ГЛАВА 16. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ

Лечение перелома скуловой кости и дуги сводится к репозиции сместившихся отломков кости. Вправлять отломки можно внеротовым или внутриротовым способами. При выборе метода вправления руководствуются клинической и рентгенологической картиной перелома, а также сроком, прошедшим с момента травмы.

Показания: переломы скуловой кости и(или) дуги со смещением отломков, с повреждением передней стенки гаймо-

проводниковая анестезия, внутривенный или эндотрахеальный наркоз.

Положение больного: лежа на спине, голова повернута в противоположную операции сторону.

16.1. ВНЕРОТОВОЕ ВПРАВЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ

Вправляют сместившийся отломок острым однозубым крючком или крючком Лимберг, который вводят под нижний край смещенного отломка. Место для введения крючка определяют путем проведения двух перпендикулярных линий. Одну линию (горизонтальную) проводят по нижнему краю скуловой кости, вторую - опускают перпендикулярно от наружного края глазницы. В их точке пересечения производят разрез кожи 0,5 см (или прокол), в который вводят кровоостанавливающий зажим и тупо расслаивают ткани до нижнего края отломка. Через образованный туннель вводят однозубый крючок или крючок Лимберг под скуловую кость. Захватывают смещенную кость и постепенно выводят ее в правильное положение. После вправления отломка крючок извлекают из раны в последовательности, обратной его введению, и на рану накладывают один шов. Таким способом вправляют переломы скуловой кости со смещением отломков, переломы скуловой кости с крупнооскольчатым повреждением стенок гайморовой пазухи, а также переломы скуловой дуги со смещением. В последнем случае разрез и введение крючка Лимберг производят по нижнему краю скуловой дуги в месте западения отломка, которое определяется пальпацией.

Рис. 16.1. Вправление скуловой дуги крючком А.А. Лимберга

Если отломки не удерживаются в правильном положении, их можно закрепить при остеосинтезе. Остеосинтез применяют при переломах скуловой кости с крупнооскольчатым повреждением стенок верхнечелюстной пазухи, когда перелом самой скуловой кости возникает не по линии лобно-скулового шва, а у основания лобного отростка. В этих случаях при репозиции скуловая кость не удерживается в правильном положении, и при отсутствии показаний к ревизии верхнечелюстной пазухи остеосинтез может быть методом выбора. Остеосинтез показан при всех переломах скуловой кости, за исключением переломов с мелкооскольчатым повреждением стенок верхнечелюстной пазухи в случаях, когда вправление отломков предпринимается в сроки более 10 дней после травмы (рис. 16.1).

16.2. ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ СКУЛОВОЙ КОСТИ

Как правило, линии при переломе скуловой кости проходят по нижнему краю глазницы, в области лобного отростка скуловой кости и в области височного отростка. При обнажении всех трех концов отломков скуловой кости для наложения костного шва происходит обнажение скуловой кости, что нежелательно. Именно поэтому остеосинтез проводят в двух местах. Первым швом соединяют отломки в области лобного отростка скуловой кости, а второй накладывают в области нижнего края глазницы.

движением все отломки одновременно вправляют под контролем пальцев другой руки хирурга, расположенных на наружной поверхности лица.

При сочетанных переломах скуловой кости и скуловой дуги проводят вправление отломков через разрез по переходной складке преддверия рта от клыка до второго моляра. Вправление отломков проводят двухмоментно. Вначале лопатку Буяльского подводят под скуловую кость и, приподнимая ее, вращают в медиальном направлении. Затем инструмент вводят под скуловую дугу и, приподнимая его, вращают в латеральном направлении. Обычно момент вправления сопровождается хрустом, а пальпацией снаружи определяют непрерывность восстановленной дуги. Отломки после вправления в таких случаях, как правило, удерживаются самостоятельно.

Если перелом скуловой кости сопровождается повреждением стенки верхнечелюстной пазухи, при мелкооскольчатых переломах необходимо провести ревизию последней.

Для ревизии верхнечелюстной пазухи проводят видоизмененную операцию по Колдуэллу-Люку. После разреза по переходной складке отслаивают слизисто-надкостничный лоскут преддверия рта и освобождают ущемленные между отломками мягкие ткани. Проводят вправление скуловой кости. Из верхнечелюстной пазухи извлекают свободно лежащие костные отломки, сгустки крови, измененные участки (утолщенную слизистую оболочку, полипы), при этом стараются максимально сохранять слизистую оболочку. Отломки дна глазницы вправляют указательным пальцем, введенным в пазуху.

После наложения соустья с нижним носовым ходом в верхнечелюстную пазуху вводят йодоформный тампон, пропитанный вазелином. Один конец его выводят в нижний носовой ход через соустье. Скуловую кость и отломки стенок пазухи укладывают на тампоне в правильное положение под визуальным контролем.

При вправлении отломков в сроки 10 дней и более после травмы отломки на йодоформном тампоне укладывают с гиперкоррекцией с учетом образования рубцовой ткани.

Слизистую оболочку преддверия рта зашивают кетгутом или моно-крилом. Тампон удаляют через нижний носовой ход на 8-й день после операции, если вмешательство проводилось в первые дни после травмы, на 10-14-й день, если вправление проведено в более поздние сроки.