ГЛАВА 19. ОПЕРАЦИИ НА УШНОЙ РАКОВИНЕ

19.1. ИСПРАВЛЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ УШНЫХ РАКОВИН, МАКРООТИИ

Показание: желание больного исправить форму ушной раковины, придать ей нормальные размеры.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия. Перед операцией намечают размеры иссекаемого участка

раствором бриллиантовой зелени до того, как будет сделана инфильтрационная анестезия. Изготовляют из мягкой пластмассы или вырезают из отмытой рентгеновской пленки шаблон ушной раковины, соответствующий желаемым размерам. Этот шаблон используют в ходе операции при проведении многократных примерок.

При большом увеличении верхней, хрящевой части ушной раковины проводят операцию Тренделенбурга путем иссечения пятиконечной фигуры. Это позволяет хорошо уменьшить размеры ушной раковины как по ширине, так и по краю завитка. Поскольку сразу рассчитать величину всех деталей фигуры трудно, целесообразно вначале иссечь участок раковины клиновидной формы, уменьшив ее размеры по периметру. При этом основание клина расположено по краю завитка. Величина основания иссекаемого клина равна разности длины края завитка увеличенной и нормальной ушных раковин. Сближение краев раны начинают с наложения погружных швов кетгутом на хрящ и надхрящницу. Кожную рану зашивают проленом (рис. 19.1, а).

При операции по методу Герзуни сначала производят один из разрезов, окаймляющих иссекаемый клин, затем, надвинув друг на друга разделенные части ушной раковины, примеряют по шаблону его соответствие необходимым форме и размеру (рис. 19.1, б).

При увеличении нижней части ушной раковины, лишенной хрящевого скелета, проводят операцию, предложенную Йозефом. Если же, помимо увеличения мочки, существует ее врожденное расщепление, показана операция Кнаппа-Пассова (рис. 19.1, в, г).

При несимметричной деформации ушной раковины исправление их формы слева и справа проводят неодинаково. План операции для одной и другой ушной раковины должен быть строго индивидуальным.

Поскольку разновидности деформаций ушных раковин, связанных с чрезмерным отстоянием и уплощением ушных раковин, очень многообразны и в каждом случае приходится выбирать свой, особый вариант операции, Н.М. Александров предлагает следующую схему плана лечения.

•Выясняют вид деформации - за счет какой из складок хряща она возникла у больного. Для этого ушную раковину следует прижать пальцем к голове и наметить складки ушного хряща, подлежащие исправлению (рис. 19.4, а).

•После инфильтрации операционного поля прокаином

(новокаином) с помощью тонких инъекционных игл, проводимых по намеченным линиям через всю толщу ушной раковины, определяют линию рассечения кожи на внутренней поверхности.

• После обнажения хрящевого остова строго по линиям, намеченным иглами, рассекают ушной хрящ на протяжении, достаточном для его свободного смещения в нужное положение (рис. 19.4, б). Длину разреза каждый раз определяют индивидуально.

Рис. 19.3. Схемы операций при лопоухости: а - по Пассову; б - по Гольдштейну

путем радиальных и поперечных насечек надхрящницы и частично хряща со стороны вогнутой поверхности (рис. 19.6). Концы распрямленных таким образом полосок изгибают дугой, сшивают их между собой наружными поверхностями и одновременно подшивают к клетчатке кожи внутренней поверхности ушной раковины. Затем иссекают избыток кожи и зашивают

Рис. 19.5. Схема операции по методу Д.Н. Андреевой при устранении уплощения и чрезмерного отстояния ушных раковин. Этапы операции

После точного выбора места расположения формируемой ушной раковины приступают к первому этапу операции - перемещению частей

Рис. 19.7. Схемы операций на мочке: а - клиновидное иссечение рубцов при прирастании мочки; б - операция по методу Проскурякова при врожденном прирастании мочки; в - операция по методу Диффенбаха при рубцовой деформации ушной раковины

рудиментарной раковины в два крайних положения (рис. 19.8). Нижнюю часть (большой участок) смещают вниз и из него в последующем создают мочку. Верхнюю, меньшую часть смещают вверх в положение ножки завитка. Это позволит полное отсутствие

ушной раковины превратить в частичный дефект, который восстанавливать значительно проще.

После перемещения частей рудиментарной ушной раковины проводят второй этап отопластики - формирование хрящевого остова. Воспроизведение всех выстоящих складок ушного хряща целесо-образнее производить размельченным хрящом, который может быть введен под кожу околоушной области револьверным шприцем по методике, разработанной А.А. Лимберг (1957).

Перемещать участки рудиментарной ушной раковины и формировать каркас под кожей сосцевидной области можно в один этап.

Через 3-4 мес, необходимых для вживления размельченного хряща, можно делать следующий этап пластики. По наружному обводу выступающих из-под кожного покрова контуров хрящевого остова ушной раковины рассекают кожу, подкожную клетчатку до надкостницы сосцевидной области черепа. Тупо отслаивают всю будущую ушную раковину до ее основания. Образуется раневая поверхность на черепе и на внутренней поверхности отслоенного лоскута. Для закрытия раневой поверхности можно применять свободный кожный трансплантат или филатовский стебель с внутренней поверхности плеча.

Еще через 2-3 мес можно начать моделировать форму завитка и противозавитка по методу Конверса (рис. 19.9), с помощью которого удается сделать одновременно углубление, соответствующее слуховому проходу, и козелок. По краям создаваемой собственно раковины вы-

Рис. 19.8. Перемещение частей рудиментарной ушной раковины при врожденной микроотии по Конверсу. Этапы операции

ткани могут быть использованы для отопластики. Формирование ушной раковины проводят в три этапа.

•I этап - создание каркаса будущей ушной раковины из размельченного хряща. Револьверным шприцем под кожу ушной и сосцевидной областей по заранее намеченным контурам ушной раковины вводят размельченный аллогенный хрящ. Количество вводимой хрящевой массы каждый раз определяют индивидуально. Не следует вводить хрящ глубоко, чтобы во время следующего этапа вживленные дольки хряща не попадали на раневую поверхность.

•II этап - формирование ушной раковины. Его можно

проводить через 3-4 мес после I этапа. Рассекают кожный покров и подкожную клетчатку, немного не достигая кости, по наружному контуру вживленного хряща. Затем отслаивают лоскут, содержащий кожу, подкожную клетчатку и вживленный в нее хрящ. Раневую поверхность на голове и отслоенном лоскуте закрывают расщепленным кожным трансплантатом, взятым с внутренней поверхности плеча. В качестве донорского участка может быть использован любой участок тела, лишенный волосяного покрова. Всю раневую поверхность закрывают одним трансплантатом, который вжимается в заушный желобок толстой полиамидной нитью, фиксируемой в верхнем и нижнем отделах желобка на марлевых валиках.

•III этап - создание рельефа на наружной поверхности формируемой ушной раковины. Выполняют через 6-8 мес после II этапа.

•Для этого вдоль хода формируемого завитка производят

разрез, иссекают полоску рубцовой ткани и вживленного в нее хряща. Края кожной раны подшивают кетгутом матрацными швами в глубине серповидной раны, а оставшуюся раневую поверхность закрывают кожным трансплантатом. Аналогичную операцию проводят и для создания углубления вокруг слухового прохода - собственно раковины.

•В случае необходимости проводят IV этап - увеличение отстояния ушной раковины путем смещения ранее приживленного на донорском участке ушной области кожного трансплантата до заушного желобка. Образовавшуюся раневую поверхность закрывают кожным трансплантатом.

Формирование ушных раковин по способу, разработанному

вклинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С.М. Кирова (Александров Н.М., 1963), основано на использовании местных тканей и филатовского стебля.

•I этап - формирование каркаса ушной раковины и

заготовка фи-латовского стебля.

продолжением разреза, начатого на III этапе,- он воспроизводит форму нижней трети ушной раковины. Очерченный разрезом лоскут необходимо мобилизовать и образовавшуюся раневую поверхность закрыть кожной лентой из распластанного стебля; одно-временно следует сформировать мочку уха. Исправление рельефа наружной поверхности ушной раковины можно провести через 2-3 мес или позднее.

его работы и дальнейшего развития пластической хирургии их можно сгруппировать следующим образом.

•Иссечение измененных краев раны, превращение раны в дефект овальной формы, мобилизация тканей и сближение краев раны с наложением шва.

•Использование послабляющих разрезов с учетом

натяжения кожи и прикрепления мимических мышц.

•Использование Г-образного разреза (разреза типа «кочерги») для устранения локального натяжения ткани за счет распрямления ткани в области угла разреза.

•Выкраивание и перемещение встречных треугольных

лоскутов, получаемых в результате Z-образного разреза и мобилизации тканей.

• Выкраивание и мобилизация тканей в виде лоскута на ножке различной формы и размеров вблизи дефекта и перемещение его на область дефекта.

Наиболее широко распространенный метод в пластике местными тканями - метод перемещения встречных треугольных лоскутов, описанный впервые Ю.К. Шимановским и получивший свое дальнейшее развитие и обоснование в работах А.А. Лимберга.

В основе метода лежат математические расчеты прироста ткани в зависимости от угла выкроенного треугольного лоскута. В практике используются треугольные равносторонние и неравносторонние лоскуты.

Математически клиническую закономерность можно свести к следующему: чем острее угол лоскута, тем больше его подвижность, но меньше прирост ткани, получаемый при перемещении узкого лоскута, хуже кровоснабжение, выше риск некроза; чем больше угол треуголь-

Рис. 20.1. Передвижение кожи прямым скольжением вперед

Чаще всего стебли заготовляют на переднебоковой поверхности живота или грудной клетки (рис. 20.6).

Рис. 20.6. Анатомические места для выкраивания стебельчатого лоскута В.П. Филатова

Круглый стебель В.П. Филатова применяют для устранения:

• обширных сквозных и несквозных дефектов и раневых

поверхностей мягких тканей лица (как кожи, так и слизистой оболочки полости рта), которые образуются после иссечения больших по площади и глубоких рубцов или сосудистых опухолей;

закруглен, или полутрубчатые дренажи, изготавливаемые путем продольного рассечения на две половины резиновой (силиконовой) дренажной трубки. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с изотоническим раствором натрия хлорида или раствором антисептика.

21.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОДОНТОГЕННОЙ ПОДКОЖНОЙ ГРАНУЛЕМЕ

Показание: мигрирующая гранулема.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия. Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине,

голова повернута в противоположну операции сторону.

Техника оперативного вмешательства при одонтогенной подкожной гранулеме варьирует в зависимости от состояния кожного покрова в области воспалительного очага. При истонченной коже с синюшной окраской делают овальный разрез кожи на границе очага и иссекают пораженный участок кожи. Острой ложечкой тщательно выскабливают вялые грануляции. Образуется воронкообразная рана, на дне которой существует свищевой ход. Его отыскивают с помощью тонкого пуговчатого зонда, после чего маленькой костной ложечкой тщательно выскабливают его на всем протяжении до кости.

При подкожной гранулеме небольших размеров раневая поверхность легко может быть закрыта мобилизацией краев раны, которые сшивают. При более значительных дефектах воронкообразную рану заполняют жировой клетчаткой, которую заимствуют из-под краев раны в виде опрокидывающихся лоскутов на ножке. Если после этого не удается сблизить края кожной раны, ее следует закрыть лоскутом на ножке, выкроенным по соседству. Местно вводят антибиотики. Оставлять раневую поверхность открытой под мазевой повязкой не следует, так как такое заживление происходит долго, а образующийся плоский втянутый рубец приводит к косметическому дефекту.

В тех случаях, когда при одонтогенной подкожной гранулеме кожа остается не пораженной, удаление грануляций и выскабливание свищевого хода осуществляют через разрез кожи под патологическим очагом.

По окончании вмешательства на мягких тканях лица удаляют зуб, приведший к воспалению, и тщательно выскабливают лунку.

Проводят радиальный или дугообразный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.

При обнаружении в ране поверхностной височной артерии и вены или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и пересекают. Захватив и приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении для лучшего дренирования гнойного очага.

Вскрытие абсцесса подмышечного клетчаточного пространства височной области

Производят радиальный разрез через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении или дугообразный разрез кожи в височной области по линии прикрепления височной мышцы. Захватив и приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении для лучшего дренирования гнойного очага. С помощью кровоостанавливающего зажима раздвигают волокна височной мышцы над воспалительным инфильтратом. Тупо расслаивая ткани зажимом, проникают в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный очаг и эвакуируют гной. В подмышечное клетчаточное пространство вводят поливиниловые или резиновые трубки. Предпочтительно активное дренирование раны.

Вскрытие флегмоны подмышечного пространства височной области

Проводят дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления височной мышцы к височной кости. Крючком оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви поверхностной височной артерии (a. et v. temporalis superficialis). Пересекают височный апоневроз и височную мышцу вдоль lin. temporalis superior. Отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной

Разрез слизистой оболочки производят вертикально (при абсцессе) или горизонтально, параллельно волокнам круговой мышцы рта (при флегмоне) через вершину воспалительного инфильтрата.

Вскрытие абсцесса, флегмоны наружного носа Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия на

фоне премедикации или наркоз (внутривенный). Направление кожного разреза, проводимого через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении, выбирают, ориентируясь на естественные складки кожи. Раздвигая края раны кровоостанавливающим зажимом, вскрывают гнойный очаг и эвакуируют гной. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

При локализации гнойно-воспалительного очага в подслизистом слое клетчатки проводят местную инфильтрационную анесте-зию в сочетании с аппликационной анестезией 1-2% раствором тетра-каина (дикаина). Выполняют разрез слизистой оболочки носа вдоль нижней границы воспалительного инфильтрата. Разводят края раны кровоостанавливающим зажимом типа «Москит» с расслойкой тканей до вскрытия гнойновоспалительного очага и эвакуации гнойного экссудата. Поскольку дренаж в ране не удерживается, в целях улучшения условий для оттока экссудата можно иссечь участок слизистой оболочки по краю раны шириной 3-4 мм.

Вскрытие абсцесса, флегмоны в области подбородка Разрез кожи производят с учетом локализации гнойно-

воспалительного очага и ожидаемого эстетического эффекта: дугообразные разрезы, окаймляющие подбородок; вертикальный разрез по средней линии. По линии разреза кожи послойно рассекают подлежащие ткани - подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу на протяжении воспалительного инфильтрата. Осуществляют гемостаз. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клетчатку, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гнойный экссудат, проводят дренирование.

Вскрытие флегмоны орбиты Гнойный очаг в верхнем отделе глазницы вскрывают

послойным разрезом кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 2 см в верхненаружном или в верхневнутреннем крае орбиты. Тупым путем проходят по костной стенке до скопления экссудата. При локализации гнойного процесса в нижнем отделе глазницы

протяжении параллельно нёбной дужке. Кровоостанавливающим зажимом разводят края раны, а затем продвигаются к центру гнойно-воспалительного очага путем расслоения тканей. Эвакуируют гнойный экссудат. Для предупреждения преждевременного слипания краев раны можно иссечь полоску истонченной слизистой оболочки вдоль края раны шириной 2-4 мм либо периодически разводить края раны.

Вскрытие абсцесса твердого нёба При локализации абсцесса в переднем отделе твердого нёба

вскрытие проводят под местной инфильтрационной анестезией в сочетании с проводниковой у большого нёбного отверстия; при локализации в заднем отделе вмешательство выполняют под местной инфильтрационной анестезией в сочетании с проводниковой у круглого отверстия по С.Н. Вайсблату либо подвисочной анестезией по А.В. Вишневскому.

Выполняют разрез слизистой оболочки твердого нёба через воспалительный инфильтрат на всем протяжении параллельно ходу сосудистого пучка нёба.

С помощью кровоостанавливающего зажима разводят края раны, эвакуируют гной. Иссекают полоску слизистой оболочки шириною 2-3 мм по краю раны для обеспечения хорошего постоянного оттока без введения дренажа в рану.

Вскрытие абсцесса, флегмоны тела языка Абсцессы, расположенные к периферии от корня языка,

вскрывают из полости рта. Вмешательство выполняют только под проводниковой анестезией язычного нерва, а также под местной инфильтрационной анестезией в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вайсбрему М.М.) анестезией.

После обезболивания толстой пункционной иглой ищут полость абсцесса. После появления в шприце гноя, не извлекая иглы из гнойной полости, производят разрез.

Абсцессы, расположенные по средней линии языка или вблизи от нее, вскрывают со стороны спинки языка. При этом разрез ведут

Вскрытие абсцесса подъязычной области Выполняют разрез слизистой оболочки дна полости рта в

пределах воспалительного инфильтрата, в промежутке между подъязычной складкой и альвеолярным краем нижней челюсти, параллельно и ближе к последнему. Кровоостанавливающим зажимом вскрывают гнойно-воспалительный очаг путем расслоения клетчатки вдоль верхней поверхности челюстноподъязычной мышцы по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Дренирование подъязычного клетчаточного пространства осуществляют резиновой полоской.

Вскрытие абсцесса челюстно-язычного желобка Разрезают слизистую оболочку дна полости рта в пределах

воспалительного инфильтрата, на уровне моляров, в промежутке между языком и альвеолярным краем нижней челюсти, параллельно и ближе к последнему. Вскрытие гнойного очага проводят с помощью кровоостанавливающего зажима расслоением клетчатки вдоль внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти, а затем - вдоль верхней поверхности челюстноподъязычной мышцы по направлению к центру воспалительного инфильтрата. В клетчаточное пространство челюстно-язычного желобка через операционную рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины.

Вскрытие абсцесса, флегмоны скуловой области Выбор оперативного доступа определяется локализацией

инфекционно-воспалительного процесса. При поднадкостничном абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют внутриротовым доступом, при флегмоне подкожно-жировой клетчатки используют оперативный доступ со стороны кожных покровов.

Вскрытие поднадкостничного абсцесса скуловой области внутриротовым доступом

Разрезают слизистую оболочку и подлежащую надкостницу альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта над 4, 5, 6-м зубами. Отслаивают надкостницу распатором в области скуло-альвеолярного гребня и кпереди от него. С помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого вдоль передненаружной поверхности скуловой кости к центру воспалительного инфильтрата, расслаивают мягкие ткани. Вскрывают гнойный очаг, проводят эвакуацию гноя. Вводят через рану в зону гнойновоспалительного очага ленточный дренаж из перчаточной резины или устанавливают полутрубчатый дренаж.

Вскрытие флегмоны подкожной клетчатки скуловой области наружным доступом

Разрезают кожу и подкожную клетчатку вдоль нижнего края скуловой кости и ее височного отростка. Осуществляют гемостаз. Обнажают нижний край скуловой кости. Вскрывают гнойный очаг расслоением мягких тканей над скуловой костью кровоостанавливающим зажимом, эвакуируют гной. Вводят в рану ленточный дренаж из перчаточной резины.

Вскрытие абсцессов, флегмон щечной области Выбор оперативного доступа для вскрытия абсцесса,

флегмоны щечной области определяется локализацией инфекционно-воспали-тельного процесса. При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства используют оперативный доступ со стороны кожных покровов. При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства - со стороны полости рта.

При абсцессе подкожножировой клетчатки в верхнем отделе щечной области разрез кожи производят по носогубной складке, а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щечной

области - в поднижнечелюстной области вдоль нижнего края челюсти. Разрезают кожу в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см края челюсти. Выполняют гемостаз. Вскрывают гнойный очаг путем расслоения подкожной клетчатки над щечной мышцей с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Вводят в рану ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 21.3, 21.4).

Делают разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти.

Расслаивают подкожную клетчатку и смещают кожу верхнего края раны вдоль подкожной мышцы с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи до появления в ране угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы. Осуществляют гемостаз, рассечение скальпелем жевательной фасции в месте прикрепления ее к углу челюсти и пересечение части сухожилия жевательной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти. Отслаивают распатором сухожилия жевательной мышцы от нижней челюсти и вскрывают гнойный очаг. Выполняют эвакуацию гноя, окончательный гемостаз. Вводят через операционную рану в поджевательное пространство трубчатый или ленточный дренаж.

Вскрытие абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки Разрезают кожу и подкожную клетчатку вдоль края челюсти,

отступив от него книзу на 1 см, с продолжением разреза в позадичелюстную область. Расслаивают подкожную клетчатку и смещают кожу верхнего края раны до появления нижнего полюса околоушной слюнной железы. Рассекают околоушную фасцию вдоль нижнего полюса околоушной слюнной железы в месте перехода ее в поверхностный листок собственной фасции шеи. Выполняют гемостаз. Вскрывают гнойный очаг в позадичелюстной ямке расслоением кровоостанавливающим зажимом клетчатки вдоль наружной и внутренней поверхностей околоушной слюнной железы. Эвакуируют гной. Выполняют окончательный гемостаз. Вводят через операционную рану в позадичелюстное пространство ленточный или трубчатый дренаж.

Вскрытие флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств

Используют комбинированный оперативный доступ - поднижнечелюстной и подскуловой, при этом операционные раны в подскуловой и поднижнечелюстной областях соединяются между собой.

Отступив книзу на 1,5-2 см от края челюсти, в поднижнечелюстной области производят послойный разрез мягких тканей, окаймляющий угол челюсти. Выполняют гемостаз. Кровоостанавливающим зажимом вскрывают гнойную полость, расположенную над апоневрозом в подкожно-жировой клетчатке околоушно-жевательной области. Эвакуируют гной.

Смещают кожу верхнего края раны вместе с краевой ветвью лицевого нерва вверх до появления в ней угла челюсти и нижнего

Дренируют подвисочное клетчаточное пространство из оперативного доступа, используемого для вскрытия флегмоны соседних заинтересованных областей. Так, при флегмоне около-

глоточного пространства и подвисочной ямки (обычно при этом наблюдается распространение

Рис. 21.5. Внешний вид больного до (а - вид спереди; б - вид сбоку) и после вскрытия (в) флегмоны околоушно-жевательной области

инфекционно-воспалительного процесса на крыловидночелюстное пространство) поднижнечелюстным доступом вскрывают флегмону окологлоточного пространства. После этого

до появления в ране угла нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва. Пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи в месте ее прикрепления к углу челюсти и части сухожилия внутренней крыловидной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти. Гемостазируют. Отслаивают распатором сухожилия внутренней крыловидной мышцы от внутренней поверхности нижней челюсти. Вскрывают гнойный очаг расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства кровоостанавливающим зажимом. Выполняют окончательный гемостаз, дренирование.

21.3. ВСКРЫТИЕ КАРБУНКУЛА ЛИЦА

При карбункуле губ (особенно верхней) производят

крестообразный разрез кожи. После проведения разреза кожи (слизистой оболочки) кожные лоскуты отсепаровывают, расслаивают кровоостанавливающим зажимом подлежащие ткани, продвигаются к центру инфекци-онно-воспалительного очага, вскрывают его и эвакуируют гнойный экссудат, иссекают всю нежизнеспособную клетчатку в пределах здоровых тканей. Осуществляют гемостаз путем перевязки или диатермокоагуляции кровоточащих сосудов в ране. Рану многократно промывают растворами антисептиков, а затем вводят в рану ленточные дренажи из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 21.6, 21.7).

21.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ

Оперативным вмешательством при хроническом остеомиелите челюстей служит удаление секвестров и содержимого остеомиелитических очагов через внутриротовые или наружные разрезы.

На верхней челюсти в большинстве случаев оперируют через внутриротовой доступ, на нижней челюсти часто приходится прибегать к наружным разрезам. В большинстве случаев разрез проводят через свищевой ход и делают такой длины, чтобы можно было хорошо осмотреть весь остеомиелитический очаг. Одновременно проводят и иссечение свищей, особенно при длительно протекавших процессах. При диффузных процессах на нижней челюсти лучше применять типичные оперативные доступы для обнажения кости. Такие разрезы показаны при расположении свищей на значительном удалении от остеомиели-

помощью кусачек, долота или фрезы. При этом секвестральную полость расширяют до размеров, немного превышающих размеры секвестров и позволяющих осмотреть все углубления и карманы в кости; удаляют секвестр, тщательно обследуют полость пальцем и затем острой ложечкой выскабливают.

После выскабливания секвестральную полость промывают раствором перекиси водорода и изотоническим раствором натрия хлорида, просушивают марлевыми тампонами и приступают к формированию полости таким образом, чтобы она была максимально уплощена и своим видом напоминала лодку. Затем полость еще раз промывают, просушивают и припудривают сухими антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Очаги в мягких тканях выскабливают или иссекают. После обработки мягких тканей решают вопрос о заполнении образовавшейся в кости полости. Если она небольшая, ее можно заполнить гемостати-ческой губкой с антибиотиками и рану зашить с оставлением 1-2 резиновых выпускников. При больших полостях от наложения глухих швов следует воздержаться, так как даже после тщательного выскабливания отдельные, внешне здоровые, участки кости некоторое время находятся в состоянии воспаления и могут продуцировать гной. Вместе с тем следует заполнить полость таким материалом, который бы, защищая рану от внешних раздражений, в то же время благоприятно воздействовал на остеопластические процессы (лиофилизированной гомокостью и т.п.). В сомнительных же случаях лучше всего ввести в рану йодоформный тампон (если вмешательство проводилось со стороны полости рта) или тампон с синтомициновой эмульсией (если оперативное вмешательство проводилось со стороны кожи).

В дальнейшем, с образованием хорошего грануляционного слоя, на рану мягких тканей можно наложить вторичные швы. На верхней челюсти в большинстве случаев рану можно зашить и наглухо.

При хроническом остеомиелите верхней челюсти, осложнившемся воспалением верхнечелюстной пазухи, наиболее рациональный метод оперативного лечения - ее широкое вскрытие по Колдуэллу-Люку. При этом удается не только удалить секвестры, но и выскоблить подвергшуюся воспалительным и дегенеративным изменениям слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. После обработки раны необходимо сделать соустье между пазухой и нижним носовым ходом. На 1-2 сут в пазухе оставляют йодоформный тампон, пропитанный вазелином. Рану со стороны полости рта зашивают наглухо.

Очень часто при вскрытии остеомиелитического очага во время операции находят выстояние корней зубов в секвестральную

Вскрытие флегмоны позадиглоточного пространства Разрез кожи длиной 5-6 см проводят вдоль переднего края

гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы соответствующей стороны от верхнего края щитовидного хряща вниз. Послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожно-жировую клетчатку, поверхностную и третью фасции шеи. Тупо расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя ее крючками в стороны, обнажают поверхность париетального листка четвертой фасции шеи, надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок, а затем, подведя через этот разрез под нее кровоостанавливающий зажим, под визуальным контролем рассекают фасциальный листок над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны.

Отодвигают крючком в латеральном направлении и смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи. Трахею вместе с щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая околопищеводную и ретровисцеральную клетчатку корнцангом, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

Для лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага операцию можно завершить отсечением медиальной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению. После окончательного гемостаза в позадичелюстное пространство вводят трубчатые дренажи из эластичной пластмассы для длительного активного вакуумного дренирования.

21.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ШЕИ

Вскрытие абсцесса, флегмоны подподбородочной области Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят вертикально

по средней линии, отступив на 1-1,5 см от нижнего края челюсти, длиной 3-4 см. Можно использовать разрез в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъязычной костью. Отслаивают края раны от подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи.

При абсцессе подподбородочной области рассекают по средней линии поверхностный листок собственной фасции шеи на всем протяжении кожной раны, а при флегмоне можно проводить дополнительно крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи для лучшего зияния краев операционной раны. Проводят гемостаз. Вскрывают гнойный очаг расслоением клетчатки подподбородочного пространства с помощью кровоостанавливающего

Выполняют окончательный гемостаз. Вводят в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточные дренажи или дренажные трубки (рис. 21.8, 21.9).

Вскрытие флегмоны дна полости рта с локализацией гнойновоспалительного процесса в подъязычной области с обеих сторон

Разрезают слизистую оболочку дна полости рта с одной стороны в промежутке между подъязычной складкой и альвеолярным отростком нижней челюсти параллельно последнему. Вскрывают гнойный очаг путем расслоения клетчатки вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы и по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима. Разрезают слизистую оболочку дна полости рта и вскрывают гнойно-воспалительный очаг в подъязычной области с противоположной стороны аналогичным путем. Вводят в подъязычное клетчаточное пространство через операционную рану справа и слева ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовую пленку.

Рис. 21.8. Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта и шеи

собственной фасции шеи кровоостанавливающим зажимом. Вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной. Далее расслаивают кровоостанавливающим зажимом волокна подъязычной мышцы, рассекают их над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима для создания широкого сообщения между подъязычным и поднижне-челюстным клетчаточным пространствами. Осматривают подъязычную область путем расслойки клетчатки кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Выполняют окончательный гемостаз. Вводят через операционную рану ленточный или трубчатый дренаж в подъязычное и поднижнечелюстное клетчаточное пространства.

Вскрытие гнойника в подъязычной области проводят разрезом слизистой оболочки дна полости рта вдоль альвеолярного отростка над воспалительным инфильтратом. Расслаивают ткани по направлению к центру воспалительного очага с помощью кровоостанавливающего зажима. Вводят ленточный полиэтиленовый или резиновый дренаж.

Вскрытие флегмоны дна полости рта с локализацией гнойновоспалительного процесса в поднижнечелюстных областях с обеих сторон

Операцию вскрытия флегмоны дна полости рта данной локализации осуществляют как два последовательных оперативных вмешательства по дренированию поднижнечелюстных клетчаточных пространств слева и справа с ревизией подподбородочного клетчаточного пространства. Разрезы в правой и левой поднижнечелюстных областях проводят таким образом, чтобы в подподбородочной области между ними сохранилась кожная перемычка протяженностью 2-2,5 см.

Производят разрез кожи и подкожной клетчатки по линии, соединяющей точку, расположенную на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, и срединную точку по нижнему краю подбородочного отдела нижней челюсти, не доходя 1,5 см до средней линии шеи. Отслаивают верхний край раны кожи с подкожно-жировой клетчаткой подкожной шейной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасцией шеи с помощью ножниц или кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва. Рассекают подкожную мышцу с покрывающими ее листками поверхностной фасции шеи над вершиной воспалительного инфильтрата на протяжении 1 см. Отслаивают ее

Вскрытие флегмон дна полости рта при локализации инфекционно-воспалительного процесса в клетчаточном пространстве поднижнечелюстных и подъязычных областей с обеих сторон

Проводят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки в правой и левой поднижнечелюстных областях с сохранением в подподбородочной области перемычки мягких тканей протяженностью 2-2,5 см.

Выполняют отслойку верхнего края раны от подкожной шейной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции шеи с помощью ножниц или кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва. Затем рассекают подкожную мышцу с покрывающими ее листками поверхностной фасции шеи над вершиной воспалительного ин-фильтрата длиной до 1 см.

Отслаивают подкожную мышцу от подлежащих тканей с помощью кровоостанавливающего зажима по всей протяженности разреза кожи.

Пересекают подкожную мышцу шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на протяжении всей длины разреза кожи. Выделяют, перевязывают и пересекают лицевую вену и лицевую артерию.

Вскрывают капсулу поднижнечелюстной слюнной железы в области ее верхнего полюса рассечением поверхностного листка собственной фасции шеи. Выполняют гемостаз. Проводят отведение поднижнечелюстной слюнной железы книзу и ревизию глубокого отдела поднижнечелюстного пространства расслойкой клетчатки между железой и глубоким листком собственной фасции шеи с помощью кровоостанавливающего зажима. Вскрывают гнойный очаг.

Проводят внедрение кровоостанавливающего зажима между волокнами подъязычной мышцы с их расслоением, разведением и проникновение в подъязычное клетчаточное пространство в целях вскрытия гнойного очага.

Проводят аналогичную операцию с противоположной стороны.

Отслаивают подкожно-жировую перемычку между операционными ранами в подподбородочной области от поверхностного листка собственной фасции шеи.

Рассекают собственную фасцию шеи и челюстноподъязычную мышцу по средней линии. Проводят ревизию подподбородочного клетчаточного пространства путем расслоения

Вскрытие абсцесса, флегмоны предтрахеального клетчаточного пространства

При изолированном поражении предтрахеального клетчаточного пространства вскрытие гнойника выполняют срединным доступом. Разрез кожи проводят на протяжении от середины верхнего края рукоятки грудины по средней линии до перстневидного хряща.

После рассечения поверхностной фасции шеи с помощью марлевого тупфера отслаивают края раны и разводят их крючками вправо и влево, обнажая поверхность второй фасции.

Для предупреждения повреждения вен и яремной венозной дуги, расположенных в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве, через небольшой разрез длиной до 0,5 см под вторую фасцию шеи подводят кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны.

С помощью кровоостанавливающего зажима и марлевого тупфера тупо расслаивают и отслаивают клетчатку с находящимися в ней сосудами от третьей фасции шеи. Осуществляют гемостаз. Отодвинув крючками клетчатку и обнаружив глубокую пластинку фасции, рассекают ее. Расположенный под ней париетальный листок четвертой фасции шеи рассекают над разведенными браншами подведенного под нее кровоостанавливающего зажима. Такое послойное рассечение тканей под визуальным контролем зрения уменьшает вероятность повреждения расположенных в этом клетчаточном пространстве сосудов и перешейка щитовидной железы.

Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

После окончательного гемостаза в гнойно-воспалительный очаг через рану вводят ленточные или трубчатые дренажи.

Вскрытие флегмоны при вторичном поражении предтрахеального клетчаточного пространства, связанного с распространением инфекционно-воспалительного процесса из бокового окологлоточного пространства или влагалища сосудисто-нервного пучка шеи

Разрез шеи проводят вдоль переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы соответствующей стороны от грудино-ключичного сочленения до нижнего края щитовидного хряща.

Послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожножировую клетчатку, поверхностную, вторую и третью фасции шеи,

Разводя крючками края раны и отслаивая их с помощью кровоостанавливающего зажима от поверхностного листка собственной фасции шеи, обнажают передний край кивательной мышцы.

Вблизи переднего края кивательной мышцы надсекают на протяжении 4-5 мм поверхностную пластинку собственной фасции шеи, вводят через этот разрез кровоостанавливающий зажим и рассекают фасцию над разведенными браншами зажима вдоль переднего края мышцы на протяжении всей раны.

Расслоив кровоостанавливающим зажимом подлежащую клетчатку и отведя крючками кивательную мышцу вверх и кзади, обнажают наружную стенку фасциального влагалища сосудистонервного пучка шеи, образованного четвертой фасцией шеи.

Надсекают наружную стенку фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи на протяжении 3-4 мм, а затем, проведя через этот разрез кровоостанавливающий зажим между фасцией и внутренней яремной веной, рассекают стенку фасциального влагалища.

Расслаивая паравазальную клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима, вскрывают гнойновоспалительный очаг, эвакуируют гной.

После окончательного гемостаза вводят ленточные или трубчатые дренажи.

Вскрытие абсцесса, флегмоны фасциального влагалища грудино- ключично-сосцевидной мышцы

Разрез кожи проводят по переднему краю мышцы на всем протяжении воспалительного инфильтрата. Послойно рассекают подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи с заключенной между ее листками поверхностной мышцей шеи.

Разводя крючками края раны и отслаивая их от поверхностного листка собственной фасции шеи с помощью кровоостанавливающего зажима, обнажают передний край m. sternocleidomastoideus.

Надсекают на протяжении 4-5 мм поверхностную пластинку собственной фасции шеи, вводят через этот разрез между фасцией и мышцей кровоостанавливающий зажим и рассекают стенку фасциального влагалища над разведенными браншами зажима вдоль переднего края мышцы на протяжении всей раны.

Расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются между внутренней поверхностьюm. stemocleidomastoideus и прилежащим к ней поверхностным листком собственной фасции шеи вверх и кзади, вскрывают гнойновоспалительный очаг, эвакуируют гной.

фасцией и внутренней яремной веной рассекают стенку фасциального влагалища на всем протяжении раны.

Расслаивая паравазальную клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима, вскрывают гнойновоспалительный очаг, эвакуируют гной.

При инфильтрации паравазальной клетчатки нижних отделов сосудисто-нервного пучка шеи проводят ревизию верхнего отдела переднего средостения. С этой целью, расслаивая мягким зажимом клетчатку вдоль четвертой фасции шеи, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи, а затем и в верхний отдел переднего средостения.

Операцию можно закончить отсечением медиальной ножки кивательной мышцы от места прикрепления ее к грудиноключичному сочленению, что значительно улучшает условия дренирования гнойно-воспалительного очага, снижает вероятность дальнейшего распространения инфекции вдоль сосудистонервного пучка в переднее средостение.

После гемостаза вводят трубчатый дренаж из эластичной пластмассы для вакуумного дренирования (рис. 21.11).

Вскрытие абсцесса, флегмоны в области верхней части бокового отдела шеи

Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят с учетом локализации гнойно-воспалительного очага либо вдоль заднего края кивательной мышцы, либо вдоль наружного края трапециевидной мышцы.

При использовании кожного разреза вдоль заднего края m. sternocleidomastoideus рассекают на протяжении 4-5 мм поверхностную фасцию шеи с заключенной между ее листками подкожной мышцей. Через разрез под мышцу подводят кровоостанавливающий зажим и пересекают ее волокна в поперечном направлении над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны.

При более глубокой локализации гнойно-воспалительного очага надсекают на протяжении 4-5 мм вторую фасцию шеи. Через этот разрез вводят под фасцию кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (при этом следует помнить о возможности повреждения наружной яремной вены).

Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру гнойно-воспалительного очага, вскрывают его и эвакуируют гной.

воспалительного очага в надключичной области, вскрывают его и эвакуируют гной.

В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с изотоническим раствором натрия хлорида, антисептиками.

Вскрытие поверхностных абсцессов, флегмон заднего отдела шеи Разрез кожи проводят через центр воспалительного

инфильтрата на всем его протяжении вдоль естественных кожных складок шеи, т.е. в горизонтальном направлении.

Расслаивая подкожно-жировую клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

При локализации гнойно-воспалительного процесса под поверхностной фасцией шеи последнюю рассекают в горизонтальном направлении над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима. Гнойно-воспалительный очаг вскрывают путем расслаивания клетчатки, эвакуируют гной.

В рану вводят ленточные дренажи из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки. На рану накладывают асептическую ват-но-марлевую повязку с изотоническим раствором натрия хлорида, антисептиками.

Вскрытие абсцесса, флегмоны подмышечной клетчатки заднего отдела шеи

Разрез кожи проводят параллельно ходу волокон трапециевидной мышцы. Рассекают поверхностную фасцию, поверхностный листок собственной фасции шеи, образующей фасциальное влагалище для трапециевидной мышцы.

Расслаивая и раздвигая кровоостанавливающим зажимом волокна трапециевидной мышцы, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

К вскрытому гнойно-воспалительному очагу подводят трубчатые дренажи. На рану накладывают асептическую ватномарлевую повязку.

Вскрытие и дренирование переднего средостения у больных с флегмоной шеи

Разрез кожи проводят вдоль переднего края кивательной мышцы от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой мышцы к ключице.

Послойно рассекают поверхностную мышцу шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи и поверхностный листок собственной фасции шеи, образующий фасциальное влагалище для кивательной мышцы.

Отодвигая крючком кивательную мышцу в латеральном направлении, отсекают переднюю ножку мышцы от места прикрепления ее к рукоятке грудины и грудинного конца ключицы. Рассекают париетальный листок четвертой фасции шеи над введенным под него кровоостанавливающим зажимом, вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка.

Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку сосудисто-нервного пучка, проникают к центру гнойно-воспа- лительного очага и эвакуируют гной.

Расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи, а затем, продвигаясь вниз, и в переднее средостение. Устанавливают резиновую трубку для вакуумного дренирования (рис. 21.12).

Вскрытие и дренирование заднего средостения у больных с флегмонами головы и шеи

Операцию начинают со вскрытия флегмоны окологлоточного пространства поднижнечелюстным доступом. С той же стороны на шее проводят разрез кожи вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от места прикрепления ее к рукоятке грудины до уровня нижнего края щитовидного хряща.

Из подчелюстного разреза вскрывают и дренируют окологлоточное пространство.

Вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы послойно рассекают подкожную мышцу шеи с образующей ее влагалище поверхностной фасцией шеи и поверхностный листок собственной фасции шеи, образующий фасциальное влагалище для грудино- ключично-сосцевидной мышцы.

Отодвигают крючком грудино-ключично-сосцевидную мышцу в латеральном направлении, смещают кзади сосудистонервный пучок шеи.

пищеводную) клетчатку, продвигаются вниз вдоль задней стенки пищевода и проникают в заднее средостение.

После вскрытия гнойного очага в заднее средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют вакуумное дренирование.

При локализации гнойно-воспалительных очагов в нижнем отделе переднего и заднего средостения вскрывают их путем медиастинотомии с использованием трансили парастернального, паравертебрального либо трансдиафрагмального доступа в специализированных торакальных отделениях (рис. 21.13).

Рис. 21.13. Дренирование гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта, шеи, передней грудной клетки, осложненной тотальным медиастинитом