ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Рис. 3.4. Техника наложения шва на кожу

Рис. 3.5. Наложение П-образного (матрацного) шва

Рис. 3.6. Наложение узловатого шва

Рис. 3.7. Наложение интрадермального шва

Рис. 3.8. Правильное положение пинцета в руке: а- правильное, б – неправильное

Рис. 3.9. Положение скальпеля в руке хирурга: а - в позиции столового ножа; б - в позиции писчего пера; в - в позиции смычка

Рис. 3.10. Техника рассечения кожи и подкожной клетчатки (а, б, в)

Рис. 3.11. Техника перевязки сосуда с прошиванием

Рис. 3.12. Техника перевязки сосудов в ране (а, б, в)

Рис. 3.13. Наложение швов на кожу: а - правильное; б - неправильное

Рис. 4.1. Разновидности форм губ (из: Кирпатовский И.Д., Бочаров В.Я., 1974): а - тонкие; б - толстые; в – вздутые

•ширина нижней губы (от свободного края губы до нижнего свода преддверия рта) - 2-2,5 см;

•расстояние между углами рта при сомкнутых губах –

•Кожа губ немного уплотнена, выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием, содержит протоки сальных и потовых желез, волосяные фолликулы. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.

•Переходная часть, или красная кайма, содержит две

зоны: наружную - гладкую и внутреннюю - сосочковую. В наружной зоне многослойный ороговевающий эпителий становится тоньше, исчезают волосяные фолликулы и потовые железы, но сохраняются сальные (на верхней губе и в углах рта). Внутренняя зона покрыта высоким, лишенным рогового слоя эпителием; сальные и потовые железы отсутствуют. Под эпидермисом переходной части губ расположены многочисленные, хорошо кровоснабжаемые соединительнотканные сосочки. Кровь, находящаяся в капиллярах сосочков, придает этому отделу губы красный цвет. На верхней губе переходная часть отграничена от кожи линией, которая носит название «дуга Купидона». У новорожденных внутренняя зона покрыта многочисленными сосочками.

• Слизистая часть губ обращена в сторону преддверия полости рта, выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием и содержит слюнные губные железы. У грудных детей слизистая оболочка очень тонкая, подвижная, ее складки и уздечки выражены отчетливо. Под слизистым слоем расположена хорошо выраженная подслизистая основа, благодаря чему слизистая оболочка подвижна. Это ее свойство позволяет легко отсепаровывать и перемещать слизистую оболочку. В подслизистой основе расположено большое количество слизистых желез. Их выводные протоки могут закупориваться, что приводит к образованию ретенционных слизистых кист (рис. 4.2). Мышечный слой губ образован круговой мышцей рта, которая состоит из двух частей - губной и краевой (лицевой). Губная часть находится в пределах красной каймы, а краевая - в зоне губ, покрытой кожей. Губная часть сформирована циркулярно расположенными волокнами, образующими сфинктер ротового отверстия, лицевая - переплетением круговых волокон и мышечных пучков, идущих от ротового отверстия к местам фиксации на костях лицевого отдела черепа.

К мышцам, определяющим положение и форму губ, относятся парные мимические мышцы: мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; мышца, поднимающая угол рта; малая скуловая мышца; большая скуловая мышца; мышца, опускающая нижнюю губу; мышца, опускающая угол рта; подбородочная мышца; мышца смеха; резцовые мышцы (верхняя и нижняя); щечная мышца. Сложное переплетение мышечных пучков разных

• Преддверие полости рта ограничено спереди и с боков губами и щеками, а сзади - альвеолярными отростками челюстей и зубами. Сверху и снизу в преддверии выделяют своды - верхний и нижний, ограниченные слизистой оболочкой (переходной складкой), переходящей с щек и губ на десны. Слизистая оболочка губ в боковых отделах преддверия рта переходит в слизистую оболочку щек. По срединной линии губ в сагиттальной плоскости расположены складки, образованные слизистой оболочкой, - уздечки.

•Объем преддверия может быть увеличен за счет растяжимости передней и боковых стенок. Сообщение с собственно полостью рта происходит через межзубные промежутки

ищелевидные пространства позади третьих моляров.

•В преддверии полости рта, на слизистой оболочке щеки,

на уровне первого-второго верхних моляров, открываются выводные протоки околоушных слюнных желез.

• Собственно полость рта. При сомкнутых челюстях собственно полость рта - щелевидное пространство, расположенное между спинкой языка и сводом нёба. Собственно полость рта имеет следующие границы: спереди и с боков - внутреннюю поверхность зубов и альвеолярных отростков челюстей; сверху - твердое и мягкое нёбо; снизу - дно полости рта.

Переднебоковая стенка образована альвеолярными

отростками челюстей и зубами. На альвеолярных отростках верхней и нижней челюстей расположены ячейки зубов, которые вдаются в полость рта в виде валиков. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки, плотно сращена с надкостницей, образует альвеолярную, или прикрепленную, десну. Слизистая оболочка, заполняющая пространство между зубами и охватывающая шейки зубов, называется свободной десной. Позади третьих моляров расположена складка слизистой оболочки, соответствующая клиновидно-нижнечелюстной связке (lig. sphenomandibulare), служащая ориентиром для проведения проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва.

Верхняя стенка образована твердым и мягким нёбом (рис. 4.5, 4.6). Костную основу твердого нёба составляют нёбные отростки верхней челюсти и горизонтальные пластинки парной нёбной кости. Верхняя стенка вогнута в передне-заднем и боковых направлениях. Степень вогнутости зависит от высоты альвеолярного отростка. У людей долихоморфного типа телосложения свод нёба высокий, а у лиц брахиморфного телосложения - более плоский, у новорожденных нёбо плоское. Свод нёба формируется по мере развития верхней челюсти, ее альвеолярного отростка и роста зубов. В пожилом и старческом возрасте при потере зубов происходят регресс альвеолярного отростка и уплощение свода твердого нёба.

У новорожденных нёбные отростки верхней челюсти

соединены между собой прослойкой соединительной ткани. С возрастом прослойка соединительной ткани уменьшается. К 35-45 годам костное сращение шва нёба заканчивается

Рис. 4.5. Различия в форме нёба (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., 1999): а - высокий свод нёба; б - узкое и длинное нёбо; в- плоский свод нёба; г - широкое и короткое нёбо

Рис. 4.6. Топография полости рта на горизонтальном срезе (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - десневой сосочек; 2 - поперечные нёбные складки; 3 - шов нёба; 4 - нёбные отверстия; 5 - нёбные железы; 6 - нёбноязычная дужка; 7 - нёбная миндалина; 8 - нёбно-глоточная дужка; 9 - нижняя челюсть; 10 - верхний констриктор глотки; 11 - нёбный язычок; 12 - наружная сонная артерия; 13 - околоушная слюнная железа; 14 - блуждающий нерв; 15 - глоточная миндалина; 16 - длинная мышца головы; 17 - I шейный позвонок; 18 - длинная мышца шеи; 19 - зуб I шейного позвонка; 20 - спинной мозг; 21 - предпо-звоночная пластинка фасций шеи (предпозвоночная фасция); 22 - позвоночная артерия; 23 - длинные мышцы головы; 24 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 25 - двубрюшная мышца; 26 - внутренняя яремная вена; 27 - внутренняя сонная артерия; 28 - шилоподъязычная мышца; 29 - шиловидный отросток; 30 - шилоязычная мышца; 31 - шилоглоточная мышца; 32 - медиальная крыловидная мышца; 33 - жевательная мышца; 34 - проток околоушной железы; 35 - щечная мышца; 36 - преддверие полости рта; 37 - круговая мышца рта; 38 - твердое нёбо

Рис. 4.7. Полость рта, железы нёба, мышцы нёба и зева (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - верхняя губа; 2 - резцовый сосочек; 3 - слизистая оболочка твердого нёба; 4 - нёбные железы; 5 - проток околоушной железы; 6 - слизистая оболочка щеки; 7 - щечная мышца; 8 - крыловиднонижнечелюстной шов; 9, 22 - нёбно-глоточная мышца; 10 - нёбноязычная мышца; 11 - шилоязычная мышца; 12 - мышца нёбного язычка; 13 - верхняя продольная мышца языка; 14 - вертикальная мышца языка; 15 - шов языка; 16 - поперечная мышца языка; 17 - перешеек зева; 18 - нёбная миндалина; 19 - нёбно-глоточная дужка; 20 - нёбно-язычная дужка; 21 - нёбно-язычная мышца; 23 - щечно-глоточная часть верхнего констриктора глотки; 24 - мышца, поднимающая нёбную занавеску; 25 - сухожилие мышцы, поднимающей нёбную занавеску; 26 - проток околоушной железы; 27 - большое нёбное отверстие; 28 - большая нёбная артерия; 29 - поперечные нёбные складки

Рис. 4.8. Полость рта (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - уздечка верхней губы; 2, 10 - десна; 3 - край языка; 4 - передняя язычная железа; 5 - язычный нерв; 6 - нижняя продольная мышца языка; 7 - уздечка языка; 8 - подъязычная железа; 9 - поднижнечелюстной проток; 11 - уздечка нижней губы; 12 - подъязычный сосочек; 13 - дно полости рта; 14 - подъязычная складка; 15 - нижняя поверхность языка; 16 - спайка губ; 17 - бахромчатая складка; 18 - спинка языка

Рис. 4.9. Фронтальный распил через дно полости рта (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968): 1 - парное ложе подъязычных слюнных желез; 2 - непарный межмышечный промежуток между подбородочно-язычными мышцами; 3 - мышечно-фасциальная щель между передними брюшками двубрюшных мышц и челюстно-подъязычными мышцами; 4 - парные межмышечные промежутки между подбородочно-язычными и подбородочно-подъязычными мышцами; 5 - парные межфасциальные щели между подкожной мышцей шеи, покрытой поверхностной фасцией, и второй фасцией шеи, образующей влагалище поднижнечелюстной железы артерии

Рис. 4.10. Железы полости рта (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - твердое нёбо; 2 - нёбные железы; 3 - мягкое нёбо; 4 - нёбно-язычная дужка; 5 - нёбная миндалина; 6 - нёбный язычок; 7 - нёбно-глоточная миндалина; 8 - язычный нерв; 9 - нёбно-язычная мышца; 10 - шилоязычная мышца; 11 - надгортанник; 12 - подъязычный нерв; 13 - язычная артерия; 14 - поднижнечелюстная железа; 15 - подъязычная кость; 16 - подбородочноязычная мышца; 17 - челюстно-подъязычная мышца; 18 - поднижнечелюстной проток; 19 - подкожная мышца шеи; 20 - подъязычная железа; 21 - подбородочно-подъязычная мышца; 22 - большой подъязычный проток; 23 - подъязычный сосочек; 24 - малые подъязычные протоки

- Поднижнечелюстные клетчаточные пространства парные, образованы снаружи внутренней поверхностью нижней челюсти ниже челюстно-подъязычных мышц, изнутри - расщеплением второй фасции шеи (собственной фасцией, глубоким листком собственной фасции шеи). Одна пластинка фасции выстилает челюстно-подъязычную мышцу, а вторая идет над поднижнечелюстной слюнной железой и прикрепляется к основанию нижней челюсти. В пространстве расположены поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Может быть местом нагноения и образования флегмон.

Кровоснабжение дна полости рта осуществляется язычной, лицевой и верхней щитовидной артериями. Отток крови происходит в одноименные вены.

Лимфоотток от дна полости рта происходит в глубокие шейные и подбородочные группы лимфатических узлов.

Иннервация осуществляется язычным, подъязычным, челюстно-подъязычным (из нижнего альвеолярного) нервами, а также из лицевого нерва (заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоязычная мышца).

4.3. ЗУБЫ

Зубная формула

Полный зубной молочный ряд окончательно формируется, по данным А.Ф. Тура (1955), к 2 годам.

По классификации ВОЗ, полная клиническая формула молочных зубных рядов выглядит следующим образом:

Полная формула постоянных зубов:

Групповая формула с латинскими буквами молочных зубов:

В таком случае полная формула зубов для взрослого пациента выглядит так:

Анатомическая характеристика зубов (рис. 4.11)

Резцы. У верхних центральных резцов коронка долотообразная, уплощена в вестибулярно-язычном направлении. Верхний боковой резец также имеет долотообразную форму, но его коронка уже, чем у центрального. Нижние центральные резцы самые маленькие по размеру,

Рис. 4.11. Формы полостей постоянных зубов (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., 1999)

Рис. 4.13. Нижний клык, правый (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., 1999): а - вестибулярная поверхность; б - медиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - медиодистальный срез; е - режущая поверхность; 1, 2, 3 - формы поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней третей корня соответственно

моляр, у которого корень может быть раздвоенным в различной степени. На верхней челюсти корни сдавлены в передне-заднем направлении, а на поверхности расположены продольные бороздки. На нижней челюсти корни конусообразной формы.

Большие коренные зубы - моляры. Коронки этих зубов крупные, кубической формы. Размеры зубов уменьшаются от первого к третьему моляру. Третий моляр носит название зуба мудрости. Жевательные поверхности на первом и втором молярах верхней челюсти содержат по четыре бугорка - два щечных и два язычных. На жевательной поверхности нижнего первого моляра пять бугорков - три щечных и два язычных, нижний второй моляр имеет четыре бугорка (рис. 4.15, 4.16).

Корни первых и вторых моляров верхней челюсти тройные, при этом один из них - язычный, а два - щечные. На нижней челюсти корни у этих зубов двойные - передний и задний. Передний корень расположен вертикально, задний сдавлен в передне-заднем направлении и наклонен кзади. Зубы нижней челюсти больше, чем верхней.

Рис. 4.14. Второй нижний премоляр, правый (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., 1999): а - вестибулярная поверхность; б - медиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - медиодистальный срез; е - режущая поверхность; 1, 2, 3 - формы поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней третей корня соответственно

Зубы мудрости - третьи моляры часто недоразвиты, имеют самую разнообразную форму и положение. По размерам они самые маленькие из всех моляров. На жевательной поверхности коронки расположены три бугорка. Корни чаще одиночные, короткие, конические.

Все зубы, подвергаясь физической нагрузке, стираются в разные сроки. Кроме того, на это влияет еще и вид прикуса.

Кровоснабжение зубов верхней челюсти осуществляется из бассейна верхнечелюстной артерии - верхней задней альвеолярной, верхней передней альвеолярной и подглазничной артериями. Зубы нижней челюсти кровоснабжаются ветвями нижней альвеолярной артерии.

Венозный отток совершается по одноименным венам в крыловидное венозное сплетение от верхней челюсти и в позадинижнечелюстную вену или крыловидное сплетение - от

верхнечелюстного нерва (верхние альвеолярные - к молярам, средние альвеолярные - к премо-лярам, передние альвеолярные

Рис. 4.16. Третий нижний моляр, правый (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., 1999): а - вестибулярная поверхность; б - медиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - медиодистальный срез; д - жевательная поверхность; 1, 2, 3 - формы поперечных срезов на уровне коронки, средней и нижней третей корня соответственно

Дно альвеолы верхних зубов находится вблизи нижней стенки гайморовой пазухи и может выступать в ее просвет.

Корень зуба фиксируется в альвеоле с помощью периодонта (внутренней надкостницы). Периодонт - плотная соединительная ткань, основу которой составляют пучки идущих в разных направлениях коллагеновых волокон. Волокна периодонта с одной стороны переходят в цемент корня, с другой - в альвеолярную кость. Между коллагеновыми волокнами расположена рыхлая соединительная ткань, представленная клеточными элементами (фибробластами, фиброцитами, гистиоцитами, остеобластами) и межклеточным веществом, снабженная кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами.

Ширина периодонтальной щели неравномерная и составляет: на уровне устья альвеолы - 0,23-0,27 мм, у шейки зуба - 0,17-0,19 мм, на уровне средней трети корня - 0,08-0,14 мм, у верхушки корня - 0,16-0,19 мм, на дне альвеолы - 0,23-0,28 мм. В верхних отделах альвеолы выделяют три вида пучков коллагеновых волокон - зубодесневые, зубоальвеолярные и межзубные. В нижних отделах альвеолы две группы пучков - косые зубоальвеолярные и верхушечные. Совокупность всех пучков образует сложный аппарат, который выполняет опорно-удерживающую и амортизирующую функции.

Рис. 4.18. Строение зубочелюстного сегмента (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., 1999): 1 - зубодесневые волокна; 2 - стенка альвеолы; 3 - зубоальвеоляр-ные волокна; 4 - альвеолярно-десневая ветвь; 5 - сосуды периодонта; 6 - артерия и вены челюсти; 7 - зубная ветвь нерва; 8 - дно альвеолы; 9 - корень зуба; 10 - шейка зуба; 11 - коронка зуба

десен без резкой границы переходит в слизистую оболочку нёба или дна полости рта.

Многослойный плоский эпителий краевой части десны, как правило, ороговевающий, в десневом кармане он переходит на поверхность зуба и плотно срастается с ней. Соединительнотканная основа десны состоит из подэпителиального слоя рыхлой соединительной ткани с большим количеством эластических волокон и надальвеолярного слоя с многочисленными пучками коллагеновых волокон, формирующих в десне фиброзные связки (рис. 4.19).

Рис. 4.19. Фиброзные связки десны (из: Анатомия и биомеханика зубочелюстной системы, 2007): а: 1 - медиальный корень 2-го моляра; 2 - дистальный корень 2-го моляра; 3 - корень 3-го моляра; 4 - круговые волокна; 5 - зубодесневые волокна; 6 - спиральные межзубные волокна; 7 - вестибулооральные десневые волокна; 8 - межзубные волокна; 9 - межкорневые волокна. б: 1 - зубоальвеолярные волокна, 2 - межзубные (межкорневые) волокна, 3 - зубодесневые волокна

В десне выделяют следующие группы пучков, формирующих фиброзные связки.

•Луночково-десневые пучки волокон, идущие от надкостницы зубной альвеолы в десну.

•Круговые пучки волокон, охватывающие со всех сторон зуб и

укрепляющие десну на шейке зуба.

• Межсосочковые пучки волокон, соединяющие вестибулярный и оральный сосочки десны.

•Перекрестные межзубные пучки волокон, фиксирующие межзубные сосочки к кости.

•Медиодистальные межзубные пучки волокон, идущие от десны к надкостнице межзубных перегородок альвеол.

•Круговые верхушечные пучки волокон, соединяющие край

десны с вершинами альвеолярных отростков.

Круговые связки соединяются между собой межзубными связками, в результате чего образуется комплекс в виде общей круговой связки зуба.

4.4. ЯЗЫК

Язык расположен на дне полости рта. Выделяют неподвижную часть - корень языка, расположенную горизонтально, и свободную часть - тело и кончик языка. Подвижный отдел заполняет пространство, ограниченное дугой альвеолярного отростка нижней челюсти. Граница между корнем и телом языка называется V-образной линией, она образована сосочками, окруженными валом. Язык имеет две поверхности - выпуклую верхнюю (спинка языка) и нижнюю, которые разделяются краями языка.

От кончика языка до слепого отверстия (остатка редуцированного щитоязычного протока - зачатка щитовидной железы) расположена срединная борозда. Вторая борозда, пограничная, расположена от слепого отверстия в стороны поперек языка.

На нижней поверхности языка образуется расположенная в сагиттальной плоскости складка - уздечка языка. Под слизистой оболочкой дна полости рта выделяются валики, соответствующие расположению подъязычных желез. Слизистая оболочка корня языка, переходя на надгортанник, образует три складки: среднюю язычно-надгортанную и две боковые, следующие от языка к краям надгортанника. Между ними образуются углубления, в которые обычно попадают инородные тела.

Слизистая оболочка языка плотно сращена с подлежащими тканями. Железы прилежат к подъязычно-язычной и подбородочно-подъязычной мышцам и внутренней поверхности

Кровоснабжение языка осуществляется язычной артерией, которая формирует внутриорганное сосудистое русло. Венозный отток крови происходит в язычную вену, которая впадает в бассейн внутренней яремной вены.

Лимфоотток осуществляется в подбородочные, поднижнечелюстные и заглоточные лимфатические узлы (рис. 4.21).

Иннервация. Мышцы языка иннервируются подъязычным нервом, слизистая оболочка передних 2/3языка - язычным нервом (из нижнечелюстного), а задней 1/3 - языкоглоточным нервом, участок корня языка, прилежащего к надгортаннику, - верхним

Рис. 4.20. Слизистая оболочка языка (из Синельников Р.Д., 1967, с изменениями): 1 - надгортанник; 2 - язычные фолликулы; 3 - валикообразные сосочки; 4 - нитевидные сосочки; 5 - грибовидные сосочки; 6 - конусообразные сосочки; 7 - листовидные сосочки.

Рис. 4.21. Регионарные лимфатические узлы языка (из: Атлас онкологических операций, 1987): 1 - поднижнечелюстные лимфатические узлы; 2 - подбородочные лимфатические узлы; 3 - заглоточные лимфатические узлы; 4 - верхние глубокие лимфатические узлы; 5 - средние глубокие лимфатические узлы

гортанным нервом (из блуждающего). В составе барабанной струны (из лицевого нерва) нервные волокна направляются к вкусовым грибовидным и листовидным сосочкам, а в составе языкоглоточного нерва - к желобовидным сосочкам (рис. 4.20).

4.5. ЗЕВ

Термином «зев» обозначается пространство, посредством которого полость рта сообщается с полостью глотки (рис. 4.22). С боков зев отграничен нёбными дужками, снизу - корнем языка, сверху - мягким нёбом. В основании дужек лежат мышцы - нёбноязычная и нёбно-глоточная. В момент сокращения первой размеры зева уменьшаются, а при сокращении второй приподнимаются гортаноглотка и гортань. Между дужками расположены миндаликовые ямки, в которых лежат нёбные миндалины. Область дна ямки сформирована боковой стенкой глотки. Вверху, над миндалинами, дужки сходятся друг с другом, формируя надминдаликовую ямку.

Рис. 4.22. Полость рта (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - верхнечелюстная зубная дуга; 2 - шов нёба; 3 - нёбно-глоточная дужка; 4 - нёбная миндалина; 5 - нёбно-языч-ная дужка; 6 - спинка языка; 7 - нижнечелюстная зубная дуга; 8 - подбородочно-губ-ная борозда; 9 - нижняя губа; 10 - перешеек зева; 11 - щека; 12 - спайка губ; 13 - нёбный язычок; 14 - мягкое нёбо; 15 - твердое нёбо; 16 - верхняя губа; 17 - губной желобок

Нёбные миндалины входят в состав лимфоидного кольца Вальдейера-Пирогова. Кроме них, его образуют непарные язычная миндалина, расположенная в корне языка, глоточная миндалина, находящаяся на задней стенке глотки (выражена лишь в детском возрасте) и две трубные миндалины, лежащие вблизи носоглоточных отверстий евстахиевой трубы.

Кровоснабжение миндалин осуществляется ветвями восходящей глоточной артерии (из наружной сонной артерии).

Венозный отток происходит в крыловидное венозное сплетение.

Лимфоотток направляется к поднижнечелюстным, околоушным и заглоточным узлам.

Иннервируют нёбную миндалину ветви языкоглоточного, язычного, блуждающего нервов, пограничного симпатического ствола и крылонёбного узла.