ГЛАВА 17. ОПЕРАЦИИ НА СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗАХ

17.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ СЛЮННЫХ СВИЩАХ

Слюнные свищи - результат ранений железы, как огнестрельных, так и неогнестрельных (резаные раны, послеоперационные), а также следствие нагноительных процессов в железе. Послеоперационные слюнные свищи чаще наблюдаются после оперативных вмешательств по поводу гнойных паротитов, но могут также наблюдаться при случайных ранениях железы во время операций в области, граничащей с околоушной железой.

Различают слюнные свищи внежелезистой части выводного протока и свищи железистой части (паренхиматозные).

Из большого количества предложенных методов механического закрытия отверстия выводного протока наиболее распространены методы, предложенные К.П. Сапожковым (1926), М.П. Жаковым (1943) и А.А. Лимберг (1943).

Все существующие методы оперативного лечения слюнных свищей подразделяют на четыре группы:

1) методы механического закрытия отверстия свищевого

хода;

2)методы создания нового отвода слюны в полость рта;

3)методы пластического восстановления и воссоздания периферической части выводного протока;

4)методы погашения функции железы.

Механическое закрытие отверстия свищевого хода Показание: повреждения паренхимы околоушной железы и

периферических разветвлений внутрижелезистой части выводного протока.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия, у детей - под наркозом.

Положение больного: лежа на спине, голова повернута в сторону, противоположную операции.

Способ К.П. Сапожкова Производят овальный разрез кожи вокруг устья свища. В

свищ вводят тонкий (глазной) пуговчатый зонд и вдоль него выделяют свищевой ход на максимальную глубину, после чего свищевой ход отсекают вместе с венчиком кожных покровов. Отступив от образовавшейся продолговатой раны вверх и вниз на 2- 3 см, производят насечки кожного покрова до апоневроза. Через

Рис. 17.2. Схема операции по Жакову

Рис. 17.3. Схема закрытия слюнного свища по А.А. Лимбергу: а - иссечение свищевого хода с окружающими рубцовыми тканями и образование треугольных лоскутов; б - закрытие свища путем перемещения встречных треугольных лоскутов; в - иссечение свища и окружающих рубцовых тканей с иссечением треугольного лоскута по Бурову; г - закрытие свища путем перемещения тканей по Бурову

мышцы, выше линии смыкания зубов (рис. 17.4, б). Длина лоскута зависит от расположения свища. После образования лоскута (рис. 17.4, в) делают небольшой вертикальный разрез у его основания через мягкие ткани по направлению к отпрепарованному центральному концу выводного протока. Через образованный туннель между краем жевательной мышцы и жировым комком щеки лоскут выводят наружу.

Центральный конец отпрепарованного выводного протока рассекают вдоль на протяжении 3-5 мм и конец лоскута слизистой оболочки щеки подшивают тонким кетгутом или викрилом к стенке протока (рис. 17.4, г). По ходу эпителизированной поверхности лоскута слизистой оболочки в полость рта проводят узкую резиновую полоску (от перчатки), которую кетгутом подшивают к слизистой оболочке щеки.

Дефект слизистой оболочки щеки, образовавшийся после выкраивания языкообразного лоскута, закрывают путем сближения краев раны и наложения швов из викрила так, чтобы участок у основания ввернутого лоскута (где лежит резиновая полоска) не был сильно стянут.

Наружную рану зашивают послойно наглухо. Резиновую полоску удаляют через рот на 12-14-й день после образования вокруг нее эпителиальной выстилки из лоскута слизистой оболочки.

Для повышения секреторной функции околоушной железы в послеоперационном периоде назначают внутрь по 6-8 капель 1% раствора пилокарпина 3 раза в день за 30 мин до еды в течение первых 3 сут после операции и легкий массаж щеки перед и после еды.

17.2. ЭКСТИРПАЦИЯ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Показания: опухоли поднижнечелюстной слюнной железы, хронический калькулезный сиалоаденит.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз или местная инфильтрационная анестезия.

Положение больного: лежа на спине, под плечи подкладывают валик. Голова запрокинута назад и максимально повернута в здоровую сторону.

Разрез кожи длиной 6-7 см делают параллельно краю нижней челюсти, отступив от него на 2 см книзу, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Начинают разрез от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

нерва в области предполагаемого залегания камня. Через разрез пальпаторно определяют локализацию камня и по его направлению рассекают железистую ткань. При необходимости препарируют соответствующую ветвь лицевого нерва от периферии к центру (по Ковтуновичу Г.П.).

Стенку протока рассекают продольно, а после удаления камней его промывают раствором протеолитических ферментов для удаления застойной слюны, слизи, мелких камней. Для предотвращения стриктур в проток вводят полиэтиленовую трубку соответствующего диаметра и над ней сшивают проток атравматической иглой. Полиэтиленовую трубку оставляют в протоке на несколько дней после операции, предварительно прикрепив ее швом к слизистой оболочке.

При патологических изменениях паренхимы железы в области залегания камня в виде кистозного расширения междольковых протоков, мелких полостей со сгустившимся секретом или примесью гноя измененную часть железы удаляют.

Для предупреждения образования слюнного свища накладывают частые погружные кетгутовые швы. Кожно-жировой лоскут укладывают на место и на кожу накладывают частые швы из пролена. Между швами вводят резиновый выпускник. Поверх швов укладывают марлевые шарики, а в области удаленного участка железы укладывают валик для давления и предупреждения образования гематомы. Резиновый выпускник удаляют через 2-3 дня.

Камни в pars submucosa и pars buccinatorica удаляют через внутриротовой разрез. Для этого рассекают слизистую оболочку параллельно линии смыкания зубов на уровне устья протока и сразу за ним. При этом само устье не следует повреждать. Дальнейшее выделение протока проводят тупым путем с помощью остроконечных гемостатических зажимов. Определив локализацию камня, стенку протока рассекают продольно, камень удаляют пинцетом или хирургической ложечкой. Стенку протока, как правило, не ушивают.

17.4. ОПЕРАЦИИ НА ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Операции на околоушной слюнной железе всегда сопряжены с риском ранения лицевого нерва и его ветвей.

Типичные операции при опухолях околоушной слюнной железы: резекция околоушной слюнной железы, паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва, резекция глоточного отростка

Рис. 17.5. Разрезы кожи при операциях по поводу полиморфной аденомы околоушной слюнной железы (из: Пачес А.И., 1987): а - по Редону; б - по Ковтуновичу; в - по Мартину; г - по Систрунку

При выборе линии рассечения кожи для удаления опухоли околоушной слюнной железы произведенный разрез должен обнажать всю наружную поверхность околоушной слюнной железы, обеспечить свободный осмотр и манипуляции в железе и быть таким, чтобы в случае установления диагноза злокачественной опухоли его можно было бы продлить для иссечения шейной клетчатки.

После разреза кожи и подкожной клетчатки отсепаровывают кожные лоскуты в стороны в пределах границ околоушной слюнной железы. Обнажают наружную поверхность околоушной слюнной железы. Рассекают околоушную фасцию у нижнего полюса и заднего края околоушной слюнной железы и начинают мобилизовать задний край железы (рис. 17.6).

Рис. 17.6. Рассечение околоушной фасции у заднего края и нижнего полюса железы (из: Пачес А.И., 1997)

Рис. 17.7. Резекция околоушной слюнной железы. Выделение ветвей лицевого нерва (из: Пачес А.И., 1997)

При этом обнажаются сосцевидный отросток и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую отодвигают крючком Фарабефа кнаружи. В глубине раны обнажают шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Над ними отодвигают околоушную слюнную железу от сосцевидного отростка. У сосцевидного отростка, примерно на 1 см от его верхушки, обнажают область расположения основного ствола лицевого нерва до места вхождения лицевого нерва в ткань железы (рис. 17.7).

Затем выделяют одну из ветвей лицевого нерва, под которой расположена полиморфная аденома. Далее необходимо поднять мобилизованную часть слюнной железы, с помощью диссектора определить особенности разветвления лицевого нерва и его отношение к той части железы, где локализуется смешанная опухоль. Только после того как хирург убедится, что часть железы с расположенной в ней опухолью находится в стороне от нерва, производят резекцию железы вместе с опухолью. После резекции

Рис. 17.8. Полиморфная аденома околоушной слюнной железы. Внешний вид больного: а - до операции; б - после резекции околоушной слюнной железы

Третью ветвь, ramus marginalis mandibulae, обычно препа-

рируют сзади наперед. При препаровке ветвей лицевого нерва под них вводят нити-держалки из перчаточной резины. После выделения всех трех ветвей лицевого нерва отодвигают их от опухоли. Производят резекцию железы вместе с опухолью. Глубокую часть железы удаляют в последнюю очередь, причем только при злокачественных опухолях.

При больших ретенционных кистах околоушных желез при препаровке ветвей лицевого нерва, расположенных вблизи кисты, иссечение железистой ткани необязательно. В таких случаях производят резекцию части слюнной железы, из которой исходит киста. После резекции на железистую ткань накладывают частые

кетгутовые швы для рубцевания и предупреждения образования слюнных свищей.

Паротидэктомия способом Редона Основной принцип паротидэктомии по Редону состоит в

препаровке и иссечении железистой ткани сзади наперед.

После разреза кожи и подкожной клетчатки по Редону проводят отпрепаровывание кожно-подкожно-жирового лоскута и обнажают околоушную слюнную железу. Проводят мобилизацию заднего края слюнной железы.

В нижнем углу раны выделяют и перевязывают наружную сонную артерию. Затем обнаруживают основной ствол лицевого нерва в глубине раны между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти. Для лучшего обозрения внежелезистой части лицевого нерва рану максимально расширяют крючками и проводят подвывих головки мыщелкового отростка нижней челюсти. После обнаружения ствола лицевого нерва и области его разветвления выделяют и иссекают сначала поверхностную часть железы, а затем, поднимая ветви лицевого нерва держалками, удаляют глубокую часть железы.

Предлагаемые разными авторами другие методики паротидэктомии с сохранением лицевого нерва отличаются друг от друга разрезами кожи или небольшими деталями, но в принципе они близки к методу или Редона, или Ковтуновича.

При оперативных вмешательствах по поводу рецидивов мукоэпидермоидных либо смешанных опухолей, нередко прорастающих в кожу или тесно с ней спаянных, перед хирургом стоит задача не только абластичного удаления опухоли, но и закрытия дефекта кожи после ее удаления. Эта задача обычно осложнена наличием послеоперационных рубцов, а также последствиями лучевого лечения. В таких случаях при удалении опухоли и паротидэктомии целесообразно закрывать дефект кожи предушной области лоскутом с шеи на верхней питающей ножке в заушной области.

Резекция глоточного отростка околоушной железы наружным подчелюстным доступом

Рис. 17.9. Удаление полиморфной аденомы, растущей в глоточной части околоушной слюнной железы (из: Пачес А.И., 1993): а - разрез кожи; б - опухоль глоточного отростка околоушной слюнной железы

Рис. 17.10. Разрезы кожи при злокачественных опухолях околоушной слюнной железы (из: Пачес А.И., 1993): а - по Кларку; б - по Мартину; в - по Пьетрантони; г - по Брауну; д - по Пачесу: в блок удаляемых тканей включают кожный лоскут, под которым расположена наружная яремная вена с сопровождающими лимфатическими сосудами и клетчаткой

яремную вену перевязывают шелковой нитью и пересекают между лигатурами. Обнажают общую сонную артерию и блуждающий нерв. Глубокую надключичную клетчатку впереди лестничного пространства с кровеносными сосудами и лимфатическими узлами отодвигают кверху.

При выделении надключичной клетчатки производят перевязку и пересечение наружной яремной вены, восходящей артерии шеи и всех мелких сосудов.

При поражении левой околоушной слюнной железы нужно обязательно проследить и перевязать грудной лимфатический проток в области левой передней лестничной мышцы.

Далее отсекают мягкие ткани вдоль переднего края трапециевидной мышцы до сосцевидного отростка и у самого отростка пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Блок тканей, мобилизованный с трех сторон: по средней линии шеи, на уровне ключицы и по краю трапециевидной мышцы - острым и тупым путем отделяют и поднимают кверху. Произведя иссечение клетчатки шеи до развилки сонной артерии, перевязывают и пересекают наружную сонную артерию. У сосцевидного отростка пересекают грудино-ключично- сосцевидную, шилоподъязычную мышцы и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Здесь же перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. Отсекают от нижней челюсти и ушной раковины инфильтрированную опухолью околоушную слюнную железу (рис. 17.12).

На уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы перевязывают и пересекают наружную сонную артерию дистальнее отхождения верхней щитовидной артерии и включают в блок удаляемых тканей.

От верхушки сосцевидного отростка разрез тканей продолжают кпереди и кверху от ушной раковины, при этом отделяют околоушную железу от хряща слухового прохода и углубляют рану до обнажения ствола лицевого нерва, заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы.

У сосцевидного отростка пересекают лицевой нерв, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу. Почти у самого основания черепа перевязывают внутреннюю яремную вену, при этом также пересекают добавочный нерв и ветви шейного сплетения.

Спереди околоушную железу вместе с ее фасциальным футляром отделяют от ушной раковины, выделяют из зачелюстной ямки и отсекают от нижней челюсти и жевательной мышцы. После пересечения внутреннего конца двубрюшной мышцы и клетчатки

Рис. 17.12. Этапы операции по поводу рака околоушной слюнной железы

подчелюстного треугольника околоушную слюнную железу выделяют спереди. Операцию завершают удалением тканей подчелюстного треугольника, наружной сонной артерии и широким иссечением околоушной слюнной железы (рис. 17.13).

Рис. 17.13. Завершение операции по поводу рака околоушной слюнной железы