ГЛАВА 12. ОПЕРАЦИИ НА АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКАХ

12.1. ОПЕРАЦИИ ПО УДАЛЕНИЮ ЗУБА

Показания к удалению зубов делят на абсолютные

(срочные) и относительные (плановые).

К срочному удалению зуба прибегают при гнойновоспалительном процессе в периодонте, если, несмотря на ранее проведенное консервативное лечение, воспалительный процесс не стихает, а усиливается. Удаляют инфицированный зуб при остром одонтогенном остеомиелите, абсцессе и флегмоне, одонтогенном синусите, околочелюстном воспалительном инфильтрате, лимфадените. К удалению зуба прибегают при осложнении затруднения прорезывания 8-х зубов, если они не имеют места для прорезывания.

Удалять зуб приходится при нагноении кистозных форм некоторых опухолей челюстей (амелобластоме) и нагноении радикулярных кист, когда зуб не может быть сохранен.

При переломах нижней челюсти, если зуб находится на линии перелома, мешает репозиции отломков и не подлежит консервативному лечению, он также подлежит срочному удалению.

По мнению А.А. Тимофеева (2004), плановое удаление зубов следует проводить по следующим показаниям:

•хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит, который в результате неэффективного консервативного лечения становится очагом хронической инфекции; последний не может быть устранен путем применения других хирургических методов лечения периодонта: резекцией верхушки корня, коронарно-радикулярной сепарацией, реплантацией, гемисекцией и ампутацией корня зуба;

•осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация

полости зуба или его корня, поломка инструмента в труднодоступных участках зуба и др.);

•невозможность медикаментозного лечения зуба при разрушении значительной части его коронки, а корень последнего нельзя использовать для протезирования;

•неправильно расположенные в зубном ряду одиночные

зубы, которые вызывают постоянное травмирование слизистой

оболочки щеки, языка, крылочелюстной складки, особенно если возникают посттравматические эрозии и язвы;

•конвергирующие, дивергирующие и сверхкомплектные зубы, мешающие изготовлению зубного протеза;

•подвижность зубов III степени и выдвинувшиеся из-за

отсутствия антагонистов зубы (феномен Попова-Годона);

•одиночные зубы, препятствующие стабилизации съемного протеза;

•для устранения аномалий прикуса при ортодонтическом

ихирургическом лечении;

•зубы, которые обезображивают внешний вид больного

(особенно при улыбке);

•дефекты фонации, когда наличие одного или нескольких зубов препятствует правильному произношению звуков;

•при наличии новообразований альвеолярного отростка

для получения доступа к радикальному оперативному вмешательству;

•в случае рождения ребенка с прорезавшимися молочными зубами (обычно нижними резцами) они подлежат удалению, так как препятствуют кормлению грудью (если их не удалось покрыть защитной пластинкой);

•молочные зубы, которые служат причиной

воспалительных заболеваний, что способствует вовлечению в воспалительный процесс зачатков постоянных зубов и развитию гнойных поражений челюстей и околочелюстных мягких тканей;

•удаление молочного зуба в целях своевременного прорезывания постоянного зуба;

•разрушенные нижние постоянные 6-е зубы у детей для

второго - в щечную. Выведение зуба из лунки (тракцию) осуществляют вниз и кнаружи.

Удаление третьего моляра Для удаления зуба применяют специальные щипцы. Они

содержат короткие и широкие щечки с закругленными концами и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны. Выполняют наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люксацию, ротацию) осуществляют путем раскачивания вначале в щечную, затем в нёбную сторону. Удаление зуба со слившимися корнями обычно не представляет трудностей. Более сложным бывает удаление зуба с расходящимися, искривленными, загнутыми корнями. Осуществляют выведение зуба из лунки (тракцию).

12.3. УДАЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Удаление резцов Удаляют нижние резцы щипцами, изогнутыми по ребру, с

узкими щечками. При удалении нижних резцов пациент сидит в кресле в вертикальном положении, голова наклонена немного вперед, подбородок опущен. Врач стоит справа и спереди больного, I пальцем левой руки он отодвигает нижнюю губу и упирается им с наружной стороны альвеолы удаляемого зуба, II пальцем прижимает альвеолу с внутренней стороны, III палец помещает на подбородок и придерживает им нижнюю челюсть. Щипцы накладывают на зуб таким образом, чтобы одна из щечек располагалась с язычной стороны, другая - с губной, а ручки находились с наружной стороны челюсти. Выполняют продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивают зуб из лунки путем раскачивания. Вначале смещают его в губную сторону, где кость тоньше и податливее, затем - в язычную. Выведение зуба из лунки (тракцию) осуществляют вверх и кнаружи.

Удаление клыков Для удаления клыков используют щипцы с широкими

щечками, предназначенные для удаления нижних премоляров. Положение больного при удалении нижнего клыка такое, как и при удалении нижних резцов. Врач становится справа и спереди больного. При удалении левого клыка пациент поворачивает голову немного вправо, а правого - влево. Размещение пальцев левой руки врача аналогично положению при удалении нижних резцов.

Удаление нижнего третьего моляра при его обычной форме и размерах не представляет затруднений, но при измененных формах это сделать довольно трудно. Для успешной экстракции прежде всего необходимо иметь рентгенограмму зуба. Удаление производят щипцами,

Рис. 12.3. Значительная часть коронки зуба 4.8 отсутствует. Удаление зуба с помощью углового элеватора

изогнутыми по плоскости, имеющими на конце щечек треугольные выступы, или клювовидными щипцами. Вывихивание зуба лучше начинать прямым или штыковидным элеватором (Леклюза). Это очень важно, так как маятникообразные движения обычно сильно затруднены из-за толстых стенок лунки, особенно с вестибулярной стороны. Оправдана техника постепенного раскачивания именно этого зуба.

В случае неполного прорезывания коронки вначале следует сделать альвеолэктомию с наружной стороны.

Положение пациента, врача и пальцев его левой руки такие же, как при удалении премоляров и моляров. Производят наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивают зуб плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в щечную сторону. Извлекают зуб из лунки вверх и в сторону щеки (рис. 12.3).

12.4. УДАЛЕНИЕ ДИСТОПИРОВАННЫХ РЕТИНИРОВАННЫХ ЗУБОВ

Рис. 12.5. Удаление ретинированного зуба 3.8: а - зуб 3.8, ретинированный в медиально-наклонном положении. Выполнена альвеолэктомия с удалением ретроальвеолярной части кости и щечной стенки лунки зуба; б - зуб сдвинут в вертикальное положение элеватором

Рис. 12.6. Удаление ретинированного правого верхнего клыка при нёбном расположении: а - ретинированный правый верхний клык в нёбном положении, произведен разрез по краю десны, отсепарован, а затем мобилизован слизи-сто-надкостничный лоскут; б - коронка зуба освобождена с помощью долота, расшатывание зуба изогнутым элеватором Бейна; в - наложение щипцов с тонкими щечками (английского типа) на коронку ослабленного зуба; г - рана зашита узловыми швами, узлы расположены со стороны преддверия рта

Рис. 12.7. Удаление ретинированного правого верхнего клыка при нёбновестибулярном расположении: а - правый верхний клык ретинирован, режущая верхушка его соприкасается с корнем латерального резца; б - образован трапециевидный лоскут с основанием у переходной складки, лоскут отведен тупым крючком кверху; с помощью бормашины большая часть зуба обнажена; производится поперечное рассечение зуба костной фрезой

Удаление ретинированных верхних клыков при нёбновестибулярном расположении

Если коронка клыка расположена с нёбной стороны, а верхушка корня - с щечной, удалить его целиком не представляется возможным. Именно поэтому его распиливают и удаляют по частям. Иногда приходится обнажать зуб с двух сторон - по переходной складке и со стороны нёба. Для этого создают трепанационное отверстие в кости со стороны нёба, устанавливают (через отверстие по переходной складке) тупое долото на конец зуба и ударами молотка выталкивают последний в рану на нёбе. Обрабатывают ложе, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами (рис. 12.7).

Внеротовое удаление ретинированных нижних зубов Этот доступ используют при расположении зуба у края тела

челюсти, в заднем или верхнем отделе ее ветви. Разрез проводят параллельно краю челюсти, отступив на 2-2,5 см, или огибая ее угол. Послойно рассекают мягкие ткани, скелетируют наружную поверхность челюсти, трепанируют кость над местом расположения зуба, расшатывают его и удаляют с помощью прямого элеватора или штыковидных щипцов. После сглаживания краев костной раны кюретажной ложкой или фрезами ее выскабливают и промывают антисептиками. Рану мягких тканей послойно ушивают.

Рассечение капюшона Операцию выполняют при повторном воспалении

капюшона, частично покрывающего коронку зуба. После

обезболивания производят его сагиттальное рассечение по центру коронки. Рану и пространство под капюшоном промывают 3% раствором перекиси водорода, раствором хлоргексидина или другими антисептиками. После промывания рана вначале находится под йодоформным тампоном, а затем открыто; ее обрабатывают в течение 2-3 дней теплыми антисептическими растворами.

Иссечение капюшона - полное удаление десневого навеса над коронкой нижнего третьего моляра при затрудненном прорезывании

Операцию выполняют при воспалении капюшона, полностью или почти полностью покрывающего коронку зуба. Производят через 2-3 дня после стихания явлений. Под инфильтрационным обезболиванием производят два параллельных разреза, а затем иссекают П-образный участок слизистой оболочки, покрывающий коронку. Обнажают дистальную часть коронки так, чтобы открылась вся жевательная поверхность зуба. Осуществляют гемостаз с помощью тампонов. Рану ведут вначале под йодоформным тампоном, затем открыто. В течение 2-3 дней проводят ирригацию полости рта теплыми антисептическими растворами (рис. 12.8).

Рис. 12.8. Удаление капюшона: а - два параллельных сагиттальных разреза в области зуба 4.8 при удалении капюшона; б - покрывающая коронку зуба слизистая оболочка приподнята, капюшон отсекают ножницами

Рис. 12.9. Удаление корня правого верхнего бокового резца: а - корень правого верхнего бокового резца; б - край десны отслоен, выполнена альвеолотомия со снятием вестибулярной стенки лунки зуба; в - прямые щипцы для удаления корней наложены на освобожденную поверхность корня

Если корни первого премоляра и моляров разъединены, их удаляют каждый в отдельности вращательными движениями. Удаление соединенных корней первого премоляра проводят путем смещения их в щечную и нёбную сторону.

При удалении корней моляров, соединенных перемычкой, пользуются штыковидными щипцами с широкими щечками. Одну щечку накладывают на нёбный корень, другую - на перемычку между щечными корнями или на передний щечный корень. Путем постепенного раскачивания в щечную и нёбную сторону часто удается удалить все три корня или нёбный и передний щечный. Если во время удаления корни разъединяются, их удаляют по одному вращательными движениями штыковидными щипцами с более узкими щечками.

стенок лунки удаление их может оказаться сложным. Продвинуть глубоко щечки щипцов под десну и захватить корень не всегда возможно. Щечки щипцов часто упираются в толстый край лунки, продвинуть их глубже не удается. Именно поэтому корни премоляров нередко приходится удалять, наложив щипцы на края лунки. Вывихивают их путем раскачивания в щечную и язычную сторону. Форма корней позволяет производить легкие вращательные движения.

Удаление корней нижних моляров нередко сложнее удаления корней всех остальных нижних зубов. Продвинуть глубоко щечки щипцов и наложить их на края лунки из-за значительной толщины альвеолярного отростка в этом участке не удается. При сжатии щипцов щечки соскакивают и не удерживают корень. В этих случаях удаление проводят элеватором. Если в результате хронического воспалительного процесса происходит рассасывание края лунки, при удалении можно глубоко продвинуть щечки щипцов вдоль корня и плотно захватить его.

Разъединенные корни моляров удаляют вывихивающими движениями в язычную, затем в щечную сторону. При сохранившейся прочной межкорневой перемычке щипцы с широкими щечками накладывают на нее между корнями или на один из корней. В некоторых случаях таким образом удается удалить сразу два корня. Иногда во время вывихивания межкорневая перемычка ломается и извлекается только один корень, второй корень удаляют щипцами или элеватором. Если наложить щипцы на корни не удается, их разъединяют фиссурным бором. Межкорневую перемычку разрушают в поперечном (орально-вестибулярном) направлении. После разъединения корни удаляют угловым элеватором.

Удаление корней нижнего третьего моляра из-за их анатомической формы, непостоянного числа и особенностей расположения в альвеолярном отростке может представлять значительные сложности. Именно поэтому перед оперативным вмешательством необходимо с помощью рентгенографии получить сведения о топографии корней, их числе, форме и состоянии окружающей их кости. Рассасывание костной ткани вокруг разъединенных или сросшихся корней позволяет удалить их без особых трудностей клювовидными (иногда изогнутыми по плоскости) щипцами или элеваторами. Если на рентгенограмме определяются два несросшихся корня, соединенных межкорневой перемычкой, их удаляют так же, как и корни других моляров.

При аномалии формы, размеров, положения зуба прибегают к выпиливанию корней с помощью бормашины.

тупым зубчатым или плоским крючком оттягивает и удерживает отсепарованный лоскут. Обнажив наружную поверхность альвеолярного отростка, приступают к удалению стенки лунки или расширению периодонтальной щели с помощью бормашины. Если корень находится в глубине лунки, удалить значительную ее часть можно костными кусачками или щипцами с узкими сходящимися щечками. Оставшуюся часть кости снимают острым фиссурным или шаровидным бором. Вывихивание корня (люксацию, ротацию) осуществляют щипцами или элеватором. Выполняют выведение корня из лунки (тракцию), кюретаж лунки, выравнивание краев альвеолы и десневого края, сближение краев лунки, гемостаз, затем проводят укрытие лунки защитной повязкой либо ушивание.

При глубоком переломе корней, а также их искривлении, гиперцементозе и других аномалиях наружную стенку альвеолы снимают до самой верхушки корня. Обнажив корень с наружной стороны, между ним и боковой стенкой лунки бором пропиливают небольшую щель. Введя в нее прямой элеватор и опираясь на стенку лунки, рычагообразным движением вывихивают корень. Небольшую отломанную часть верхушки корня часто удается удалить со дна лунки гладилкой или инструментом для снятия зубных отложений. При удалении нёбного корня верхних моляров и первого премоляра выкраивают и откидывают слизистонадкостничный лоскут со стороны преддверия полости рта. Вначале обнажают и удаляют щечные корни. Затем костными кусачками и борами снимают костную перегородку между щечными и нёбными корнями. После этого удаляют нёбный корень прямым элеватором или штыковидными щипцами с узкими щечками. После извлечения корня из лунки острой хирургической ложкой удаляют из нее грануляционную ткань, мелкие костные осколки и опилки. Фрезой сглаживают острые края кости. В конце оперативного вмешательства рану обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и высушивают тампонами. Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и закрепляют швами. В лунку удаленного корня рыхло вводят небольшую полоску йодоформной турунды.

Удаление корня тракцией с помощью винтовых фиксаторов Для удаления корней, форма поперечного сечения которых

приближается к кругу, используют инструменты, по форме и механизму действия напоминающие штопор для извлечения пробки из бутылки («пробочные»). Это стержневые инструменты, конусовидный конец которых имеет винтовую резьбу. После предварительного формирования фиссурным бором канала в корне зуба в него ввинчивают конец инструмента, а затем осуществляют

фиссурным бором измененную верхушку корня до запломбированной его части. Если канал корня на месте резекции оказывается без пломбировочного материала, проводят ретроградную пломбировку.

Кюретажной ложкой, гладилкой или узким распатором удаляют гранулему или патологическую грануляционную ткань вместе с резецированной верхушкой корня. Выскабливают стенки дефекта в кости. Рану кости и мягких тканей орошают раствором антисептиков. Для функционирования резецируемого корня эффективно заполнение альвеолы биоматериалом в сочетании со стимуляторами роста кости. Отслоенный и удерживаемый крючком слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место. На края раны мягких тканей накладывают узловые швы. На кожу лица соответственно области операции накладывают давящую повязку на 10-12 ч.

Ампутация корня зуба Под ампутацией корня зуба понимают отсечение и удаление

целого корня в месте его отхождения от бифуркации (трифуркации) без нарушения целостности коронковой части зуба. Операцию проводят на молярах верхней челюсти в различных вариантах: удаление одного или обоих щечных корней или одного нёбного корня. Реже эту операцию делают на премолярах верхней челюсти, когда удаляют один из корней.

Выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут так, чтобы создать более удобный доступ к ампутируемому корню и бифуркации корня зуба. Осуществляют гемостаз. Тонким фиссурным бором проводят удаление части альвеолы в области ампутируемого зуба. Отпиливают корень зуба и удаляют щипцами или элеватором. В области лунки удаленного корня зуба выполняют кюретаж. Проводят санацию лунки зуба раствором хлоргексидина или его производных - корсодилом, элюдрином. Алмазными борами, фасонными головками, фрезами выравнивают нависающие края зуба в области его шейки и альвеолы. Осуществляют гемостаз раны, при необходимости проводят ретроградное пломбирование в месте удаления корня зуба серебряной амальгамой. Повышает эффективность лечения заполнение послеоперационной полости биоматериалами - остимом-100, коллаполом, коллапаном, кальция гидрофосфатом (гидроксилапатитом) и др. Лоскут укладывают на место и фиксируют отдельными узловыми швами.

Гемисекция корня зуба Под гемисекцией корня зуба понимают отсечение и

удаление от зуба одного из его корней вместе с прилежащей к нему

удерживает сомкнутыми челюстями. Производят резекцию верхушек его корней, расширяют и обрабатывают корневые каналы со стороны верхушки и пломбируют их. Зуб вводят в лунку, устанавливают в прежнем положении и фиксируют. Дополнительную фиксацию зуба шиной или лигатурой проводят в тех случаях, когда зуб неплотно вошел в лунку. В целях закрепления реплантированных зубов используют двойную параллельную алюминиевую проволочную шину, которую укрепляют лигатурной проволокой. Такая шина обеспечивает надежную фиксацию реплантированного зуба и создает ему опору с двух сторон. Для закрепления зуба можно использовать быстротвердеющую пластмассу. Полное приживление пересаженного зуба наступает через 4-6 нед.

12.7. РЕЗЕКЦИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА

Показания: доброкачественные опухоли, экзостозы; подготовка полости рта к зубопротезированию.

Обезболивание: местная инфильтрационная и(или) проводниковая анестезия.

Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине. Резекцию части альвеолярного отростка (альвеолэктомию)

производят в целях сглаживания выступающих участков кости одновременно с удалением корней зубов, чтобы получить ровную поверхность для опоры съемного зубного протеза (рис. 12.11).

Для этого на подлежащем вмешательству участке по наружной и внутренней поверхностям альвеолярного отростка проводят горизонтальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы до кости, отступив от десневого края вверх на 3-4 мм - при операции на верхней челюсти или вниз - при вмешательстве на нижней. От концов горизонтального разреза со стороны преддверия рта проводят два вертикальных разреза (или несколько под углом) вверх, длиной 1,5-2 см. Формируют П-образный или трапециевидный лоскут. С нёбной стороны делают такие же разрезы. Слизисто-надкостничные лоскуты с обеих сторон отслаивают, а оставшийся по гребню альвеолярного отростка лоскут десны в виде полоски удаляют, если в этом участке нет подлежащих удалению зубов или их корней. В последнем случае сначала удаляют разрушенные (или расшатанные) зубы и корни, а затем отделяют от них и удаляют остатки слизистой оболочки десны, оказавшиеся вне сформированных слизисто-надкостничных лоскутов.

Рис. 12.11. Схема этапов альвеолэктомии (по Васильеву Г.А.)

Выступающие края альвеол скусывают костными щипцами, одновременно удаляют обнаруженные околокорневые гранулемы и кисты. Острым желобоватым долотом и костными ложечками поверхность альвеолярного края сглаживают и ему окончательно придают удобную для опоры протеза форму. У основания наружного лоскута для большего его смещения надсекают горизонтальным разрезом надкостницу, оба лоскута укладывают на место и накладывают узловые швы викрилом или проленом. Лоскуты должны плотно облегать альвеолярный отросток (часть), поэтому, если на наружном лоскуте образуются складки, следует экономно иссечь избыток слизистой оболочки у края этого лоскута, избегая уплощения свода преддверия рта.

12.8. УДАЛЕНИЕ ЭПУЛИДА (ЭПУЛИСА)

Опухоль отсекают предпочтительно электроножом, отступив 2-3 мм в пределах здоровых тканей. Для удаления ростковой зоны опухоли острой хирургической ложкой или зубными экскаваторами выскабливают размягченную кость.

Более быстрое и радикальное удаление измененной кости достигается с помощью бормашины фрезами и борами. Зуб, у которого возник эпулид, удаляют при значительном обнажении его корней, подвижности, а также при рассасывании альвеолы. Целесообразно заканчивать операцию частичной резекцией альвеолярного отростка и электрокоагуляцией раневой поверхности. Рану закрывают йодоформной турундой, которую укрепляют швами.

А.А. Кьяндский (1938) для удаления эпулида предлагает производить резекцию альвеолярного отростка (в виде блока с зубами) в пределах здоровых тканей. После операции рану закрывают йодоформной турундой, которую укрепляют швами

Рис. 12.12. Больная с фиброзным эпулидом

или ушивают способом «на себя» путем мобилизации ее краев с вестибулярной и оральной стороны.

12.9. ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ ЧЕЛЮСТЕЙ

раны мягких тканей накладывают узловые швы. В первую очередь накладывают швы в области углов раны. На кожу лица соответственно области операции накладывают давящую повязку на 10-12 ч.

При зубоприлежащей кисте вместе с вылущиванием кистозной оболочки удаляют и ретинированный (причинный) зуб.

Цистотомия Показания: большие кисты верхней челюсти, которые

прорастают в верхнечелюстную пазуху с разрушением костного дна полости носа и нёбной пластинки; обширные кисты нижней челюсти со значительным истончением костных стенок челюсти в том случае, если полное удаление оболочки кисты может значительно ослабить прочность челюсти и способствовать возникновению патологического перелома; старческий возраст больного или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, эндокринных, кахексии и др.); гематологические заболевания (геморрагические диатезы, гемофилия и т.п.); в сменном прикусе, если при попытке полного удаления оболочки кисты могут повредиться зачатки постоянных зубов.

Обезболивание: местная инфильтрационная и(или) проводниковая анестезия, эндотрахеальный наркоз.

Положение больного: сидя или лежа в кресле или на операционном столе.

Предоперационная подготовка к цистотомии включает эндодонтическую подготовку только причинного зуба (механическая, медикаментозная обработка канала зуба, пломбирование канала термофилом, фосфат-цементом), остальные зубы, вовлеченные в зону кисты, не депульпируются, так как после цистотомии их корни остаются прикрытыми ее оболочкой. Скальпелем делают разрез слизистой оболочки и надкостницы дугообразной или трапециевидной формы с формированием слизисто-надкостничного лоскута, основание которого обращено в сторону свода преддверия рта. При цистотомии с сохранением причинного зуба разрез обращен основанием к десневому краю. Величина лоскута не должна превышать размер будущего костного дефекта. Выкроенный лоскут отделяют от костной поверхности распатором. Откидывают слизисто-надкостничный лоскут. В костной ткани с помощью боров, долота, костной ложечки создают трепанационное отверстие, соответствующее наибольшему диаметру кисты. Трепанационному отверстию придают округлую форму с помощью фрез. Удерживая оболочку кисты хирургическим