ГЛАВА 14. ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Рис. 14.1. Перелом верхней челюсти по верхнему типу в сочетании с переломом в сагиттальной плоскости

Костный шов накладывают по общехирургическим правилам с помощью проволоки из нержавеющих немагнитных сталей, титана, виталия, тантала или полиамидной нити. Для наложения костного шва при переломах верхней челюсти можно использовать проволоку и полиамидную нить сечением 0,3-0,5 мм, т.е. тоньше, чем при лечении переломов нижней челюсти. В некоторых случаях для соединения отдельных небольших участков кости вполне можно обойтись наложением швов из пролена или викрила.

Оперативный доступ для наложения костного шва может быть как внеротовым, так и внутриротовым. При травмах, сопровождающихся повреждением мягких тканей, целесообразно использовать имеющуюся рану или доступ, избранный для хирургической обработки. Для проведения проволоки через каналы, проделанные в отломках, обнажают их концы с наружной и внутренней стороны.

При переломах верхней челюсти по типу Ле Фор I (суббазальном переломе) разрезы выполняют в области скуловой дуги и скулолобного шва вдоль брови. Скелетируют кость. В области скулолобного шва распатор вводят в полость глазницы, отслаивают надкостницу и отодвигают клетчатку орбиты и защищают ее с помощью шпателя. Бором или сверлом просверливают костные каналы, отступив от щели перелома на 1 см. Проводят репозицию отломков. Через костные каналы проводят проволоку, концы которой скручивают. Излишек проволоки скусывают кусачками, оставляя скрученный конец

длиной 0,5 см, который подгибают к кости. Выполняют гемостаз по ходу операции. На рану накладывают швы. На сутки вводят в рану резиновый дренаж.

При переломах верхней челюсти по типу Ле Фор II (суборбитальном переломе) мягкие ткани рассекают вдоль ресничного края нижнего века. Послойно обнажают подглазничный край. С помощью распатора отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома от подглазничного края и до нижней стенки глазницы. Отступив в обе стороны от щели перелома на 1 см, просверливают каналы, в которые вводят проволоку. Такие же действия выполняют с другой стороны. После репозиции отломков в ране концы проволоки скручивают, коротко обрезают и подгибают к кости. Раны зашивают с оставлением резинового дренажа.

Фиксация отломков при переломах верхней челюсти с помощью спиц Киршнера по методу М.А. Макиенко

Закрепление верхней челюсти спицами Киршнера предпочтительно использовать при свежих переломах верхней челюсти при нижнем (Ле Фор III) и среднем (Ле Фор II) типах.

Под проводниковой анестезией проводят ручную репозицию костных отломков в правильное положение. Репонированные отломки закрепляют путем межчелюстного лигатурного связывания, которое позволяет удерживать поврежденные части скелета в правильном положении до скрепления их спицами.

Для введения спицы Киршнера в кость может быть использована специальная низкоскоростная дрель АОЧ-3 или обычная слесарная дрель. Можно применить бормашину, в наконечник которой вставляют специальный переходник для фиксации спицы.

При нижнем уровне перелома через мягкие ткани без их рассечения вводят спицу под углом около 45° в скуловую кость в направлении уздечки верхней губы. Пройдя через скуловой отросток верхней челюсти, спица пересекает щель перелома и внедряется в альвеолярный отросток предварительно репонированной верхней челюсти. Если спица упирается в корень зуба, ее продвижение прекращают. Спица, пройдя через альвеолярный отросток, может выходить на твердом нёбе. В такой ситуации ее немного извлекают наружу до погружения под слизистую оболочку твердого нёба.

Аналогичную операцию выполняют с противоположной стороны. Затем кусачками максимально прижимают кожу около выступающего конца спицы и избыток спицы откусывают, оставляя 3-5 мм. Оставшийся конец погружают под кожу.

Рис. 14.2. Использование мини-пластин с шурупами для фиксации поврежденных костей лицевого черепа (по Швыркову Б.М.)

На каждом отломке через отверстия в мини-пластине просверливают не менее 2-3 каналов, причем диаметр сверла должен быть несколько меньше диаметра шурупа. Подбирают нужной длины шурупы и вворачивают их специальной отверткой. Это выполняют поочередно в области всех переломов (рис. 14.3). Кожные раны зашивают.

При переломе по типу Ле Фор II во избежание лимфостаза ткани рассекают вдоль ресничного края нижнего века. Ткани осторожно распрепаровывают, достигая подглазничного края, от которого отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома. То же самое выполняют с другой стороны. Затем обнажают щели переломов в области надпереносья и скулоальвеолярного гребня. После репозиции отломков подбирают подходящие по форме и размерам мини-пластины, с помощью щипцов добиваются их плотного прилегания к кости и фиксируют шурупами, длина которых соответствует глубине просверленных костных каналов. Раны зашивают и дренируют.

Для закрепления отломка при переломе по типу Ле Фор III пластинки располагают на переднебоковой поверхности челюсти и альвеолярном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра.

Рис. 14.3. Суббазальный перелом верхней челюсти: а - обнажена линия перелома в области наружной стенки орбиты справа; б - отломки сопоставлены и закреплены с помощью титановой мини-пластинки и мини-шурупов: в - вид больного справа, г - вид больного слева

Для этого выполняют линейный разрез слизистой оболочки и надкостницы немного ниже свода преддверия рта параллельно альвеолярному отростку. Скелетируют мягкие ткани в области верхней челюсти. Обнажают щели переломов, после репозиции отломков их фиксируют в правильном положении с помощью мини-пластинок и мини-шурупов. Рану слизистой оболочки ушивают.

Закрепление отломка верхней челюсти к неповрежденным костям черепа по Адамсу

Метод Адамса (Adams) заключается в прикреплении с помощью лигатур отломанной верхней челюсти к неповрежденным костям черепа. В зависимости от уровня перелома местами для

подвешивания могут служить скуловой отросток лобной кости, скуловая дуга, нижний край орбиты или нижний край носового отверстия. Перед операцией проводят репозицию отломков в правильное положение и накладывают назубные гнутые проволочные шины на верхнюю и нижнюю челюсти (рис. 14.4).

Под стволовой и инфильтрационной анестезией или наркозом прокалывают скальпелем кожу в области угла, образованного лобным и височным отростками скуловой кости. В ряде ситуаций операцию начинают со скелетирования соответствующего участка лобной, скуловой кости или скуловой дуги и просверливания в кости отверстия бором и проведения через него лигатуры. Затем длинную полую дугообразно изогнутую иглу через образованную рану вводят, касаясь внутренней поверхности скуловой кости, в преддверие рта, в область первого верхнего моляра. Через просвет иглы танталовую проволоку или лигатуру из полиамидной нити пропускают в преддверие рта, фиксируют ее конец зажимом, а иглу извлекают вверх и наружу после смазывания ее раствором антисептика.

Повторно иглу проводят из той же раны, скользя по наружной поверхности скуловой кости, в преддверие рта, в область первого премоляра. Наружный конец лигатуры пропускают в просвет иглы, который удаляют изо рта. Для того чтобы исключить ущемление тканей между лигатурой и поверхностью скуловой кости, попеременно потягивают за концы лигатуры, добиваясь прорезывания мягких тканей и более плотного прилегания к скуловой кости. Концы проволоки или полиамидной нити продевают через крючок назубной гнутой проволочной шины и плотно завязывают. На кожную рану накладывают один шов. Такую же операцию проводят и с другой стороны. Для правильной окклюзии, при наличии показаний, можно наложить межчелюстную резиновую тягу.

При фиксации верхней челюсти к лобной кости разрезают мягкие ткани в области верхнего наружного угла глазницы длиной 2 см. Надкостницу отслаивают на чешуе височной кости и глазничной поверхности лобной кости. С помощью бора делают отверстие в кости выше линии перелома на 1 см. Через образованное отверстие пропускают один конец лигатуры и выводят его из глазницы. С помощью дугообразной полой иглы концы лигатур попеременно проводят в преддверие рта, касаясь иглой внутренней поверхности скуловой кости. Один конец выводят в область первого верхнего моляра, а второй - в область первого верхнего премоляра. Концы лигатуры проводят через крючок назубной гнутой проволочной шины и плотно завязывают, рану у глазничного края наглухо зашивают. Аналогичную операцию

Рис. 14.4. Варианты закрепления отломка верхней челюсти при различных типах переломов (по Адамсу)

проводят и с другой стороны. После операции, при наличии показаний, накладывают межчелюстную резиновую тягу.

В случае несимметричного перелома верхней челюсти ее отломки можно фиксировать с одной стороны к скуловой, а с другой - к лобной кости.

После консолидации перелома верхней челюсти для удаления лигатур слизистую оболочку сдвигают максимально кверху, после чего перерезают один из концов лигатуры и резко подтягивают другой конец. При использовании малоэластичной проволоки для ее извлечения из трепанационного отверстия в лобной или скуловой кости предварительно рассекают ткани по послеоперационному рубцу, обнажают лигатуру, пересекают ее, а затем извлекают через преддверие рта. На рану лица накладывают швы.

Способ Федершпиля

Способ Федершпиля (Federspiel) заключается в сочетании ортопедического и хирургического методов. На зубы верхней челюсти накладывают назубную проволочную шину. На уровне моляров шину захватывают проволокой, которую проводят с помощью инъекционной иглы через мягкие ткани щеки и слизистую оболочку полости рта на уровне вторых верхних премоляров. На голову накладывают гипсовую шапочку, в которую вмонтированы зацепные петли. Свободные концы проволоки подтягивают и укрепляют на этих петлях.

Фиксация верхней челюсти способом В.И. Мелкома

Перед операцией на верхнюю челюсть накладывают внутриротовую назубную гнутую проволочную шину. Под инфильтрационной анестезией проводят разрез кожи по лобноскуловому гребню сверху вниз длиной 0,5 см на левой стороне. С помощью иглы Кергера внутриротовым путем делают вкол иглы в слизистую оболочку на уровне верхнего первого моляра и проводят ее вместе с проволочной лигатурой по внутренней поверхности скуловой кости до кожной линии разреза. Верхний конец проволочной лигатуры освобождают и извлекают иглу. Затем делают аналогичный линейный разрез кожи длиной 0,5 см с противоположной стороны. Верхний конец проволочной лигатуры укрепляют в проводнике (игле Кергера) и через левый разрез ее проводят строго по лобной кости слева направо. Затем освобождают конец проволочной лигатуры. Далее верхний конец лигатуры вновь укрепляют в игле Кергера, которую проводят через правый разрез в область лобно-скулового гребня вниз сквозь мягкие ткани по внутренней поверхности скуловой кости с выходом в преддверие рта на уровне верхнего 6-го зуба. На кожные послеоперационные раны накладывают швы. Проводят репозицию отломков верхней челюсти с контролем по прикусу и свободные концы проволочной лигатуры прикрепляют к назубной шине.

Врезультате операции верхняя челюсть прочно фиксируется

коснованию черепа. Прикус восстанавливается.

14.2. РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Резекция верхней челюсти способом Вебера Показания: доброкачественные новообразования верхней

челюсти, рак слизистой оболочки альвеолярного края верхней челюсти, злокачественные опухоли носа и придаточных пазух.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Положение больного: лежа на спине, голова немного

повернута в сторону, противоположную оперируемой.

Облегчает и ускоряет операцию предварительная перевязка наружной сонной артерии на оперируемой стороне.

До операции изготавливают защитную нёбную пластинку. Операцию начинают с удаления центрального резца на

пораженной стороне. Разрез по Веберу проводят по нижнему краю глазницы от внутреннего угла к наружному, не доходя до последнего 1-1,5 см. При необходимости удаления и скуловой кости этот разрез продолжают косо кнаружи и книзу. От внутреннего конца первого разреза по основанию боковой поверхности спинки носа проводят второй разрез, огибая крыло носа до основания носовой перегородки. Вертикальным разрезом рассекают верхнюю губу по средней линии. На всем протяжении разрез углубляют до кости. Слизистую оболочку со стороны преддверия рта рассекают по переходной складке от вертикального разреза губы до бугра верхней челюсти. После разреза мягких тканей и гемостаза отделяют кожно-жиро-вой щечный лоскут вместе с мимической мускулатурой от кости соответственно линии кожного разреза. Отсепаровывая ткани от кости, обнажают передний край жевательной мышцы и скальпелем отделяют ее от нижнего края скуловой кости. Глазничную перегородку рассекают по нижнему краю глазницы и вместе с глазным яблоком отодвигают кверху. Если нижняя стенка глазницы не разрушена опухолью, целесообразно сохранить часть этой стенки для предотвращения смещения глазного яблока книзу.

В полости рта слизистые оболочки альвеолярного отростка и твердого нёба рассекают по средней линии. Распатором отделяют мягкие ткани на 0,5 см в обе стороны от этого разреза. При возможности сохранить мягкое нёбо отсекают его поперечным разрезом от твердого нёба и соединяют выполненный разрез с разрезом слизистой оболочки, проведенном в преддверии рта. Затем верхнюю челюсть отделяют от скуловой кости пилой Джигли, которую проводят через нижнеглазничную щель под нижний край скуловой дуги, или с помощью остеотома. Направление распила, если это возможно, следует вести не вертикально, а горизонтально - это сохраняет часть нижней стенки орбиты и предупреждает опускание глазного яблока.

После рассечения слизистой оболочки носа по краю носовой вырезки освобождают от мягких тканей лобный отросток верхней челюсти и перекусывают его костными кусачками Листона или рассекают долотом. Уровень пересечения зависит от локализации опухоли.

Рис. 14.6. Электроножом на твердом нёбе отмечены границы резекции верхней челюсти (из: Пачес А.И., 1987)

Рис. 14.7. Внешний вид больной после двусторонней резекции верхней челюсти и операции Крайля справа. Послеоперационный дефект верхней челюсти

Рис. 14.9. Внешний вид больной: а - после резекции левой верхней челюсти; б - с изготовленным резекционным протезом; в - после протезирования верхней челюсти

14.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЕРХНЕЙ ПРОГНАТИИ И РЕТРОГНАТИИ

Устранение верхней ретрогнатии способом В.М. Безрукова

Внутриротовым горизонтальным разрезом слизистой оболочки по переходной складке обнажают переднюю поверхность верхней челюсти и скуловую кость. Отделяют от слизистой оболочки дно носовых ходов, перегородку и латеральную стенку носа. Производят остеотомию от края грушевидного отверстия через скулоальвеолярный отросток или скуловые кости при резком недоразвитии отростка. Отделяют крыловидный отросток от бугра, осуществляют вертикальную остеотомию на боковой стенке носа кзади от края грушевидного отверстия до дна носового хода, пересекают четырехугольный хрящ перегородки носа. Челюсть сдвигают в правильное положение и в образовавшийся дефект за бугром челюсти и в области скулоальвеолярного гребня вкладывают и фиксируют костные алло или аутотрансплантаты. Фиксацию челюсти осуществляют костными швами в области скулоальвеолярного гребня и переднего края грушевидного отверстия (рис. 14.10).

Рис. 14.10. Устранение верхней ретрогнатии способом В.М. Безрукова: а - до опреации; б - после операции

Рис. 14.11. Устранение верхней ретрогнатии способом Г.И. Семенченко: а - до опреации; б -после операции

Устранение верхней ретрогнатии способом Г.И. Семенченко

Внутриротовым доступом обнажают переднюю поверхность верхней челюсти до нижнего края орбиты, скуловой кости, а сзади - до крылонёбной ямки. Рассекают кость верхней челюсти от грушевидного отверстия до бугра. Отламывают нижний отдел верхней челюсти от крыловидных отростков и отломки выдвигают вперед до установления зубов в правильное соотношение. Иммобилизацию осуществляют назубной шиной с внеротовой фиксацией (рис. 14.11).