГКС |
|
|
|
Препарат |
доза |
действие в часах |
|
|
|
Кортизон |
25 мг |
8-12 час |
|
|
|
Гидрокортизон |
20 мг |
8-12 час |
|
|
|
Преднизон |
5 мг |
12-36 час |
|
|
|
Преднизолон |
5 мг |
12-36 час |
|
|
|
Метилпреднизолон 4 мг |
12-36 час |
||
|
|
Триамцинолон |
4 мг |
12-36 час |
|
|
|
Дексаметазон |
0,5 мг |
36-54 час |
|
|
|
Примечание: ГКС (преимущественно местные – ингаляционные) |
|||
|
|
длительно или курсами применяются при любой степени выражен- |
|||
|
|
ности побочного действия при длительном их применении. |
|||
5 |
Бронходилататоры |
1. |
Орципреналин (алупент, астмопент, ипродол, метапротеренол). |
||
|
А) симпатомиметики |
Длительность действия препарата 3-5 часов: |
|||
|
ß 2-агонисты короткого действия |
∙ |
Дозированный аэрозоль 400 доз по 0,75 мг; |
||
|
|
∙ Ампулы по 1 мл 0,05% раствора (0,5 мг); |
|||
|
|
∙ Таблетки по 20 и 10 мг. |
|
||
|
|
2. Сальбутамол (альбутамол, вентолин) |
|||
|
|
∙ Дозированный аэрозоль 200 доз по 0,1 мг; |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|