ГЛАВА 15. ОПЕРАЦИИ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

•прочное скрепление сопоставленных отломков, исключающее их подвижность на весь период, необходимый для полного сращения перелома.

Соблюдение указанных правил обеспечивает первичное костное сращение в наиболее короткие сроки.

Все способы оперативного закрепления отломков нижней челюсти делят на две группы.

•Первая группа, когда конструкцию для фиксации

отломков вводят непосредственно в область перелома или она соприкасается с ней. К этой группе относятся:

-закрепление отломков с помощью внутрикостного металлического стержня, спиц, шурупов;

-сшивание отломков (костный шов);

-закрепление отломков комбинацией костного шва со спицей;

-закрепление отломков самотвердеющей пластмассой;

-склеивание отломков остеопластом;

-закрепление отломков с помощью металлических скоб;

-закрепление отломков с помощью накостных пластинок (рамок);

-металлополимерный остеосинтез.

• Вторая группа, когда конструкцию для фиксации отломков располагают в удалении от зоны перелома. К ней относятся:

-закрепление отломков с помощью наружных лигатур (проволочного окружения по Blak);

-эластическое подвешивание нижней челюсти;

-закрепление отломков специальными внеротовыми аппаратами (Рудько, Збаржа, Панчохи, Бернадского, Уварова, Пен-Брауна и др.);

-компрессионный остеосинтез.

Перед операцией по следующим показаниям удаляют зубы из щели перелома:

•зубы, вывихнутые из лунки или резко подвижные, раздробленные и с переломами корней, с гангренозным распадом пульпы;

•зубы с периапекальными хроническими воспалительными очагами;

•зубы, верхушки корней которых находятся в щели

перелома с повреждением сосудисто-нервного пучка, а канал корня при этом не может быть запломбирован;

• при широком обнажении цемента корня зуба;

•зуб с воспалительными явлениями, не поддающимися лечению антибиотиками и другими средствами;

•зуб, вклинившийся в щель перелома и мешающий

сопоставлению отломков.

Удалять зубы следует по возможности до остеосинтеза и, если позволяют условия (отсутствие острого воспалительного процесса), ушивать лунку. Это позволяет отграничить костную рану от содержимого полости рта и превратить открытый перелом в закрытый. Если не позволяют обстоятельства, удаляют зубы в начале остеосинтеза.

Послеоперационные раны послойно зашивают. Мягкие ткани сближают кетгутовыми швами или синтетическими рассасывающимися нитями (дексоном, викрилом, оксцилоном, монокрилом). На кожу накладывают узловые швы и асептическую бинтовую повязку. Между кожными швами на 1-2 сут оставляют резиновый выпускник. В послеоперационном периоде назначают антибиотики.

После операции в течение 12-24 ч поверх повязки накладывают пузырь со льдом.

Для постепенного включения нижней челюсти в акт жевания после операции в течение первых 3 дней больному назначают жидкую пищу. Затем на 3-5 дней назначают челюстной стол (пища, подвергнутая механической обработке).

Через 7-8 дней после операции пациента можно переводить на общую диету.

Закрепление отломков нижней челюсти с помощью внутрикостного стержня

Внутрикостное закрепление отломков нижней челюсти с помощью металлических стержней применяют при лечении линейных и мелкооскольчатых переломов в пределах угла и тела челюсти (особенно в подбородочном отделе), если дефект кости не превышает 2 см.

После обработки кожи лица намечают линию разреза. Для того чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва, разрез длиной 7-8 см проводят параллельно нижнему краю челюсти, на 2 см ниже него. Послойно рассекают мягкие ткани и обнажают область перелома.

После ревизии щели перелома и прилежащих участков кости удаляют свободнолежащие костные осколки, кровяные сгустки, устраняют интерпозицию мягких тканей между отломками.

На переднем отломке с наружной поверхности его концы освобождают распатором от надкостницы на расстоянии 2,5-3 см от

Рис. 15.1. Этапы остеосинтеза отломков нижней челюсти с помощью минипластин и мини-шурупов.

Закрепление отломков нижней челюсти с помощью внутрикостной металлической спицы

Показания: линейные переломы тела и угла нижней челюсти.

Применяют круглую стальную спицу диаметром от 0,8 до 2,4 мм, изготовленную из специальных марок стали или титана. Введение спицы можно осуществить с помощью электродрели, бормашины, аппарата АОЧ-3. Иммобилизация отломков нижней челюсти может быть достигнута закрытым или открытым очаговым остеосинтезом.

При использовании закрытого очагового остеосинтеза под анестезией проводят ручную репозицию отломков. После проверки правильности сопоставления отломков прокалывают кожу и мягкие ткани в области наружнонижнего края переднего отломка нижней челюсти, отступив от линии перелома на 2,5-3,5 см до упора острия спицы в компактную пластинку. С помощью одного из аппаратов на малых оборотах спицу через кожу вводят в медиальный отломок и через линию перелома - в дистальный с расчетом, чтобы в каждый отломок она внедрилась на глубину не менее 2,5-3 см. Ось спицы должна располагаться параллельно нижнему краю челюсти в губчатом слое кости, между нижним краем челюсти и нижнечелюстным каналом. Излишек спицы удаляют кусачками как можно ближе к кости. Выступающий из кости конец погружают в мягкие ткани. В случае недостаточной фиксации можно ввести вторую спицу.

При открытом методе остеосинтеза обнажение и сопоставление отломков осуществляют, так же как и при остеосинтезе, с помощью внутрикостного металлического стержня.

Спицу удаляют не ранее 2 мес после операции под инфильтрационной анестезией. Для этого через небольшой разрез

отыскивают конец спицы и, захватив его крампонными щипцами, вращательными движениями извлекают ее.

При переломе в области угла нижней челюсти для закрепления отломков в ретромолярной области создают и отслаивают полутрапециевидный лоскут. Удаляют восьмой моляр и костные осколки из щели перелома. После репозиции отломков, расположив спицу Киршнера параллельно и на уровне шеек моляров, вводят ее в ветвь нижней челюсти на глубину 1,5-2 см. Затем с помощью двух плоскогубцев изгибают свободный конец спицы вдоль нижнего зубного ряда, а излишек удаляют кусачками. Рану в ретромолярной области зашивают.

Иммобилизация отломков наступает после привязывания изогнутого конца спицы к зубам лигатурной проволокой.

Костный шов при переломах нижней челюсти

Костный шов наиболее часто применяют для закрепления отломков нижней челюсти при линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела, угла, ветви и основания мыщелкового отростка. Сшивание кости противопоказано при переломах с дефектом кости, так как при наложении костного шва сужается нижнечелюстная дуга, что приводит к резкому нарушению прикуса. В качестве шовного материала используется проволока из специальных амагнитных нержавеющих сортов стали, нихрома, титана, тантала диаметром 0,7-0,8 мм или синтетическая нить (капрон, летилан-лавсан и др.) сечением 0,7-1 мм. Удаление проволочного шва и шва из синтетической нити необязательно. Показанием к удалению служит возникновение воспалительного процесса, когда инородное тело (проволока, полиамидная нить) поддерживает его. Проволоку (как и полиамидную нить) следует удалять и тогда, когда она не обеспечивает необходимой фиксации отломков.

При наложении костного шва при переломе в области тела или угла челюсти, основания мыщелкового отростка пациент находится в положении лежа на спине, с валиком, подложенным под плечи. Голова повернута в противоположную сторону.

образовалось немного ближе к нижнему краю челюсти и линии перелома. Через отверстия в кости проводят проволоку, которую тщательно натягивают и концы ее закручивают на наружной поверхности. Излишки проволоки отсекают, скрученные концы подгибают к челюсти. Наложенный шов должен пересекать линию перелома посередине. Перед ушиванием раны обязательно контролируют восстановление прикуса, так как в некоторых случаях правильная репозиция и закрепление отломков в ране не сопровождаются восстановлением прикуса.

При просверливании отверстий в указанных местах не исключается возможность повреждения нижнечелюстного канала и заключенного в нем сосудисто-нервного пучка. В ряде случаев изза этой опасности шов накладывают слишком близко к нижнему краю нижней челюсти, что значительно снижает прочность закрепления отломков. После наложения костного шва рану орошают растворами антисептиков и инфильтрируют мягкие ткани раствором антибиотика.

•Восьмеркообразный костный шов. Отверстия в отломках нижней челюсти наносят, как описано выше. Затем через отверстие

впереднем отломке снаружи внутрь проводят отрезок проволоки. Внутренний конец проволоки выводят наружу таким образом, чтобы она пересекла нижний край переднего отломка нижней челюсти, после чего этот же конец проволоки вводят в отверстие на заднем отломке, также по направлению снаружи внутрь. Проволоку выводят на наружную поверхность, образуя перекрест на нижнем крае переднего отломка челюсти. Натягивают ее концы, а затем скручивают с помощью крампонных щипцов около отверстия на переднем отломке. Избыток проволоки отсекают, оставшийся конец длиной 5-7 мм подгибают к кости.

•Крестообразный и двойной костные швы. Эти костные

швы показаны при переломах с легко смещающимися отломками. На каждом отломке высверливают по два отверстия. Проволоку проводят через них, закручивают, образуя две параллельно расположенные петли. Иногда возникает опасность повреждения нижнечелюстного нерва.

• Сочетание петлеобразного и восьмеркообразного швов. Преимущества предлагаемой методики: на каждом отломке

высверливают лишь по одному отверстию; проведение проволоки облегчается тем, что отверстия располагают близко к нижнему краю челюсти; опасность повреждения нижнечелюстного канала и заключенного в нем сосудисто-нервного пучка резко снижается; обеспечивает прочное удержание отломков в заданном положении.

• Трапециевидный костный шов. После обнажения и сопоставления отломков, отступив от их концов на 1-1,5 см, не отслаивая мягких тканей с внутренней поверхности кости, на нижнем крае челюсти наносят бором по одной отметке на каждом отломке. Затем по направлению к наружной компактной пластинке бором проделывают туннели с таким расчетом, чтобы точки выхода головки бора располагались ближе к перелому, чем точки входа. Для большей свободы манипулирования лучше пользоваться угловым наконечником. Проволоку изгибают в виде буквы «П» и концы ее вводят в туннели через отверстия, проделанные на нижнем крае челюсти, и выводят на наружной поверхности. После проведения проволоки еще раз проверяют правильность стояния отломков и концы ее скручивают между собой до прочного закрепления отломков; излишек проволоки удаляют ножницами для металла, а оставшийся конец подгибают.

Описанный шов возможно наложить лишь на участках тела челюсти, где существует достаточно широкий нижний край.

Для предупреждения образования гематом целесообразно при всех вариантах наложения костного шва кетгутовые нити, прошитые ранее за сухожильные концы мышц, связывать друг с другом, благодаря чему отслоенные мышцы плотно прилегают к наружной и внутренней поверхностям ветви челюсти. Кроме того, этот хирургический прием предотвращает асимметрию лица, которая может возникнуть из-за приживления отдельных сухожильных пучков не на обычном месте.

Рану после наложения костного шва послойно ушивают кетгутом, викрилом или монокрилом. Кожную рану зашивают проленом. Между швами вводят резиновый выпускник на 24-48 ч.

Закрепление отломков нижней челюсти комбинацией костного шва со спицей

Стремление к надежному закреплению отломков без опасности повреждения нижнечелюстного канала привело к выработке различных вариантов комбинаций костного шва с накостной спицей.

Комбинация тонкой стальной спицы и костного шва с расположением спицы по нижнему краю челюсти

После скелетирования и сопоставления отломков в правильном положении, отступив от линии перелома в обе стороны на 1 см, а от нижнего края челюсти - на 0,5-0,6 см, бором проделывают по одному сквозному каналу на каждом отломке. Через эти отверстия проводят отрезок танталовой (нихромовой) проволоки диаметром 0,4-0,6 мм, концы которой после выведения на наружную кортикальную пластинку скручивают между собой.

Для того чтобы создать более жесткое крепление, наложенный петлеобразный костный шов подкрепляют тонкой стальной спицей. Для этого фиссурным бором по нижнему краю отломков челюсти проделывают борозду длиной около 3 см (примерно по 1,5 см от линии перелома), глубиной 1 мм. В концах этого желоба бором высверливают по одному углублению глубиной 0,2-0,3 см. Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3,5 см, концы которой загибают под углом 90°. Спицу укладывают в ложе, созданное по нижнему краю отломков нижней челюсти, изогнутые плечи вводят в слепые каналы. Для удержания скобы в заданном положении спицу укрепляют с помощью двух петлеобразных швов, проведенных через отверстия в отломках челюсти.

Комбинация костного шва и двух тонких стальных спиц с расположением спиц на наружной и внутренней пластинках нижней челюсти

Эту методику целесообразно использовать при тенденции к смещению отломков по горизонтали.

После установления отломков нижней челюсти в правильном положении в каждом отломке просверливают бором по одному отверстию (как указано в первом варианте). Через каждое отверстие в направлении снаружи внутрь проводят по одному отрезку проволоки, сложенному в виде петли. После выведения в рану обеих проволочных петель в последние укладывают тонкую спицу длиной в 3-3,5 см так, чтобы концы ее выстояли за пределами отверстий на 0,5-0,8 см.

Одновременно, подтягивая обе проволочные петли кнаружи, добиваются плотного прилегания спицы к внутренней пластинке нижней челюсти. В то время как ассистент удерживает спицу в заданном положении, хирург проделывает бором в наружной компактной пластинке еще по одному углублению (отступив на 0,5-0,6 см от ранее сделанных на отломках отверстий) таким образом, чтобы все четыре точки лежали на одной прямой. Второй отрезок спицы изгибают в виде скобы с таким расчетом, чтобы загнутые концы поместились в созданные углубления. Разводят концы проволочных лигатур и между ними помещают скобу так, чтобы изогнутые концы ее входили в слепые каналы. Концы проволоки, между которыми помещается скоба, скручивают и плотно прижимают отломки к спицам, находящимся на наружной и внутренней поверхностях нижней челюсти. Возможно сочетание трех спиц.

Комбинация из трех накостных спиц (две из которых в виде скоб расположены по наружной компактной пластинке и по нижнему краю челюсти) и проволочных швов создает прочный

на наружной компактной пластинке другого отломка (если перелом оскольчатый, то и через губчатое вещество осколка).

Выступающие концы спицы должны быть не длиннее 0,5 см. При большей длине их удаляют кусачками, после чего немного подгибают к кости.

Отломки максимально сближают и через оба конца спицы накладывают экстраоссальную петлю из проволоки, применяемой для костного шва.

Через 2-3 мес, сделав небольшой (0,3-0,5 см) разрез на коже над одним из прощупываемых концов спицы, последнюю удаляют и затем легко извлекают проволочную петлю.

Внутрикостно-накостный способ закрепления отломков в области мыщелкового отростка нижней челюсти с помощью спицы и проволочного шва

При высоких переломах ветви нижней челюсти на уровне шейки, когда применение других скрепителей затруднено, В.А. Малышев предложил методику внутрикостно-накостного способа закрепления отломков с помощью спицы и проволочной петли.

Типичным подчелюстным доступом, окаймляющим угол нижней челюсти, обнажают ветвь челюсти, обнаруживают и высвобождают отломки. При вывихе головку вставляют в суставную впадину. Удерживая малый отломок костными щипцами, со стороны поверхности перелома по оси отростка с помощью тонкого круглого бора образуют канал глубиной 0,5 см. На наружной поверхности большого отломка как продолжение образованного в малом отломке углубления фиссурным бором высверливают Г-образную бороздку длиной 2,5 см. Периферический конец спицы Киршнера изгибают под углом 90°. Отрезок металлической спицы соответствующих размеров (длиной до 4 см) укладывают в образованную бороздку и острый конец ее забивают в канал, проделанный в толще мыщелкового отростка, на глубину 1,5 см. Затем свободный конец спицы поворачивают так, чтобы он своим изгибом упирался в стенку Г-образной бороздки.

Для предупреждения выскальзывания спицы из углубления ее укрепляют одним петлеобразным проволочным швом выше места прикрепления внутренней крыловидной мышцы. Для удержания спицы в бороздке вместо проволочного шва можно применить быстротвердеющую пластмассу. В таких случаях бороздке придают подковообразную форму для более прочного удержания спицы.

С помощью этого метода удается прочно закрепить отломки, не отслаивая мягкие ткани с внутренней поверхности ветви.

Комбинация внутрикостной металлической спицы с костным швом при реплантации головки нижней челюсти

При высоких переломах мыщелкового отростка с вывихом головки можно выполнить реплантацию головки и остеосинтез челюсти.

Типичным разрезом в поднижнечелюстной области, с окаймлением угла нижней челюсти, обнажают наружную поверхность ветви. После высвобождения головки и отсечения от нее наружной крыловидной мышцы головку извлекают.

Суставной хрящ должен быть максимально сохранен. На наружной поверхности шейки выпиливают углубление таких размеров, чтобы в нем мог разместиться изгиб металлического стержня плоского сечения. Затем стержень длиной 6 см изгибают с таким расчетом, чтобы его штыкообразно изогнутая часть острым концом могла быть вбита в головку на достаточную глубину. Головку, насаженную на стержень, вводят в суставную впадину. После сопоставления отломков на наружной поверхности ветви делают отметку для высверливания углубления, предназначенного для введения Г-образно изогнутого свободного конца стержня. Углубление делают с помощью бора, затем отломки вновь сопоставляют и укрепляют стержень с помощью костного проволочного шва.

Закрепление отломков нижней челюсти с помощью скоб

В настоящее время разработаны различные модели сшивающих аппаратов, в том числе и для механического наложения скоб при остеосинтезе переломов нижней челюсти. Однако аппаратов еще нет в серийном производстве.

Закрепление отломков нижней челюсти с помощью накостных пластинок (рамок)

Этот метод применяют при линейных и мелкооскольчатых переломах в пределах тела, угла и нижней ветви нижней челюсти, в том числе и переломах с дефектом кости.

Типичным доступом обнажают зону перелома. Распатором отслаивают надкостницу по наружной поверхности отломков на протяжении 2-5 см. Отломки устанавливают и удерживают в правильном положении с помощью костных щипцов. Выбирают рамку необходимого размера и накладывают ее на отломки так, чтобы она плотно прилегала на достаточном протяжении на обоих отломках. Для придания пластинке нужной формы, повторяющей рельеф кости, пользуются крампонными щипцами. Затем бором (соответственно расположению отверстий в углах рамки) делают

отверстия в наружной компактной пластинке до губчатого вещества и привинчивают рамку шурупами. Рамку удаляют после наступления консолидации перелома.

Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью мини-пластин и шурупов

Для иммобилизации костей лицевого скелета широко используют различной формы и размера мини-пластины с шурупами разной длины и диаметра. Мини-пластины изготавливают из титана или нержавеющей стали. Некоторые фирмы для уменьшения коррозии стальных пластин покрывают их нитридом титана. Длина мини-пластин - от 2 до 24 см, толщина - 1- 1,4 мм. Шурупы для крепления мини-пластин имеют диаметр 2 и 2,3 мм, длину - от 5 до 19 мм. Для выполнения операции необходимо иметь бормашину (или дрель), сверла под наконечник бормашины диаметром 2,35 мм с сечением рабочего конца 1,5 мм и длиной этого конца от 5 до 20 мм, измеритель длины костного канала, шурупы длиной от 5 до 19 мм, мини-пластины различной формы и длины, плоскую и крестовидную отвертку, крампонные щипцы, кусачки и зубоврачебный пинцет. При отсутствии специального сверла сечением 2,35 мм можно использовать слесарное сверло диаметром 1,5 мм, закрепив его в патроне дрели.

Типичным доступом обнажают линию перелома. Отломки скелети-руют только с наружной стороны челюсти на 2-2,5 см в обе стороны от щели перелома и репонируют в правильное положение. В зависимости от характера и направления щели перелома выбирают и примеривают мини-пластину такой длины, чтобы на каждом из отломков можно было просверлить от 2 до 3 каналов. При необходимости пластину подгибают, добиваясь ее плотного прилегания к кости. Не снимая пластину с челюсти, через ближайшее к щели перелома отверстие, но не ближе 7-8 мм от нее, просверливают челюсть насквозь. Для того чтобы исключить повреждение мягких тканей на внутренней поверхности челюсти, к ним подводят плоский инструмент. При быстром вращении сверла во избежание ожога кости отломки и сверло поливают струей холодного стерильного изотонического раствора натрия хлорида или раствора нитрофурала (фурацилина).

(обнажение челюсти с одной стороны), внутрикостных спиц и компрессионных аппаратов, при этом отсутствуют громоздкие внеротовые конструкции.

Для закрепления отломков обнажают линию перелома нижней челюсти и скелетируют отломки только с наружной стороны. Отступив от щели перелома 1-1,5 см, просверливают сквозные каналы, как при наложении костного шва. Заранее приготовленную скобу в течение 15-20 с охлаждают струей этилхлорида (хлорэтила), растягивают двумя крампонными щипцами и вставляют ее концы в костные каналы предварительно репони-рованных костных отломков. Крампонные щипцы быстро снимают и I пальцем правой руки надавливают на скобу в течение 30-40 с.

При согревании скоба с заранее заданными свойствами начинает восстанавливать свою исходную форму, концы ее стремятся сблизиться, что создает компрессию отломков. При очень косых переломах нижней челюсти отломки наползают друг на друга, что приводит к укорочению этой половины челюсти. В таких случаях используют скобу, у которой один из концов в 1,5-2 раза длиннее другого.

После отслаивания надкостницы с наружной и нижней поверхности челюсти просверливают два канала. Канал, создаваемый для длинного конца скобы, начинается на основании челюсти одного из отломков, пересекает под прямым углом щель перелома и внедряется в другой. Второй канал образуют на другом отломке таким же способом. Охлажденную струей этилхлорида (хлорэтила) скобу растягивают крампонными щипцами и длинный конец вводят в канал на основании челюсти, а короткий - в канал на другом отломке. Это позволяет выполнить внутрикостнонакостную фиксацию отломков компрессирующим устройством. После закрепления отломков рану послойно зашивают и дренируют.

А.В. Васильев, В.А. Козлов, О.П. Шаболдо предложили конструкцию из нитинола, обладающую свойством памяти формы и защищенную патентом на изобретение.

результате самостоятельного прогрева устройства его лепестки в нужном положении заклинивают внутрикостный компонент в кости.

Рис. 15.3. Устройство для остеосинтеза (авт. Васильев А.В., Козлов В.А., Шаболдо О.П.): 1 - пластина с отверстиями (накостный компонент); 2 - цилиндрический стержень, расщепленный продольно на два лепестка (внутрикостный компонент); 3 - изогнутая перемычка; 4 - саморезные шурупы; 5 - мыщелковый отросток нижней челюсти; 6 - ветвь нижней челюсти

Отломки сопоставляют в правильное положение, по краю плоскости перелома на большом отломке бором создают небольшое углубление для перемычки устройства, а внекостный компонент устройства (пластину с отверстиями) фиксируют к поверхности кости ветви нижней челюсти с помощью 2-3 самонарезающих титановых шурупов, взятых из стандартного набора для остеосинтеза нижней челюсти. Операционную рану послойно зашивают.

Закрепление отломков нижней челюсти конструкциями, расположенными вне зоны перелома

Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва

Сущность метода заключается в проведении вокруг тела нижней челюсти проволочной (капроновой) петли, крепящей отломки к надесневой или зубонаддесневой шине (съемному протезу).

проволоки скручивают и откусывают, оставляя концы длиной 1 см, которые изгибают в виде крючка, направленного вниз. На эти крючки и зацепные петли надевают резиновые колечки, которые обеспечивают межчелюстное вытяжение и скрепление отломков.

Закрепление отломков нижней челюсти специальными внеротовыми аппаратами

Существует несколько моделей внеротовых аппаратов (Рудько, Бернадского, Збаржа, Панчохи и др.) для закрепления отломков нижней челюсти. Все эти аппараты сконструированы по одному принципу и отличаются только в деталях. Каждый аппарат имеет накостные зажимы, которыми захватывают нижний край отломка челюсти и путем винтового приспособления закрепляют на нижней челюсти. Кроме накостных зажимов, на них есть соединительные муфты, объединяющие стержни и ряд других деталей.

Закрепление отломков внеротовыми накостными аппаратами применяют при всех переломах тела нижней челюсти, в том числе с дефектом кости, за исключением переломов ветви челюсти и мыщелкового отростка.

Типично обнажают линию перелома. Длина разреза зависит от величины повреждения мягких тканей (при открытых переломах) и величины дефекта кости. Концы отломков на протяжении 2-2,5 см освобождают от мягких тканей и от надкостницы и ставят в правильное положение, проверяя по окклюзии зубов. Отступив от линии перелома не менее чем на 2 см, на каждый отломок накладывают накостный зажим. Заведя зубцы зажима под нижний край отломка на его внутреннюю поверхность, закрепляют зажим поворотами винта до плотного упора в кость. Таким же образом накладывают второй зажим на другой отломок. Отломки с укрепленными на них зажимами вновь устанавливают в правильное положение (по прикусу) и бранши зажимов соединяют между собой с помощью муфт и наружных стержней. Все винты закручивают до отказа. При значительном дефекте нижней челюсти, если позволяют условия, можно провести его замещение костным трансплантатом.

Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов

Для закрепления отломков с помощью компрессионнодистракционного метода используют аппараты ЕК-1Д (Ермолаев И.И., Кулагов С.И., 1981), ЕКО-1 (Ермолаев И.И., Каганович С.И., Осипян Э.М., 1981), а также аппараты, разработанные М.В. Швырковым, А.Х. Шамсудиновым (1984) и О.П. Чудаковым (1985). Показания к компрессионно-дистракционному остеосинтезу:

•свежие переломы нижней челюсти;

•замедленная консолидация отломков (вследствие плохой иммобилизации отломков или особенностей репаративной регенерации у больного);

•травматический остеомиелит (до или после

секвестрэктомии);

•дефект нижней челюсти (травматический неогнестрельный, огнестрельный, послеоперационный);

•ложный сустав.

Для скрепления отломков с помощью аппарата ЕК-1Д в наружную поверхность отломков вводят по одной спице, причем в больший отломок могут быть введены 2-3 спицы. Эти спицы с помощью гаек и планок объединяют прямой или дугообразной рамкой, что создает жесткую конструкцию. В случае необходимости на рамке укрепляют компрессионнодистракционное устройство (тальреп), которое позволяет смещать отломки на расстояние до 1,5 см.

При использовании аппарата ЕКО-1 величина устраняемых костных дефектов нижней челюсти не должна превышать 2 см. Попарно под углом вводят спицы в каждый отломок нижней челюсти. Каждую пару спиц с помощью шарнирных элементов укрепляют на направляющих штангах, которые, в свою очередь, с помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей длине. Полуоси соединяют телескопически и в этом месте шарнирно укрепляют подковообразную пружину, которая создает постоянную дистракцию с темпом 1 мм в сутки. Направляющие штанги можно свободно перемещать вдоль полуосей с помощью компрессионных и дистракционных гаек.

20.2. РЕЗЕКЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Размер и место удаляемой части нижней челюсти зависят от величины и локализации опухоли. Резекции челюсти принципиально разделяют на операции без нарушения и с нарушением непрерывности кости.

Разрез зависит от локализации патологического процесса. После обнажения соответствующего участка челюсти шаровидным бором просверливают кортикальную пластинку вокруг участка, который собираются удалить. Отверстия соединяют фиссурным бором, долотом или циркулярной пилкой. Очерченную пластинку удаляют, при необходимости вход в полость расширяют, скусывая кусачками края кортикальной пластинки. После удаления опухоли или ретинированного зуба в костную полость вводят порошкообразные антибиотики и остеотропные материалы. Рану мягких тканей ушивают послойно.

Резекция альвеолярного отростка нижней челюсти Показания: доброкачественные опухоли, экзостозы.

Обезболивание: местная инфильтрационная и(или) проводниковая анестезия, интубационный наркоз.

Наиболее удобен доступ к альвеолярному отростку через П- образный или трапециевидный разрез слизистой оболочки десны и надкостницы. При отсутствии зубов первый разрез проводят по альвеолярному гребню, а при наличии зубов или корней - параллельно десневому краю, отступив от него на 2-3 мм, или по зубодесневым карманам. Этот разрез всегда длиннее подлежащего удалению участка на 0,5 см в обе стороны. От концов первого разреза под прямым или тупым углом (расходясь) проводят два остальных разреза, которые очерчивают соответствующей формы лоскут. С вестибулярной стороны их проводят до переходной складки, а с оральной - на глубину около 0,5-0,8 см.

Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты и намеченный участок альвеолярного отростка отсекают от тела челюсти и остального массива отростка циркулярной пилой и долотом. Костную рану сглаживают. Осуществляют гемостаз. Лоскуты укладывают на костную рану и сшивают синтетическими нитями.

Резекция венечного отростка нижней челюсти Показания: доброкачественные опухоли; контрактура

нижней челюсти за счет рубцевания височной мышцы; консолидированные переломы скуловой кости со смещением отломков, ограничивающие открывание рта.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или интубационный наркоз.

Рассекают кожу и подлежащие ткани дугообразным разрезом вокруг угла челюсти или подскуловым доступом. Обнажают полулунную вырезку и венечный отросток. Скальпелем

Рис. 15.5. Внешний вид больной с остеомой (указана стрелкой)

Между швами проводят резиновые накладывают давящую повязку.

Резекция угла нижней челюсти с гипертрофией жевательной мышцы Показание: гипертрофия угла челюсти, нередко в сочетании

с гипертрофией жевательной мышцы.

Обезболивание: инфильтрационная анестезия или интубационный наркоз.

Производят разрез кожи на 1,5 см от мочки уха вниз, огибая угол нижней челюсти и отступив от него на 2 см. Рассекают мягкие ткани до кости и с помощью тупых крючков смещают последние кверху, обнажая зону прикрепления жевательной мышцы. Скальпелем иссекают в форме клина часть гипертрофированной мышцы. Скелетируют угол челюсти и по изложенному принципу пораженную часть кости резецируют. Для лучшего моделирования используют ортопантомограмму или рентгенограмму здоровой стороны челюсти. Жевательную мышцу укладывают на место и кетгутовыми или швами из викрила подшивают к надкостнице и медиальной крыловидной мышце. Рану послойно ушивают.

Рис. 15.6. Этапы резекции края нижней челюсти при гипертрофии жевательной мышцы (по Александрову Н.М.): 1 - околоушная слюнная железа; 2 - жевательная мышца; 3 - краевая ветвь лицевого нерва

Между швами вводят резиновые полоски. На сутки накладывают давящую повязку на рану (рис. 15.6).

Резекция переднего края ветви нижней челюсти Показания: доброкачественные опухоли, злокачественные

опухоли слизистой оболочки полости рта. Обезболивание: интубационный наркоз.

Небольшие опухоли ветви челюсти удаляют внутриротовым доступом. Разрез слизистой оболочки в полости рта производят по наиболее выпуклой части опухоли до надкостницы. Распатором отделяют надкостницу, выделяют сосудисто-нервный пучок, фиссурным бором, долотом или кусачками резецируют намеченный участок кости вместе с патологическим образованием. Накладывают швы кетгутом на мягкие ткани.

При внеротовом доступе производят дугообразный разрез в области угла, заднего и нижнего краев челюсти. Отслаивают от кости мягкие ткани вместе с надкостницей сначала по наружной поверхности ветви, затем по внутренней. Бором или долотом резецируют пораженную часть кости. Костную полость сглаживают. Выполняют гемостаз. Накладывают послойные швы

Рис. 15.7. Внешний вид больной до операции с амелобластомой нижней челюсти

Рис. 15.8. Схематическое изображение подведения пилы Джигли для остеотомии нижней челюсти

С помощью пилы Джигли, проведенной под костью кзади от опухоли, челюсть перепиливают (рис. 15.7-15.12).

Взятый щипцами конец кости, содержащий опухоль, отводят вниз и ножницами и скальпелем окончательно отделяют от

Рис. 15.9. Скелетировано тело нижней челюсти вместе с опухолью. Под нижнюю челюсть подведена пила Джигли

Рис. 15.10. С помощью пилы Джигли выполнена остеотомия тела нижней челюсти слева

Трансплантат можно фиксировать к челюсти с помощью минипластин и шурупов.

Резекция подбородочного отдела нижней челюсти Показания: доброкачественные опухоли нижней челюсти,

рак нижней губы или слизистой оболочки переднего отдела дна полости рта с прорастанием в нижнечелюстную кость.

Обезболивание: интубационный наркоз.

При незлокачественных процессах производят разрез под краем нижней челюсти на 1-1,5 см параллельно ему, протяженность разреза - в зависимости от распространенности процесса. В редких случаях рассекают по средней линии нижнюю губу. Челюсть скелетируют, пересекают слизистую оболочку вблизи десневого края с вестибулярной и оральной стороны. Удаляют зубы в местах распила, челюсть перепиливают пилой Джигли и удаляют вместе с патологическим образованием. Рану слизистой оболочки полости рта ушивают викрилом или проленом. На кожную рану в подчелюстной области накладывают узловые швы проленом. Устанавливают систему для активного дренирования раны на 2-3 дня.

При доброкачественных опухолях операцию можно завершить одномоментной костной аутоили аллопластикой послеоперационного дефекта челюсти. Можно заместить послеоперационный дефект титановым имплантатом.

При злокачественных опухолях, когда костную пластику откладывают на больший или меньший период времени, после операции принимают меры профилактики асфиксии вследствие западения языка.

Резекция тела нижней челюсти без вычленения в суставе Показания: доброкачественные и злокачественные опухоли.

Обезболивание: интубационный наркоз.

Производят дугообразный разрез кожи, отступив от края челюсти на 1,5-2 см. Подлежащие ткани рассекают на 2,5 см ниже кожной раны. Надкостницу рассекают и отслаивают от кости. При прорастании опухоли в компактный слой челюсти кость резецируют вместе с надкостницей.

Окружающие мягкие ткани отделяют от нижней челюсти до края альвеолярного отростка. Рассекают вблизи шеек зубов слизистую оболочку со стороны языка и щечной стороны. Пилой Джигли перепиливают кость ближе к ментальному отделу через лунку предварительно удаленного зуба. Челюсть захватывают костными щипцами и оттягивают книзу, а мягкие ткани крючком отводят кверху.

Скальпелем или ножницами окончательно отделяют от мягких тканей с внутренней стороны фрагмента челюсти,

Выполняют гемостаз по ходу операции. Рану послойно ушивают, дренируют полиамидной трубкой. Устанавливают активный дренаж.

Резекция нижней челюсти с вычленением в суставе

Различают половинное и полное вычленение челюсти. Полное вычленение в настоящее время почти не применяют, так как это весьма тяжелая и травматичная операция.

Показания: половинное вычленение нижней челюсти (в одних случаях чуть меньше, в других - больше половины) выполняют при злокачественных опухолях, а также при доброкачественных (типа амелобластомы), занимающих боковой и передний отделы тела челюсти, угол и ветвь. При злокачественных новообразованиях челюсть удаляют в едином блоке с окружающими тканями и лимфатическим аппаратом поднижнечелюстной области и шеи.

Обезболивание: интубационный наркоз.

Проводят послойный разрез тканей параллельно краю челюсти и ниже него на 1,5-2 см от центральной линии до мочки уха, огибая угол нижней челюсти. При необходимости рассекают нижнюю губу по средней линии или продолжают разрез на вторую половину дна полости рта.

После обнажения челюсти рассекают слизистую оболочку при злокачественных опухолях по переходной складке, а при других процессах - вблизи десневого края, пересекают (при раке) и отслаивают (при других процессах) жевательную и медиальную крыловидную мышцы, освобождают от мягких тканей всю ветвь челюсти (при раке на кости оставляют надкостницу). При доброкачественных опухолях надкостницу сохраняют полностью или частично. С помощью пилы Джигли перепиливают челюсть в намеченном месте (по центру или парацентрально), пересекают ножницами сухожилие височной мышцы, освобождая венечный отросток (рис. 15.13).

Отсеченную часть (половину) нижней челюсти отводят вниз и латерально, освобождают суставную головку от суставной капсулы и латеральной крыловидной мышцы. Производят экзартикуляцию (выкручивание) челюсти. Возникающее при этом кровотечение (не всегда) из поврежденной челюстной артерии останавливают тампонадой или прошиванием сосудов в ране.

При злокачественных опухолях резекцию челюсти производят одновременно с операцией на регионарных лимфатических узлах. После удаления резецированного фрагмента челюсти приступают к ушиванию раны со стороны полости рта.

Рис. 15.13. Этапы резекции нижней челюсти с вычленением в суставе

Полиамидной нитью или викрилом сшивают слизистую оболочку дна полости рта со слизистой оболочки щеки. Затем со стороны раны кетгутом накладывают дополнительный ряд швов на подслизистые оболочки ткани. После ушивания раны слизистой оболочки полости рта при доброкачественных опухолях возможно проведение первичной костной аутоили аллопластики или замещение послеоперационного дефекта нижней челюсти титановым имплантатом.

При злокачественных опухолях, особенно после предоперационного лучевого лечения, в условиях дефицита мягких тканей нецелесообразно прибегать к первичному замещению костного дефекта. В таких ситуациях операцию завершают послойным ушиванием с оставлением активного дренажа. В дальнейшем оставшуюся часть челюсти можно зафиксировать шинами Ванкевич, Вебера.

Резекция мыщелкового отростка нижней челюсти Показания: анкилоз височно-нижнечелюстного сустава,

хронический остеомиелит, акромегалия головки. Обезболивание: интубационный наркоз.

Доступ к мыщелковому отростку возможен поднижнечелюстным разрезом, которым делают резекцию угла и заднего края ветви. После скелетизации ветви челюсти мыщелковый отросток освобождают с наружной стороны от удерживающих его мягких тканей, перепиливают у основания или шейки, освобождают от окружающих мягких тканей и удаляют. Выполняют гемостаз. Рану послойно ушивают с оставлением дренажа.

Рис. 15.17. Внешний вид больного с послеоперационным дефектом тела и ветви нижней челюсти слева после комбинированного лечения рака корня языка T3N1M0. Через 3 года после завершения комбинированного лечения выполнена отсроченная пластика послеоперационного дефекта тела и ветви челюсти титановым имплантатом. Послеоперационный период осложнился расхождением швов с обнажением металлоконструкции

15.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ НИЖНЕЙ ПРОГНАТИИ И РЕТРОГНАТИИ, ГЛУБОКОМ И ОТКРЫТОМ ПРИКУСАХ

Ступенчатая остеотомия тела нижней челюсти с удалением участков кости на уровне 6-х и 7-х зубов способом А.Э. Рауэра

Внеротовым доступом проводят ступенчатую остеотомию нижней челюсти с резекцией костных фрагментов на уровне первыхвторых моляров с обеих сторон. Желобоватым долотом вскрывают канал нижней челюсти. Для сохранения сосудистонервного пучка последний выделяют и укладывают в специальный паз после смещения переднего фрагмента кзади (рис. 15.18). При этом создается большая площадь соприкосновения остеотомированных костных сегментов, что способствует сокращению сроков их сращения, а образование «замка» предотвращает рецидив.

Клиновидная резекция альвеолярного отростка с вертикальной остеотомией тела нижней челюсти способом А.А. Лимберг

Внеротовым доступом проводят клиновидное удаление участка альвеолярного отростка на уровне 6-х зубов (отсутствующих или удаленных перед операцией) с таким расчетом, чтобы вершина трегольника доходила до уровня канала, не повреждая сосудисто-нервный пучок. Далее выполняют остеотомию тела нижней челюсти в направлении его нижнего края. Подбородочный отдел челюсти смещают кверху

Рис. 15.23. Клиновидная резекция альвеолярного отростка с вертикальной остеотомией тела нижней челюсти по методу А.А. Лимберга

и кзади до плотного контакта костных фрагментов (рис. 15.23). Костные фрагменты фиксируют с помощью шва кости из проволоки. Дополнительно накладывают назубные шины с межчелюстной резиновой тягой. При этом методе не исключена вероятность рецидивов.

Ступенчатая остеотомия в области тела, угла и нижнего отдела ветви нижней челюсти способом Г.И. Семенченко и П.А. Лозенко

Поднижнечелюстным доступом обнажают угол нижней челюсти, часть тела и ветви. Проводят горизонтальную сквозную остеотомию челюсти от уровня дистального края последнего моляра до проекции канала нижней челюсти. Далее линию распила продолжают вплоть до заднего края ветви в том же направлении в пределах внутренней компактной пластинки. От заднего края верхнего сквозного распила проводят остеотомию наружной компактной пластинки книзу, а затем кпереди, параллельно верхнему краю, и книзу, до второго моляра. Компактные пластинки расщепляют по плоскости. Прямоугольные выступы на наружной

Рис. 15.27. Вертикальная остеотомия ветвей нижней челюсти по методу В.Ф. Рудько

Рис. 15.28. Чрескожная вертикальная остеотомия ветвей нижней челюсти по методу С.Н. Федотова

Осуществляют чрескожную вертикальную остеотомию ветвей нижней челюсти с обеих сторон в направлении от полулунной вырезки до угла нижней челюсти, образованного пересечением двух прямых, проходящих по заднему и нижнему краям челюсти. При распиливании кости мягкие ткани защищают от повреждения специальными крючками Фарабефа.

Нижнюю челюсть смещают в правильное положение. Малые фрагменты располагают, как правило, кнаружи от ветви на всем участке соприкосновения.

Осуществляют иммобилизацию назубными проволочными шинами с межчелюстной резиновой тягой (рис. 15.28).