Толстая кишка, Intestinum crassum

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, – regio abdominalis lateralis sinistra. Сигмовидная кишка, colon sigmoideum, – regio inquinalis sinistra. Прямая кишка, rectum, проецируется в regio suprapubica.

Скелетотопия: Слепая кишка лежит в подвздошной ямке, fossa iliaca, (преимущественно крыло правой подвздошной кости). Восходящая ободочная кишка поднимается до уровня второго поясничного (L2) позвонка. Поперечная ободочная кишка идёт с провисанием, однако её брыжейка прикрепляется на уровне второго поясничного (L2) позвонка. Нисходящая ободочная кишка идёт от уровня того же позвонка до крыла подвздошной кости (преимущественно левой). На крыло левой подвздошной кости проецируется сигмовидная кишка. Прямую кишку проецируют на лобковый симфиз, крестец.

Синтопия: К восходящей ободочной кишке прилегает сзади правая почка с мочеточником, тогда как к нисходящей – левая почка с мочеточником. К поперечной ободочной кишке сверху прилегает желудок (большая кривизна желудка). По отношению к прямой кишке в зависимости от пола: у мужчин – спереди прилегает мочевой пузырь, предстательная железа и семенные пузырьки; у женщин – спереди располагается матки и влагалище.

Строение толстой кишки.

Выделяют следующие отличительные признаки толстой кишки:

Ленты ободочной кишки, taeniae coli, представляют собой продольные тяжи мышечных волокон. Они образуются скоплениями гладкой мышечной ткани, а более конкретно – её продольного слоя, stratum longitudinale. Продолжаются на всю поверхность толстой кишки. Все три ленты сходятся

у основания аппендикса.

o Свободные ленты, taeniae libera. Располагаются на передней поверхности слепой, восходящей и нисходящей ободочных кишок и по задней поверхности поперечной ободочной кишки.

oБрыжеечная лента, taeniae mesocolica, идёт по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum.

Слепая кишка. Слепая кишка располагается как правило интраперитонеально, но брыжейки не имеет. Изредка располагается мезоперитонеально. Внешняя оболочка как правило со всех сторон – серозная, tunica serosa.

Червеобразный отросток или аппендикс, appendix vermiformis, начинаясь на слепой кишке, опускается ниже и проецируется на точку Мак-Бурнея (McBurney). Для того, чтобы определить эту точку на теле, проводится линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и umbilicalis, имеющая название остисто-пупочной, linea spinoumbilicalis. Эту линию делят на три равные части. На границе между латеральной третью и средней третью находится точка Мак-Бурнея. Через эту точку намечается линия будущего разреза, причём перпендикулярно к linea spinoumbilicalis (параллельно

паховой складке) так, что 1⁄3 этой линии лежит над ней (выше), а 2⁄3 под ней (ниже).

Для доступа к аппендиксу хирург производит косой переменный разрез, проходя последовательно: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, наружную косую мышцу живота (V) и внутреннюю мышцу живота ( ) вдоль мышечных волокон, поперечную фасцию, небольшой слой предбрюшинной клетчатки, париетальную брюшину. Как правило аппендикс имеет брыжейку, mesoappendix. В ней проходит артерия, arteria appendicularis, соответственно прежде чем производить аппендектомию накладывают шов на брыжейку, а точнее – на эту артерию. Затем накладывают два зажима на сам аппендикс. На слепую кишку в последствии накладывают кисетный шов.

Сам аппендикс имеет длину от 2 до 20 см (в среднем 8,5 см). Покрыт брюшиной со всех сторон. Как упоминалось выше имеет брыжейку, т.е. расположен

Мышечная оболочка, tunica muscularis, типичная. Хорошо выражен stratum longitudinale, о чём упоминалось выше.

Подслизистая основа, tela submucosa, есть, однако выражена она слабее, чем в тонком кишечнике. Складки слизистой оболочки, tunica mucosa, до rectum полулунные, plicae semilunares.

Восходящая ободочная кишка. Восходящая ободочная кишка расположена мезоперитонеально, т.е. с боков и спереди – серозная оболочка, tunica serosa; а сзади – рыхловолокнистая, tunica adventitia.

Строение мышечной и слизистой оболочек, а также подслизистой основы не отличается от такового у слепой кишки.

Поперечная ободочная кишка. Имеет брыжейку – mesocolon transversum.

Охвачена брюшиной со всех сторон – серозная оболочка, tunica serosa.

Для поперечной ободочной и сигмовидной кишок есть возможность подведения к передней стенке живота. Такая манипуляция может быть необходима для создания противоестественного заднего прохода, anus praeternaturalis. Более простая операция для временного выведения каловых масс – колостома.

Нисходящая ободочная кишка. Расположена мезоперитонеально по отношению к брюшине, аналогично восходящей.

Сигмовидная кишка. Имеет брыжейку – mesocolon sigmoideum. Расположена интраперитонеально. В остальном аналогичное строение.

Прямая кишка. Прямая кишка, rectum, проецируется в regio suprapubica, является органом малого таза, несёт функцию эвакуации каловых масс – дефекации. Проецируют на крестец. Имеет два изгиба: крестцовый изгиб, flexura sacralis, соответствующий вогнутости крестца назад; и изгиб промежности, flexura perinealis, идущий кпереди и вниз. Прямая кишка переходит в анальный канал, canalis analis. Он открывается наружу задним проходом, anus.

Верхние отделы покрыты серозной оболочкой, tunica serosa, со всех сторон. Тут располагается некоторое расширение для накопление каловых масс, ampulla recti. Затем располагается типичная мышечная оболочка, однако никаких taeniae coli уже в этом отделе нет. Внизу слой циркулярных волокон утолщается и образует sphincter ani internus – непроизвольный. Когда прямая кишка прободает промежность образуется вокруг него другой сфинктер, sphincter ani externus – произвольный. Слизистая уже не имеет plicae semilunares, вместо них – поперечные складки, plicae transversum. Однако в canalis analis появляется продольная складчатость, при этом складки достаточно хорошо развиты и носят название анальных столбов, columnae analis. Между ними располагаются анальные пазухи, sinus analis.

35

Возрастные особенности:

Слепая кишка новорождённого нечетко отграничена от червеобразного отростка, ширина ее преобладает над длинной. Располагается выше, в правую подвздошную ямку опускается к 14 годам. Формирование клапана аппендикса начинается уже к концу первого года жизни. В это время он имеет длину в среднем 6 см, а к 20 годам – 20 см. Слизистая оболочка уже на первом году жизни содержит большое количество лимфоидных узелков.

Восходящая ободочная кишка развита слабо и у новорождённых прикрыта печенью. К 7 годам спереди её покрывает сальник. Максимальное развитие отмечается в 40-50 лет.

Поперечная ободочная кишка имеет короткую брыжейку, спереди так же покрыта печенью. У детей первого года жизни её длина составляет 26-28 см.

Нисходящая ободочная кишка у новорождённого длиной около 5 см, к году длина удваивается. В 5 лет – 15 см, в 10 – 16 см.

Сигмовидная ободочная кишка, длиной у новорождённого до 20 см, находится высоко в брюшной полости, имеет длинную брыжейку. К 10 годам длиной уже до 38 см опускается в полость малого таза.

Прямая кишка новорождённого цилиндрической формы, длиной 5-6 см, без ампулы. В период первого детства завершается формирование ампулы, а после 8 лет – формирование изгибов. К концу подросткового возраста имеет длину 15-18 см.

Аномалии развития толстой кишки:

Агенезия и аплазия – чаще слепой кишки и червеобразного отростка.

Атрезии и стенозы – чаще восходящей и нисходящей ободочных кишок, сочетаются с аномалиями мочеполовой системы.

Удвоение толстой кишки, сочетается с аномалиями мочеполовой системы.

Долихоколон – с преимущественным удлинением поперечной, нисходящей и сигмовидной кишок, просвет расширен, вздутий нет (вариант – долихосигма).

Врожденные свищи прямой кишки (могут сочетаться с атрезией или быть самостоятельными)

o– соединяют прямую кишку с органами мочеполовой системы

у мальчиков – с мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом

у девочек – с маткой и влагалищем

oили открываются на промежность.

Мегаколон (врожденный аганглиоз, болезнь Гиршпрунга)

oЧаще в сигмовидной и прямой кишках.

oДиаметр достигает 20 см у детей и 50-70 см у взрослых (ошибочная диагностика беременности)

37