ГЛАВА 13. ОПЕРАЦИИ НА НЁБЕ

Радикальная уранопластика при врожденной расщелине нёба Показание: врожденная расщелина нёба. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Положение больного: лежа на спине с запрокинутой

головой.

Перед операцией больному изготавливают, припасовывают и апробируют в течение 3-4 дней защитную нёбную пластинку.

Хирургическое вмешательство необходимо для создания анатомической целостности твердого и мягкого нёба и восстановления функциональной активности мягкого нёба, для чего проводят одномоментное смещением нёба кзади (ретротраспозицию), сужение ротовой части глотки (мезофарингоконстрикцию) и соединение краев щели (фиссурорафию).

Уранопластика способом Лангенбека Лангенбек (1861) предложил отслаивать слизисто-

надкостничные лоскуты и перемещать их на область дефекта, что позволяло восстанавливать функции нёба и нёбно-глоточного кольца и создавать анатомо-функциональную систему глотания, дыхания и речи пациента.

Операцию начинают с освежения краев расщелины путем иссечения полоски слизистой оболочки, перерезки нёбных мышц, обходя крючок крыловидного отростка. Затем производят дополнительные разрезы слизистой оболочкии надкостницы параллельно десневому краю от второго резца до последнего зуба и отделяют слизисто-надкостничные нёбные лоскуты от кости. Лоскуты смещают к середине и сшивают. В оригинальном виде способ не применяют, хотя основные его элементы входят в подавляющее большинство современных методов (рис. 13.1).

Уранопластика способом Лангенбека в модификации П.П. Львова Основной смысл модификации заключается в том, что

ушивание расщелины в нёбе (фиссурорафию) и ретротранспозицию (дистальное смещение) нёба проводят в один этап. При этом в переднем отделе нёба сохраняют треугольный лоскут слизистой оболочки. Для облегчения ретротранспозиции выполняют резекцию задневнутреннего края большого нёбного отверстия.

Рис. 13.1. Операция по поводу расщелины нёба по Лангенбеку: а - разрезы; б - наложены швы на перемещенные лоскуты

Уранопластика способом Л.Е. Фроловой По краю каждого фрагмента делают разрез от вершины

дефекта до границы мягкого нёба. Далее его продолжают по носовой поверхности мягкого нёба косо по боковой стенке глотки до верхнего полюса задней нёбной дужки и дальше за дужкой до нижнего полюса задней нёбной дужки. Из выкроенных на боковых стенках глотки лоскутов образуют слизисто-мышечный лоскут на всем протяжении.

От линии разреза на мягком нёбе со стороны носовой полости проводят разрез по внутренней поверхности язычка, по его средней линии, до вершины. Ткани рассепаровывают на 2-3 мм. Рану ушивают. В области твердого нёба дефект закрывают обычным способом, отдельно ушивают ротовую и носовую слизистые оболочки. Рану защищают йодоформным тампоном и пластинкой только в области твердого нёба. Швы снимают на 12-е сутки. В дальнейшем используют формирующую пластинку.

Радикальная уранопластика способом А.А. Лимберга Освежают края дефекта в пределах твердого нёба путем

иссечения полоски слизистой оболочки шириной 2-3 мм и рассечения надкостницы. Образуют слизисто-надкостничные лоскуты на твердом нёбе по Лангенбеку-Львову, отступив от края десны на 2-3 мм. Отсекают передние ножки нёбных лоскутов для ретротранспозиции. Лоскуты отслаивают на всем протяжении нёбных пластинок до больших нёбных отверстий.

Рассекают слизистую оболочку носа по заднему краю нёбных костей. Освобождают сосудисто-нервные пучки нёба из больших нёбных отверстий. Выполняют резекцию или надлом и смещение медиальных задневнутренних краев нёбных отверстий

для лучшего смещения нёбных лоскутов назад и медиально. Выполняют окологлоточные разрезы по крыловидно-челюстным складкам для мезофарингоконстрикции.

Обнажают передневнутренние края медиальных крыловидных мышц и отслаивают через эти разрезы боковые стенки мезофаринг-са. Проводят рассечение крыловидных отростков или интерламинарную остеотомию и смещают медиальные пластинки медиально вместе с прикрепляющимися к ним мягкими тканями и боковыми стенками мезофарингса.

Освежают края дефекта в области мягкого нёба путем расслоения полоски слизистой оболочки. Сшивают половинки мягкого нёба трехрядным швом, а лоскуты твердого нёба - двухрядным швом. Делают тампонаду окологлоточных ран.

Сшитые лоскуты укладывают на нёбный свод, покрывают йодо-формным тампоном и фиксируют защитной пластинкой, изготовленной до операции.

Радикальная ураностафилопластика способом Ю.И. Вернадского Под этим названием известна серия разработанных автором

и строго индивидуальных способов ураностафилопластики, учитывающих анатомо-хирургические особенности 26 вариантов расщелины нёба. Для всех способов обязательно выполнение следующих действий.

• Преднамеренное пересечение сосудисто-нервных пучков

нёба.

•Одномоментное устранение всего дефекта.

•Образование дубликатуры слизистой оболочки на границе твердого и мягкого нёба.

•Введение костного клина в интерламинарные ниши.

•Замена разреза Эрнста двумя горизонтальными разрезами

-за крайними верхним и нижним зубами.

•Исключение всяких подготовительных или

корригирующих вмешательств на нёбе.

•Ушивание лоскутов в области твердого нёба мягкими тонкими синтетическими нитями, в области мягкого нёба - тонким кетгутом.

•Использование йодоформного тампона и пластинки для

защиты только твердого нёба.

Уранопластика способом Л.В. Харькова Уранопластику при врожденной односторонней расщелине

верхней губы и нёба выполняют с

использованием одного слизисто-надкостничного лоскута, выкроенного из большого фрагмента и отслоенного, перемещенного по плоскости на область расщелины, и выкраиванием языкообразного слизисто-мышечного лоскута из слизистой оболочки щеки для закрытия раневой поверхности твердого нёба (рис. 13.2, 13.3).

Рис. 13.2. Способ удлинения нёба по H. Ganzer (Мамедов А., 1998)

Рис. 13.3. Уранопластика с использованием одного слизистонадкостничного лоскута и языкообразного слизисто-мышечного лоскута при устранении врожденной односторонней сквозной (полной) расщелины верхней губы и нёба

Рис. 13.4. Уранопластика взаимноперекидными лоскутами при врожденной изолированной (полной) расщелине нёба

Рис. 13.5. Уранопластика взаимноперекидными лоскутами при врожденной изолированной (частичной) расщелине нёба (по Гуцану А.Э., 1982)

Раны на месте заимствования лоскутов закрывают смещением слизистой оболочки вдоль альвеолярного отростка, для чего в обе стороны делают горизонтальные разрезы на десне. Этой операцией закрывают дефект в альвеолярном отростке и изолируют преддверие рта от полости носа.

Сравнительно высокая травматичность методик А.А. Лимберга, Ю.И. Вернадского и их модификаций, достаточно тяжелое течение послеоперационного периода не позволяют оперировать пациентов в ранние сроки без опасности развития деформации верхней челюсти. Именно поэтому специалисты разработали более щадящие способы уранопластики.

Щадящая уранопластика способом Х.А. Бадаляна Показания: возраст до 3 лет, ширина расщелины - не более

0,8 см.

С помощью разреза типа Лангенбека в переднем отделе формируют треугольный лоскут, обращенный основанием к резцовому отверстию, в заднем отделе, огибая бугор верхней челюсти, делают небольшой разрез под углом 45-60° в сторону зева. Дополнительными разрезами со стороны носоглотки по краям мягкого нёба, косо вниз, в сторону боковой стенки глотки до верхнего полюса нёбных дужек выкраивают слизисто-мышечные лоскуты для сужения глоточного кольца. Освежение краев расщелины проводят путем рассечения тканей. На середине мягкого нёба проводят клиновидное иссечение тканей, что, по мнению автора, при наложении швов позволяет удлинить нёбо на 1-1,2 см. Сосудисто-нервные пучки после отпрепаровки «вытягивают» из большого нёбного отверстия. Слизистую оболочку полости носа не отсекают, а широко отслаивают. В передних и задних отделах нёба края расщелины соединяют двухэтажным швом. Защитную пластинку нёба после операции не применяют, оголенные поверхности покрывают поливинилбутиловым клеем.

Щадящая уранопластика способом Фроловой-Махкамова Показание: односторонняя полная расщелина нёба. Операцию проводят в один или два этапа (операция по

Фроловой на мягком нёбе в период новорожденности вместе с хейлопластикой или отдельно в 6-месячном возрасте). Закрытие твердого нёба проводят после прорезывания молочных зубов. На малом фрагменте твердого нёба разрез делают по краю расщелины от границы с мягким нёбом до конца расщелины. На большом фрагменте отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, равный по ширине дефекту, с основанием по краю расщелины. Затем опрокидывают его эпителизированной поверхностью в полость носа и фиксируют к слизистой оболочке малого фрагмента матрацными швами. Послеоперационную рану закрывают йодоформным тампоном и защитной пластинкой.

Щадящая уранопластика способом Н.А. Шинбирева Применяется при расщелинах мягкого и частично твердого

нёба. Интерламинарную остеотомию проводят через небольшие разрезы в области от больших нёбных отверстий до крыловидных отростков. При недостаточной длине нёба выполняют фигуры встречных треугольных лоскутов с углами 60 и 60° или 60 и 90°.

проводят выведение пучка из канала прерывистыми подтягивающе-пружинящими движениями инструмента (бранши кровоостанавливающего зажима раскрывают и закрывают), введенного между пучком и лоскутом.

Мобилизацию слизистой оболочки носа в области твердого нёба проводят тупым способом. Инструмент вводят между костью и соединительнотканной основой слизистой оболочки и проводят широкую отслойку слизистой оболочки (на глубину 2-5 см до боковых стенок полости носа).

Мобилизацию слизистой оболочки носовой поверхности мягкого нёба на его границе с твердым выполняют острым способом. Отсепаровку проводят вместе с собственной пластинкой слизистой оболочки, которая на границе твердого и мягкого нёба содержит нёбный апоневроз, прикрепляющийся к заднему краю твердого нёба. Нёбный апоневроз - самостоятельное образование. Отслаивание слизистой оболочки полости носа и выделение апоневроза на границе твердого и мягкого нёба на глубину 0,5-1,5 см позволяет восстановить ее непрерывность при сшивании и мобилизовать мышцы мягкого нёба в переднем отделе.

Отсепаровку мышц мягкого нёба со стороны расщелины проводят острым способом. Носовую и ротовую слизистые оболочки мягкого нёба отсепаровывают на глубину 0,5 см, выделяя при этом мышечный массив. Слизистую оболочку ротовой поверхности мягкого нёба на границе твердого и мягкого нёба отслаивают более глубоко. С носовой поверхности мобилизируют мышцы путем тщательной препаровки от апоневроза и заднего края твердого нёба.