ГЛАВА 23. ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПИЩЕВОДА

23.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ И ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ ПИЩЕВОДА

Показания: ранения, инородные тела пищевода. Обезболивание: местная анестезия или эндотрахеальный

наркоз.

Положение больного: лежа на спине, под плечи кладут валик, голова запрокинута кзади с поворотом вправо.

По переднему краю кивательной мышцы выполняют разрез мягких тканей шеи длиной 7-9 см до второй фасции шеи. Рассекают и перевязывают притоки передней и наружной яремных вен. Рассекают переднюю стенку влагалища грудино-ключично- сосцевидной мышцы, изолируют ее от фасции и смещают латерально. Рассекают заднюю стенку влагалища мышцы с третьей фасцией и париетальным листком четвертой фасции шеи.

С помощью тупых крючков Фарабефа грудино-ключично- сосцевидную мышцу и крупные сосуды отводят латерально, а левую долю щитовидной железы, трахею и подподъязычные мышцы - медиально. Прошивают в двух местах, пересекают и разводят края лопаточно-подъязычной мышцы. Обнажают предпозвоночную фасцию. С помощью изогнутого зажима выделяют, а затем перевязывают и пересекают нижнюю щитовидную артерию. Разъединяют листок четвертой фасции у левого края трахеи. Отводят клетчатку с возвратным нервом медиально, обнаруживают пищевод с раневым отверстием.

Через нижний носовой ход вводят назогастральный зонд. На стенку пищевода накладывают послойно швы. Дренируют околопищеводную клетчатку с помощью активного дренажа. Накладывают на кожную рану направляющие швы.

При тяжелых повреждениях органов шеи производят гастростомию. При полном поперечном рассечении пищевода нижний конец пищевода вшивают в кожную рану. В него вводят желудочный зонд, а в верхний конец пищевода вводят тампон.

При инородном теле в шейном отделе пищевода, которое не удается удалить эндоскопически, после обнажения шейного отдела пищевода стенку пищевода прошивают двумя лигатурами, не захватывая слизистую оболочку. Над инородным телом продольно рассекают мышечную оболочку пищевода. Слизистую оболочку предварительно приподнимают двумя пинцетами и затем

Рис. 23.1. Дефект стенки пищевода после экстирпации гортани и футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи: а - внешний вид больного, для питания поставлен носопищеводный зонд; б - тот же больной после устранения дефекта местными тканями. Питание через естественные пути восстановлено

23.3. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТА ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ

Под местной инфильтрационной анестезией на передней грудной стенке или на спине, на участке, лишенном волосяного покрова, заготавливают кожно-жировую ленту по методу Филатова. Размеры филатовского стебля должны вдвое превышать величину эзофагостомы по длине, так как половина стебля предназначена для создания внутренней стенки пищеводного дефекта, а вторую половину используют для формирования наружной стенки пищеводного дефекта.

После тренировки ножку стебля отсекают от передней грудной клетки и приживляют к одной из стенок дефекта (рис. 23.2, а). Для этого производят разрез по боковому краю дефекта пищевода, края раны отсепаровывают и к образовавшейся раневой поверхности подводят конец круглого стебля, отсеченного от передней грудной стенки. Выступающую из конца стебля клетчатку погружают на глубину образовавшейся раны; края кожи стебля по всей окружности сшивают с краями кожи раневой поверхности бокового края дефекта пищевода.

Рис. 23.2. Этапы пластики эзофаго-стомы филатовским стеблем (а, б); в - тот же больной после устранения пищеводного дефекта. Питание через естественные пути восстановлено

После вживления конца лоскута в край дефекта приступают к тренировке стебля. Для этого дистальную ножку стебля больной пережимает пальцами рук или с помощью резинового жома. Через 30-40 дней отсекают питающую ножку филатовского стебля от грудной клетки и вшивают в противоположный боковой край дефекта пищевода. В результате образуется петля круглого стебля, приживленного концами к противоположным краям дефекта (рис. 23.2, б).

Перед следующим этапом операции больному вводят носопище-водный зонд. После этого под местной анестезией стебель пересекают поперек таким образом, чтобы получилось два стебля. Один из них используют для воссоздания внутренней стенки пищеводного дефекта, а второй конец стебля - для наружной выстилки. Для этого из приживленного конца стебля иссекают продольный рубец, стебель распластывают в ленту, которую вживляют в края дефекта пищевода. Для этого расщепляют края дефекта по всей окружности эзофагостомы. В образовавшуюся раневую поверхность вшивают кожную ленту