4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_1

Тема 3. Бронхиальная астма

Мотивационная характеристика темы

Знание темы необходимо для решения студентом задач по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Для изучения темы необходимо повторение разделов курса нормальной анатомии и физиологии органов дыхания, курса патологии дыхательной системы, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии.

Цель: знать этиологию, патогенез, клинические проявления и осложнения, методы диагностики и дифференциальной диагностики, подходы к терапии бронхиальной астмы.

Вопросы для подготовки к занятию

1.Определение понятия «бронхиальная астма».

2.Этиологические факторы бронхиальной астмы. Факторы, способствующие развитию бронхиальной астмы.

3.Патогенетические механизмы развития бронхиальной астмы. Морфологические изменения в дыхательных путях при бронхиальной астме.

4.Клинические проявления бронхиальной астмы.

5.Диагностика бронхиальной астмы. Диагностические признаки экзо- и эндогенного вариантов бронхиальной астмы; «аспириновой» астмы.

6.Классификация бронхиальной астмы.

7.Определение степени тяжести бронхиальной астмы.

8.Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита.

9.Определение понятия «астматический статус». Стадии в развитии астматического статуса. Неотложные мероприятия при астматическом статусе.

10.Принципы лечения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести. Ступени терапии.

11.Побочные эффекты и осложнения терапии бронхиальной астмы.

Оснащение занятия

1.Больные с разными клиническими вариантами бронхиальной астмы, явлениями острой и хронической дыхательной недостаточности, признаками передозировки симпатомиметиков, осложнениями лечения системными глюкокортикостероидами.

2.Истории болезни больных с бронхиальной астмой.

3.Данные лабораторных и инструментальных обследований больных бронхиальной астмой: ФВД, ЭКГ, результаты фибробронхо-

51

скопии, рентгенограммы органов грудной клетки.

4.Тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня, ситуационные задачи по теме занятия.

План проведения занятия

1.Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин

2.Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин

3.Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин

4.Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин

5.Разбор клинического случая – 20 мин

6.Перерыв – 10 мин

7.Курация тематических больных – 50 мин

8.Обсуждение результатов курации – 30 мин

9.Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин

10.Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин

Определение и общие вопросы темы

БА – хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т- лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая по крайней мере частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы (гиперреактивность).

Эпидемиология:

−бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных заболеваний человека;

−бронхиальной астмой различной степени выраженности страдает 4–10% населения (в России – около 7 млн человек);

−ежегодно в России около 4–5 тыс. человек умирают от тяжелого обострения бронхиальной астмы.

−У 3 из 5 больных бронхиальную астму устанавливают на поздних стадиях болезни.

−Доля больных с тяжелым течением достигает 25-30%.

Этиология

В настоящее время выделяют три группы факторов риска

1. Предрасполагающие факторы обусловливают повышенную склонность пациента к возникновению болезни. Основными из них

52

являются атопия и отягощенная наследственность

2.Причинные факторы – факторы, непосредственно вызывающие развитие БА. К ним относятся многочисленные внешние аллергены, сенсибилизирующие воздухоносные пути при экзогенной (атопической, аллергической) астме, а также некоторые химические вещества бытового и производственного характера, инфекционные и другие агенты, не являющиеся аллергенами и вызывающие развитие эндогенной (неатопической, неаллергической) бронхиальной астмы.

3.Факторы, повышающие риск равития БА (курение, респира-

торные инфекции, детский возраст, воздушные поллютанты, нарушения питания и т.п.) на фоне воздействия на организм одного или нескольких причинных факторов.

Кроме перечисленных факторов риска, приводящих к развитию БА,

выделяют факторы, способствующие обострению астмы, если брон-

хиальное дерево уже было сенсибилизировано и сформировалось характерное для этого заболевания хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов. Эти факторы называют триггерами (провокаторами).

Патогенез

Бронхиальная астма, независимо от ее формы, клиникопатогенетического варианта и конкретных этологических факторов, ведущих к ее развитию, представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, отличающееся выраженной гиперреактивностью бронхов и возникновением бронхиальной обструкции, обусловленной несколькими патогенетическими механизмами:

−острым спазмом гладкой мускулатуры;

−воспалительным отеком стенки бронхов;

−формированием в просвете воздухоносных путей слизистых пробок;

−морфологической перестройкой стенки бронхов и перибронхиальной ткани.

Механизмы формирования хронического воспаления бронхов при экзогенной (атопической, аллергической) и эндогенной (неатопической, неаллергической) БА несколько различаются между собой, однако, в обоих случаях реализация этих механизмов приводит к высвобождению большого количества медиаторов, вызывающих и поддерживающих характерный для БА воспалительный процесс в стенке бронха.

При экзогенной (атопической, аллергической) форме БА имеет значение иммунная активация клеток, прежде всего эозинофилов, тучных клеток и лимфоцитов. При попадании в респираторные отделы легких чужеродного антигена макрофаги участвуют в переработке и представле-

53

нии антигена Т-лимфоцитам, которые, в свою очередь, стимулируют В- лимфоциты к выработке специфических антител – иммуноглобулинов IgE

. Стимуляция В-лимфоцитов происходит с обязательным участием интерлейкинов ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, высвобождающихся Т-клетками. В результате под действием цитокинов происходит пролиферация В-лимфоцитов, продуцирующих IgE. Последние фиксируются на мембранах тучных клеток и эозинофилов, которые «подготовлены» к этому благодаря действию интерлейкина ИЛ-3 и ИЛ-5, соответственно.

При встрече тучных клеток и эозинофилов с фиксированными на их поверхности молекулами иммуноглобулинов происходит высвобождение большого количества медиаторов (гистамина, анафилактического фактора хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов, простагландинов, лейкотриенов, протеаз, цитокинов, фактора активации тромбоцитов и др.), инициирующих воспалительный процесс в бронхах. Важнейшим звеном этого процесса является стимуляция метаболизма фосфолипидов мембран клеток, в частности активация фосфолипазы А2, под действием которой образуется арахидоновая кислота и фактор активации тромбоцитов (ФАТ). В свою очередь, под действием циклооксигеназы (ЦОГ) из арахидоновой кислоты образуются простагландины, тромбоксан А2, а под действием липооксигеназы – лейкотриены.

Гистамин, простагландины и лейкотриены относятся к мощным медиаторам так называемой ранней фазы аллергической реакции немедленного типа, вызывающим спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекрецию слизи и воспалительный отек слизистой.

Факторы хемотаксиса и ФАТ относятся к медиаторам поздней фазы, развивающейся через 2-8 ч после начала аллергической реакции и продолжающейся до нескольких суток, даже после прекращения контакта с антигенами (триггерами). Они вызывают хемотаксис и миграцию лимфоцитов, эозинофилов и нейтрофилов в слизистую оболочку бронхов и стимулируют дальнейшую выработку этими клетками лейкотриенов, ФАТ, тромбоксана, которые поддерживают воспаление и приводят к повреждению эпителия воздухоносных путей, усиливая доступ медиаторов к рецепторному аппарату и гладким мышцам бронхов.

Вторым важнейшим механизмом гиперреактивности бронхов и склонности их к бронхоспазму у больных БА являются нарушения нейрогенной регуляции тонуса гладкой мускулатуры дыхательных путей. Прежде всего, речь идет о повышении активности парасимпатической нервной системы и формировании у больных БА холинергического компонента бронхоспазма, причинами которого являются:

− повреждение эпителия слизистой бронхов, что облегчает воздействие многочисленных медиаторов воспаления на сенсорные окончания блуждающего нерва;

54

−гиперплазия гладких мышц бронхов, характерная для больных БА, что ведет к более выраженному повышению тонуса гладкой мускулатуры в ответ на обычные холинергические влияния;

−усиление высвобождения ацетилхолина под действием нейропептидов и тромбоксана, в большом количестве образующихся в процессе воспаления;

−снижение активности ацетилхолинэстеразы, разрушающей ацетилхолин;

−снижение неадренергической бронходилатации, обусловленной действием вазоактивного интестинального пептида (ВИП), который в норме ограничивает бронхоспастическое действие ацетилхолина (у больных БА происходит усиленное расщепление ВИП под влиянием некоторых медиаторов воспаления).

Впоследние годы большое значение придается действию нейропептидов, выделяющихся при стимуляции медиаторами воспаления немиелинизированных сенсорных С-волокон, расположенных в стенке бронхов и альвеол. К числу таких нейропептидов относятся субстанция Р, нейрокинин А, нейрокинин В и пептид, связанный с геном кальцитонина (ГКСП). Нейропептиды вызывают выраженную гиперсекрецию слизи, спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой оболочки и подслизистого слоя. Интересно, что стимуляция выработки нейропептидов может происходить не только под действием медиаторов воспаления, но и благодаря прямому раздражающему действию па дыхательные пути некоторых неспецифических агентов, например, табачного дыма, двуокиси серы, домашней пыли, холодного воздуха и т.п.

Морфологические изменения дыхательных путей при бронхиальной астме:

−воспалительная инфильтрация бронхов с наличием в инфильтрате большого количества тучных клеток, Т-лимфоцитов, эозинофилов и макрофагов;

−скопление вязкой слизи в просвете бронхов;

−деструкция и десквамация бронхиального эпителия;

−возрастание количества бокаловидных желез и их гиперфункция, резкое снижение функции мерцательного эпителия;

−отложение интерстициального коллагена под эпителием (утолщение базальной мембраны);

−гиперфункция подслизистых желез;

−интерстициальный отек, вазодилатация, признаки повышенной микрососудистой проницаемости;

−нарушение микроциркуляции;

−гипертрофия гладкой мускулатуры;

55

−образование новых сосудов;

−склероз стенки бронхов.

Клинические проявления бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – хроническое заболевание, протекающее с фазами ремиссии и обострения. Фаза обострения характеризуется наличием выраженных признаков заболевания, прежде всего повторно возникающих приступов бронхиальной астмы или астматического состояния. В фазе стихающего обострения приступы становятся более редкими и нетяжелыми; физикальные и функциональные признаки заболевания выражены меньше, чем в фазу обострения; в фазу ремиссии исчезают типичные проявления бронхиальной астмы: приступы удушья не возникают.

При бронхиальной астме возникают следующие симптомы и синдромы:

−внезапные приступы удушья, одышки с затрудненным выдохом (экспираторная одышка), сопровождающиеся свистящими хрипами, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель, купирующиеся вначале заболевания спонтанно, а затем после применения бронходилататоров и глюкокортикоидов;

−повторные приступы удушья, чаще всего провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами – холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом, вирусной инфекцией и др.;

−атопические заболевания у больного или его родственников;

−сезонная вариабельность симптомов с обострением весной в период цветения или в холодное время года при обострении инфекции.

Вначале заболевания вне приступа астмы при физикальном исследовании не выявляются характерные признаки болезни.

При приступе бронхиальной астмы диагностируются следующие клинические симптомы и синдромы:

−одышка в покое, сопровождающаяся затрудненным выдохом и дистанционными сухими свистящими хрипами;

−положение ортопное с фиксированным верхним плечевым поясом;

−различной степени цианоз губ, бледность и влажность кожи;

−участие в дыхании крыльев носа, вспомогательной дыхательной мускулатуры;

−сухой кашель (появление мокроты свидетельствует о разрешении приступа);

−прерывистая речь;

−возбуждение.

При осмотре грудная клетка может быть нормальной формы, а по мере прогрессирования заболевания и развития эмфиземы она стано-

56

вится бочкообразной с расширенным передне-задним размером, горизонтальным положением ребер, тупым эпигастральным углом. При сравнительной перкуссии легких: на ранних стадиях определяется ясный звук с коробочным оттенком только во время приступа астмы, на поздних стадиях коробочный звук над всеми участками легких. При топографической перкуссии легких: на ранних стадиях границы легких нормальные, на поздних стадиях в связи с развитием эмфиземы границы легких изменены: расширены кпереди, поэтому не определяется относительная тупость сердца, опущены вниз, расширены поля Кренига, увеличена высота стояния верхушек легких над ключицами. Подвижность нижнего легочного края снижена (норма ± 2 см, у спортсменов ± 3 см). Голосовое дрожание вне приступа на ранних стадиях заболевания остается нормальным, на поздних стадиях ослаблено, в период приступа астмы отчетливо определяются сухие хрипы.

При аускультации во время приступа астмы – жесткое дыхание с удлиненным выдохом, большое количество рассеянных, сухих, свистящих хрипов, приглушенные сердечные тоны, акцент II тона над легочной артерией, синусовая тахикардия.

При прогрессировании бронхиальной астмы в клинической картине превалируют симптомы прогрессирования эмфиземы легких, легочной гипертензии, хронической гипоксии и формирования хронического легочного сердца с полиорганными проявлениями. На этой стадии вне приступа астмы у больного выявляются следующие симптомы и синдромы:

−цианоз губ, акроцианоз различной степени выраженности;

−бледность кожных покровов, землистый цвет кожи;

−изменения ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол»;

−тахипноэ, усиливающееся при движении, а иногда при разговоре;

−грудная клетка бочкообразной формы, тупой эпигастральный угол, ограничение участия обеих половин грудной клетки в дыхании;

−голосовое дрожание ослаблено из-за эмфиземы легких;

−при сравнительной перкуссии легких – коробочный звук, а при топографической – расширение границ легких вниз, кпереди, иногда таким образом, что не определяется относительная тупость сердца;

−при аускультации в легких сохраняется жесткое дыхание, а при форсированном дыхании значительное удлинение выдоха и появление рассеянных сухих свистящих хрипов;

−признаки развития хронического легочного сердца: пульсация в эпигастральной области вследствие расширения правого желудочка, расширение границы относительной тупости сердца вправо;

−при аускультации сердца – приглушенный I тон, акцент II тона над легочной артерией, при дилатации правого желудочка появляется

57

нежный систолический шум у правого края грудины и на основа-

нии мечевидного отростка.

Классификация бронхиальной астмы согласно МКБ-10 (между-

народная классификация болезней – X пересмотра), подготовленной ВОЗ:

−аллергическая бронхиальная астма (экзогенная, атопическая)

– это астма, развивающаяся под влиянием определенных аллергенов и характеризующаяся специфической гиперреактивностью бронхов;

−неаллергическая бронхиальная астма (эндогенная) – это брон-

хиальная астма, развивающаяся под влиянием неаллергических этиологических факторов (аэрополлютанты, производственные вредности, эндокринные нарушения, физическая нагрузка, лекарственные препараты, инфекция) и характеризующаяся неспецифической гиперреактивностью бронхов;

−смешанная бронхиальная астма вызывается сочетанным влия-

нием аллергических и неаллергических этиологических факторов;

−неуточненная астма.

Выделяют особые клинические формы бронхиальной астмы:

−«аспириновая» бронхиальная астма – заболевание с установленной наследственной предрасположенностью, характеризуется непереносимостью аспирина и других НПВС, сочетается с полипозом носа и придаточных пазух и полипозом желудочно-кишечного тракта;

−астма физического усилия и близкая к ней холодовая астма;

−нутритивная бронхиальная астма в сочетании с атопией на пищевые аллергены;

−стероидозависимая бронхиальная астма – астма тяжелого течения, при которой больной вынужден принимать большие дозы глюкокортикостероидов (с развитием побочных эффектов).

По степени тяжести выделяют бронхиальную астму легкой,

средней, тяжелой степени. Степень тяжести бронхиальной астмы определяется по следующим показателям:

−количество ночных симптомов в неделю;

−количество дневных симптомов в день и неделю;

−кратность применения β2-агонистов короткого действия;

−выраженность нарушений физической активности и сна;

−значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным и наилучшим значением;

−суточные колебания ПСВ;

−объем проводимой терапии.

58

Бронхиальная астма легкого интермиттирующего течения.

Симптомы астмы реже 1 раза в неделю, ночные приступы не чаще 2

раз в месяц, в межприступный период симптомы отсутствуют.

Бронхиальная астма легкого персистирующего течения. Сим-

птомы астмы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) более 80% от

должного и колебания ПСВ 20–30%.

Бронхиальная астма средней тяжести. Ежедневные симптомы.

Обострения заболевания нарушают активность и сон. Ночные симптомы более 1 раза в неделю. Ежедневный прием β2-агонистов короткого

действия; ПСВ 60–80% от должного и колебания ПСВ более 30%.

Бронхиальная астма тяжелого течения. Постоянные симптомы,

частые обострения, частые ночные симптомы. Физическая активность ограничена проявлениями астмы. ПСВ менее 60% от должного и колебания ПСВ более 30%. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем должен учитываться. Если по клинической картине у пациента определяется легкая персистирующая астма, но он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей бронхиальной астме, то у данного пациента диагностируется

бронхиальная астма тяжелого течения.

Бронхиальная астма тяжелого течения стероидозависимая.

Независимо от клинической картины пациент, получающий длительное лечение системными глюкокортикостероидами, должен быть оценен как страдающий бронхиальной астмой тяжелого течения.

Диагноз бронхиальной астмы ставится на основании данных анамнеза, клинического обследования, результатов лабораторного исследования и ФВД, рентгенологического исследования легких, оценки газового состава крови, аллергологического статуса.

Обследование Спирометрия и бронходилатационный тест:

−оценка функции внешнего дыхания (ФВД) при спирометрии является важным методом, подтверждающим наличие и степень бронхиальной обструкции;

−в межприступный период при бронхиальной астме объем форси-

рованного выдоха за первую секунду (ОФВ1), а также ПСВ могут быть нормальными (>80% от должных значений);

−во время приступа, а также при недостаточном контроле бронхи-

альной астмы обнаруживают бронхиальную обструкцию: ОФВ1 и ПСВ менее 80% от должных значений, индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких) менее 70%;

59

−для бронхиальной астмы характерна обратимость бронхиальной обструкции, которую оценивают при проведении бронходилатацион-

ного теста с ингаляционными (β2-агонистами (сальбутамол 400 мкг) по приросту ОФВ1; бронходилатационный тест считается положительным, если прирост ОФВ1 составляет более 15% (200 мл);

−при отрицательном бронходилатационном тесте с ингаляционны-

ми (β2-агонистами в ряде случаев обратимость бронхиальной обструкции может быть доказана при пробной терапии глюкокортикостероидами (ГКС) – назначают преднизолон в дозе 0,5 мг/кг массы тела в течение 2 недель.

Пикфлоуметрия:

−пикфлоуметрия – простой и доступный метод оценки ФВД, позволяющий оценить контроль бронхиальной астмы, ответ на терапию, гиперреактивность дыхательных путей;

−при проведении пикфлоуметрии диагноз бронхиальной астмы можно предположить, если:

-ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15–20 мин после ингаляции β2-агониста быстрого действия, или

-ПСВ в течение суток варьирует более чем на 20% у пациента, получающего бронхолитики (> 10% у пациента, их не получающего), или

-ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 мин непрерывного бега или другой физической нагрузки;

−при хорошо контролируемой бронхиальной астме в отличие от неконтролируемой бронхиальной астмы колебания ПСВ не превышают 20%, что особенно наглядно показывает график ПСВ, на котором

ежедневно отмечают утренние и вечерние показатели.

Оценка аллергического фактора:

−существование атопического фона: семейный анамнез аллергических заболеваний, сопутствующие атопический дерматит, аллергический ринит, конъюнктивит, отеки Квинке;

−известный провоцирующий фактор: контакт с домашней пылью, животными, пыльцой (обострения в сезон поллинации) и др.;

−эозинофилия крови (более 0,4 х 109/л) и мокроты (более 3%) может оказать помощь в диагностике;

−кожные пробы с экстрактами аллергенов (уколочные, скарификационные, внутрикожные, аппликационные) позволяют выявить чувствительность к аллергенам клещей, домашней пыли, пыльцы растений, домашних животных, плесневых грибов и др.;

−радиоаллергосорбентный тест позволяет определять в сыворотке крови специфические IgE ко многим аллергенам, он более безопасен, но по диагностической ценности уступает кожным пробам;

60