ГЛАВА 10. ОПЕРАЦИИ НА ГУБАХ

10.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ УДВОЕНИИ ГУБЫ

Показание: косметический недостаток в виде появления

проводниковая анестезия.

Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине, зубы сомкнуты.

Существует несколько вариантов оперативного лечения при двойной губе. Наиболее эффективный метод заключается в иссечении складки слизистой оболочки вместе с подслизистой основой и железами со стороны уздечки.

До обезболивания в положении оскала зубов очерчивают границы складки губы раствором метиленового синего. Для предотвращения резкой деформации контуров губы при инъекции раствора прокаина (новокаина) целесообразно провести двустороннюю проводниковую анестезию в области подглазничных отверстий и инфильтрационную - в области углов рта.

В преддверие полости рта с обеих сторон вводят марлевые шарики. Ассистент, захватив двумя руками верхнюю губу в области углов рта, выворачивает красную кайму и слизистую оболочку губы кнаружи. Не трогая уздечки, с обеих сторон делают по два сходящихся полулунных разреза по отмеченным границам складки. Иссекают избыточную слизистую оболочку, слизистые железы и подслизистую клетчатку. Осуществляют гемостаз электрокоагуляцией и наложением кетгутовых лигатур на кровоточащие сосуды. После мобилизации слизистой оболочки края раны сближают. Основание дефекта подшивают кетгутовыми швами к мышце губы. На слизистую оболочку накладывают швы полиамидной нитью или кетгутом. На губу накладывают пращевидную давящую повязку.

10.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОТВИСШЕЙ НИЖНЕЙ ГУБЕ

Показание: косметический недостаток в виде отвисшей

нижней губы.

Обезболивание: двусторонняя анестезия подбородочного

нерва у ментального отверстия.

Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине, зубы сомкнуты.

10.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ УКОРОЧЕННОЙ УЗДЕЧКЕ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Показание: короткая уздечка верхней губы. Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.

Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине, зубы

сомкнуты.

Хирургическое вмешательство при короткой уздечке верхней губы чаще осуществляют в период сменного прикуса, после прорезывания центральных и боковых резцов. При развитии локального пародонтита или при постоянном травмировании уздечки во время еды вмешательство выполняют по достижении двух лет, когда прорезались все временные зубы.

Существует несколько способов устранения пороков развития уздечек. Френулотомию выполняют при короткой уздечке и правильном прикреплении ее ножки. Для этого ассистент максимально оттягивает и выворачивает губу, уздечку пересекают в поперечном направлении.

Пластику уздечки треугольными лоскутами по А.А. Лимбергу применяют редко, так как после этого вида пластики уздечка практически исчезает. При пластике обменом треугольных лоскутов по А.А. Лимбергу уздечку рассекают по гребню на всем ее протяжении. Затем на скатах уздечки производят два дополнительных разреза (один - на альвеолярном отростке, второй - на губе) под углом 60-70°. Выкроенные треугольные лоскуты мобилизуют, перемещают и накладывают на слизистую оболочку швы монокрилом или кетгутом (рис. 10.2).

Рис. 10.2. Схема этапов операции при укороченной уздечке верхней губы по методу А.А. Лимберга

Наиболее распространенный оперативный способ - перемещение уздечки V-образным разрезом по Диффенбаху. При прикреплении ножки уздечки верхней или нижней губы на межзубном сосочке и вплетении ее волокон в срединный шов с образованием диастемы V-образным разрезом перемещают уздечку кверху. Скальпелем высекают ткани резцового сосочка до кости, переходя на нёбо, не травмируя участок выхода сосудисто-нервного пучка. Выполняют гемостаз электрокоагуляцией. Кюретажной ложкой или шаровидным бором тщательно очищают срединный шов от оставшихся соединительнотканных волокон. V-образный лоскут фиксируют в новом положении.

При короткой уздечке нижней губы выполняют те же самые операции, что и при короткой уздечке верхней губы.

10.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ МИКРОСТОМЕ

Показание: рубцовые заращения углов ротового отверстия (после ранений, номы, ожогов, язвенно-некротических процессов и т.п.) (рис. 10.3).

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия. Положение больного: лежа на спине, зубы сомкнуты. Производят рассечение рубцов в области угла рта. Частично

иссекают массивные рубцы. Разрезы в углах рта проводят как продолжение ротовой щели через кожу и мышечный слой длиной 1-1,5 см. Слизистую оболочку преддверия рта мобилизуют, выворачивают и сшивают с краями рассеченной кожи (по Евдокимову А.И.) (рис. 10.4).

При подвижной слизистой оболочке угла рта операцию выполняют по методу Г.А. Васильева. Окаймляющим разрезом отсепаровывают слизистую оболочку от угла рта, оставляя слизистую оболочку в виде мостика, соединяющего верхнюю и нижнюю губу. После рассечения тканей угла рта слизистую оболочку вытягивают и пришивают к краю раны (рис. 10.5).

каймы. Для этого один из разрезов продолжают по кожнослизистой линии одной из половин губы и в него вшивают лоскут противоположной стороны. Другой лоскут вставляют в разрез, продолженный по линии внутренней границы красной каймы другого фрагмента губы. Таким образом, обе половины губы как бы меняются лоскутами (рис.10.8).

Рис. 10.8. Операция при незаращении верхней губы по А.М. Орловскому: а-г - этапы операции

Хейлопластика односторонняя способом А.А. Лимберга Операцию начинают с определения четырех типичных

точек, соответствующих местам изгиба линии Купидона. Точки намечают инъекционной иглой при введении первых порций анестезирующего вещества. По кровоточащим точкам хирург ориентируется при проведении разрезов и наложении швов.

На медиальном фрагменте губы по дуге Купидона отмечают три точки: 1-ю - по центральной линии; 2-ю - на пересечении со здоровым валиком фильтрума; 3-ю - на таком же расстоянии от точки 1, что и точка 2, только с другой стороны. На дуге латерального фрагмента находят точку 4, отстоящую от основания крыла носа и угла рта больной стороны на таком же расстоянии, что и точка 2 от тех же ориентиров на здоровой.

Первый разрез выполняют по дуге, от точки 3 до боковой стенки перегородки носа и далее под прямым углом вверх длиной 6-8 мм. Из той же точки выполняют дугообразный разрез вверх через слизистую оболочку до дна носа. Полоску слизистой

Расстояние между точками 2 и 5 - это разница длины валиков фильтрума. Наносят точку 6 на кожу латерального фрагмента по линии между основанием крыла носа и точкой 4, выше последней на разницу длины валиков фильтрума, т.е. в центре завитка мышц. Разрезы делают следующим образом: на медиальном фрагменте - по Лимбергу и по горизонтали от точки 3 к точке 5, равный разнице длины валиков фильтрума; на латеральном - из точки 4 вверх по дуге, затем под углом к точке 6 - разрезы такой же длины. При этом образуется треугольный лоскут Обуховой, который затем помещают в горизонтальный разрез на медиальном фрагменте для необходимого удлинения фильтрума. Разрезом от точки 6 к основанию крыла носа выкраивают нисходящий четырехугольный кожный лоскут на месте треугольника Лимберга. Красную кайму раскраивают по Миро-Лимбергу. Затем послойно ушивают ткани губы.

Хейлопластика односторонняя способом Милларда На срединном фрагменте губы отмечают три

ограничивающие точки, находящиеся в местах пересечения дуги Купидона с центральной линией (1), здоровым (2) и недоразвитым

(3) валиками фильтрума. На коже между основанием перегородки носа и точкой 3 дугообразно обозначают линию, равную длине здорового валика фильтрума. По этой линии рассекают губу и отсекают красную кайму с формированием вверху треугольного лоскута кожи с ножкой у основания перегородки носа, а внизу, на красной кайме, - площадку, куда ляжет треугольный лоскут красной каймы с латерального фрагмента. На всем протяжении мобилизуют кожу, слизистую оболочку и мышцу губы. На латеральном фрагменте губы между основанием крыла носа и дугой Купидона обозначают прямую линию, равную длине здорового валика фильтрума. По ней во всю толщину рассекают губу с формированием треугольного лоскута красной каймы с основанием у нижнего конца разреза. От верхнего конца разреза латерально, по бороздке под основанием крыла носа, проводят разрез, куда ляжет треугольный лоскут из-под основания перегородки носа. Основание крыла носа и окружающие ткани отслаивают от клыковой ямки и края грушевидного отверстия, а по переходной складке на стороне несращения проводят послабляющий разрез. Восстановление непрерывности губы осуществляют путем послойного соединения треугольных площадок, созданных на ее фрагментах.

Хейлопластика односторонняя способом Л.Е. Фроловой При односторонней полной расщелине губы на ее

латеральном фрагменте по дуге Купидона от точки выпуклости к

вершине дефекта проводят разрез кожи длиной 5-6 мм. От верхнего конца этого разреза кнаружи - разрез такой же длины до выступа в центре завитка мышц, а отсюда - до центра порога ноздри. Из точки выпуклости под углом 45° к первому разрезу пересекают наружную часть красной каймы до ее середины, затем разрез ведут к вершине несращения. На медиальном фрагменте от точки выпуклости дуги разрезы ведут в трех направлениях: вверх - до центра порога ноздри, горизонтально через фильтрум на 5-6 мм; вниз - под углом 45° к первому разрезу по красной кайме до ее середины, а отсюда - вверх до вершины несращения. Кожу и слизистую оболочку между разрезами удаляют. Ушивают послойно так, чтобы треугольный лоскут с латерального фрагмента попал в горизонтальный разрез с медиального.

Хейлопластика односторонняя способом А.И. Евдокимова На медиальном фрагменте губы разрезом по дуге Купидона

через всю толщину тканей от верхнего отдела несращения до уровня горизонтальной части красной каймы образуют один клиновидный лоскут.

На латеральном фрагменте рассекают красную кайму перпендикулярным разрезом на границе верхней и средней ее трети.

От конца этого разреза вверх и вниз отсекают по дуге красную кайму, образуя два лоскута: меньший - с ножкой у основания крыла носа и больший - с ножкой у горизонтальной части каймы. Мобилизацию слизистой оболочки фрагментов губы производят разрезами по переходной складке справа и слева от уровня клыков или даже премоляров в направлении к несращению, не доводя их до него на несколько миллиметров. Из этого разреза на стороне несращения поднадкостнично отделяют ткани и основание крыла от клыковой ямки и края грушевидного отверстия. Меньший лоскут вшивают в вертикальный разрез в кожной части перегородки носа, создавая основание носового хода. Мобилизуют слизистую оболочку и кожу по освеженным

соединяются на том участке красной каймы, который образован поперечным разрезом на границе красной каймы губы и слизистой оболочки срединного участка губы. Рану ушивают. Треугольные лоскуты красной каймы с латеральных фрагментов сшивают посередине и подшивают к слизистой оболочке срединного фрагмента губы, создавая контур общей красной каймы. При полной расщелине начинают с разрезов «кочерги» по переходной складке с обеих сторон. Разрез в кожной части губы и на красной кайме аналогичен разрезу при неполной расщелине. Кожный разрез продолжают на внутреннюю поверхность крыла носа и заканчивают полулунно в глубине носового хода. Через этот разрез мобилизуют основание крыла носа, которое подтягивают к основанию перегородки, где соединяют с таким же полулунным разрезом, являющимся продолжением разреза кожи от срединного фрагмента губы. Пластику губы создают путем соединения выкроенных лоскутов по схеме методики.

10.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ХЕЙЛОПЛАСТИКИ

Коррекция верхней губы способом Грефе Способ предложен для устранения выемки на красной

кайме в случае неудачной хейлопластики простым сшиванием краев расщелины. Состоит в том, что на коже над выемкой делают дугообразный сквозной разрез, параллельный своду выемки. Отсеченный таким образом свод оттягивают вниз, а раневой дефект над ним ушивают по вертикали. Но при этом часто на месте выемки возникает бугорок. Способ не устраняет другие дефекты и самостоятельного значения не имеет. Данную методику можно использовать в сочетании с другими приемами пластики.

Коррекция верхней губы и носа способом Буриана Делают разрез по рубцу от основания ноздри до дуги

Купидона. От верхнего конца разреза под углом 90° к нему проводят второй разрез, которым отсекают основание кожной части перегородки носа. От нижнего конца разреза проводят третий разрез под углом примерно 45° кверху и латерально. Таким образом, образуется пара встречных треугольных лоскутов 90-45°. Путем перемещения малого треугольника в разрез под основанием перегородки носа корригируются и губа, и нос.

Коррекция носа способом И.А. Козина Способ показан при ограниченном запасе тканей

пролябиума и нешироком дне преддверия носа во избежание вторичной деформации и сужения губы по горизонтали. Делают горизонтальный разрез под укороченной колумеллой и переводят его на крылья. Мобилизуют кожу в области кончика и крыльев, резецируют боковые ножки крыльных хрящей и арки, сшивают капроном над аллохрящевой стропилкой. Трапециевидный дефект на передней поверхности перегородки закрывают свободным кожным трансплантатом с задней поверхности ушной раковины. Рану ушивают на всем протяжении. Нос тампонируют и моделируют коллодийной или гипсовой повязкой, накладывают давящую повязку на кожный трансплантат.