ГЛАВА 5. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТЕЙ ЛИЦА

Рис. 5.1. Анатомия рельефа наружного уха, сосцевидного отростка (а) и око-лоушно-жевательной области (б) (из: Кирпатовский И.Д., Бочаров В.Я., 1974): а: 1 - ножки противозавитка; 2 - скуловая дуга; 3 - наружный слуховой проток; 4 - поверхностная височная артерия; 5 - козелок; 6 - противокозелок; 7 - околоушная железа; 8 - мочка ушной раковины; 9 - занижнечелюстная ямка; 10 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 11 - угол нижней челюсти; 12 - задняя ушная вена; 13 - сосцевидный отросток; 14 - завиток; 15 - хрящ ушной раковины; 16 - противозавиток; 17 - ладья; 18 - треугольная ямка; б: 1 - поверхностная височная артерия; 2 - скуловая кость; 3 - скуловая дуга; 4 - большая скуловая мышца; 5 - жировой комок щеки (Биша); 6 - лицевые артерия и вена; 7 - мышца, опускающая угол рта; 8 - нижняя челюсть; 9 - угол нижней челюсти; 10 - жевательная мышца; 11 - щечная мышца; 12 - околоушная железа; 13 - наружный слуховой проход; 14 - височная мышца; 15 - височная ямка

Околоушная слюнная железа расположена в занижне-

челюстной ямке. Ее небольшая часть распространяется кпереди от наружного слухового прохода на латеральную поверхность жевательной мышцы. Занижнечелюстная ямка ограничена следующими анатомическими образованиями: спереди - задним краем ветви нижней челюсти; сзади - сосцевидным отростком и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; сверху - наружным слуховым проходом;

Рис. 5.2. Топография околоушно-жевательной и щечной областей: 1 - околоушная слюнная железа; 2 - выводной проток околоушной слюнной железы; 3 - жировой комок Биша; 4 - околоушно-жевательная фасция; 5 - жевательная мышца; 6 - щечная мышца; 7 - поверхностная височная артерия; 8 - ушно-височный нерв; 9 - височная ветвь лицевого нерва; 10 - лицевая артерия; 11 - угловая вена; 12 - лицевая вена; 13 - общая лицевая вена; 14 - подглазничный нерв; 15 - теменная ветвь лицевого нерва; 16 - глазничная ветвь лицевого нерва; 17 - щечная ветвь лицевого нерва; 18 - краевая ветвь лицевого нерва; 19 - шейная ветвь лицевого нерва

снизу - задним брюшком двубрюшной мышцы. Снизу железа отделена от поднижнечелюстной слюнной железы уплотненным участком собственной фасции шеи. Довольно часто встречаются различные по количеству и величине добавочные дольки железы.

Паренхиму железы пронизывает наружная сонная артерия, которая внутри нее делится на ветви - верхнечелюстную, заднюю ушную и поверхностную височную. Последнюю сопровождают занижнечелюстная вена и ушно-височный нерв. Большой практический интерес представляют топографо-анатомические соотношения околоушной железы

Рис. 5.3. Окологлоточное пространство на поперечном срезе (из: Николаев А.В., 2007, с изменениями): 1 - ветвь нижней челюсти; 2 - жевательная мышца; 3 - выводной проток околоушной слюнной железы; 4 - околоушно-жевательная фасция; 5 - лицевой нерв; 6 - околоушная слюнная железа; 7 - наружная сонная артерия; 8 - занижнечелюстная вена; 9 - грудино-ключично-сосце-видная мышца; 10 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 11 - задний отдел окологлоточного клетчаточного пространства; 12 - внутренняя яремная вена; 13 - глубокие шейные лимфатические узлы; 14 - предпозвоночные мышцы и покрывающая их предпозвоночная фасция; 15 - внутренняя сонная артерия; 16 - добавочный, блуждающий, языкоглоточный и подъязычный нервы; 17 - заглоточное клетчаточное пространство и заглоточные лимфатические узлы; 18 - глоточно-предпозвоночная фасция; 19 - глоточно-шиловидный апоневроз; 20 - глоточный отросток околоушной слюнной железы; 21 - стенка глотки; 22 - передний отдел окологлоточного клетчаточного пространства; 23 - нёбная миндалина; 24 - медиальная крыловидная мышца

Рис. 5.4. Различия в строении лицевого нерва (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968): а - магистральная форма строения; б - сетевидная форма строения

и лицевого нерва. Лицевой нерв после выхода из шилососцевидного отверстия сразу или пройдя расстояние до 1 см входит в железу, где разделяется на главные первичные (от 2 до 5), а затем последующие ветви, образуя околоушное сплетение. При этом отмечаются значительные индивидуальные различия в строении и топографии околоушного сплетения лицевого нерва (рис. 5.4). Выделяют две основные формы. В одних случаях внутри железы лицевой нерв состоит из разобщенных ветвей с единичными связями между ними, в других - отличается множеством вторичных ветвей с большим количеством связей между ними.

Из переднего края околоушной железы веерообразно выходят ветви лицевого нерва: височные, скуловые, щечные, краевая, шейная, образуя большую «гусиную лапку» .

При воспалительных процессах в железе возможно осложнение в виде сочетанного поражения ветвей лицевого нерва.

Внутри околоушной железы расположены поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Первые принимают лимфу от кожных покровов лица, ушной раковины, наружного слухового прохода, а вторые - от задних отделов полости носа и слизистой оболочки мягкого нёба.

•Нижний альвеолярный нерв, смешанный, расположен между латеральной и медиальной крыловидной мышцами, проходит в щель между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти и подходит к нижнечелюстному отверстию, через которое вместе с одноименными сосудами входит в канал нижней челюсти.

•Язычный нерв, чувствительный, идет так же, как и нижний

альвеолярный, но кпереди от него. Проходя по наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы, нерв уходит в область дна полости рта (в подъязычное пространство).

•Жевательный нерв, преимущественно двигательный, проходит через вырезку нижней челюсти над верхним краем латеральной крыловидной мышцы к жевательной мышце. От него отходит чувствительная веточка к нижнечелюстному суставу.

•Глубокие височные нервы, двигательные, направляются вверх и

кнаружи к основанию черепа, огибая подвисочный гребень, иннервируют височную мышцу.

•Латеральный крыловидный нерв, двигательный, иннервирует одноименную мышцу.

•Щечный нерв, чувствительный, между головками латеральной

крыловидной мышцы направляется к коже и слизистой оболочке щеки и коже угла рта, может быть анестезирован внутриротовым способом.

•Медиальный крыловидный нерв, в основном двигательный, направляется к одноименной мышце. Отдает ветви к мягкому нёбу (к мышце, напрягающей мягкое нёбо) и барабанной перепонке (к мышце, напрягающей барабанную перепонку).

•Ушно-височный нерв, чувствительный, идет по внутренней

поверхности суставного отростка нижней челюсти, по сумке сустава, впереди слухового прохода, через околоушную слюнную железу. Отдает ветви к височно-нижнечелюстному суставу, околоушной слюнной железе и наружному слуховому проходу.

Наиболее глубоко расположены вторая ветвь тройничного нерва -

верхнечелюстной нерв и крылонёбный узел (рис. 5.7).

Рис. 5.6. Артерии головы (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - лобная ветвь поверхностной височной артерии; 2, 44 - глубокая височная артерия; 3 - надглазничная артерия; 4 - надблоковая артерия; 5 - верхнечелюстная артерия; 6 - артерия спинки носа; 7 - задняя верхняя альвеолярная артерия; 8 - угловая артерия; 9 - подглазничная артерия; 10 - жевательная артерия; 11 - щечная артерия; 12 - крыловидная ветвь; 13, 33 - лицевая вена; 14 - околоушный проток; 15 - верхняя губная артерия; 16, 32 - лицевая артерия; 17 - нижняя губная артерия; 18 - нижнечелюстной канал; 19 - подбородочная артерия; 20 - квадратная мышца нижней губы; 21 - подподбородочная артерия; 22 - поднижнечелюстная железа; 23 - щитоподъязычная мембрана; 24 - щитовидная железа; 25 - общая сонная артерия; 26 - верхняя гортанная артерия; 27 - верхняя щитовидная артерия; 28 - внутренняя сонная артерия; 29, 37 - наружная сонная артерия; 30 - внутренняя яремная вена; 31 - язычная артерия; 34 - занижнечелюстная вена; 35 - затылочная вена; 36 - нижняя альвеолярная артерия; 38 - сосцевидный отросток; 39 - верхнечелюстная артерия; 40 - затылочная артерия; 41 - средняя менингеальная артерия; 42 - задняя ушная артерия; 43 - поперечная артерия лица; 45 - средняя височная артерия; 46 - поверхностная височная артерия; 47 - теменная ветвь поверхностной височной артерии

Рис. 5.7. Топография ветвей тройничного нерва (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - зрительный нерв; 2 - короткие ресничные нервы; 3 - носоресничный нерв; 4 - лобный нерв; 5 - слезная железа; 6 - наружная ветвь надглазничного нерва; 7 - внутренняя ветвь надглазничного нерва; 8 - надблоковый нерв; 9 - подблоковый нерв; 10 - глазодвигательный корешок; 11 - глазодвигательный нерв; 12 - подглазничный нерв; 13 - крылонёбный узел; 14 - малая «гусиная лапка» (подглазничный нерв); 15 - передние верхние альвеолярные ветви; 16 - средние верхние альвеолярные ветви; 17 - верхнее зубное сплетение; 18 - верхние зубные ветви; 19 - верхние ганглионарные ветви; 20 - верхние десневые ветви; 21 - язычный нерв; 22 - челюстно-подъязычный нерв; 23 - подбородочный нерв; 24 - нижние зубные ветви (нижнее зубное сплетение); 25 - подподбородочная артерия; 26 - нижний луночковый нерв; 27 - лицевая артерия; 28 - наружная сонная артерия; 29 - верхняя щитовидная артерия; 30 - «шейная петля»; 31 - общая сонная артерия; 32 - диафрагмальный нерв; 33 - язычная артерия; 34 - шейное сплетение; 35 - верхняя ветвь шейного сплетения; 36, 53 - внутренняя сонная артерия; 37 - подъязычный нерв; 38 - внутренняя яремная вена; 39 - добавочный нерв; 40 - задняя ушная артерия; 41 - верхнечелюстная артерия; 42 - поверхностная височная артерия; 43 - задние верхние альвеолярные ветви; 44 - затылочная артерия; 45 - средняя менингеальная артерия; 46 - большой и малый нёбные нервы; 47 - нижнечелюстной нерв; 48 - глубокий каменистый нерв; 49 - большой каменистый нерв; 50 - тройничный (гассеров) узел; 51 - крыловидно-нёбный нерв; 52 - мост; 54 - ножки мозга; 55 - глазной нерв; 56 - передняя мозговая артерия; 57 - ресничный узел; 58 - соединительная ветвь к носослезному нерву

Рис. 5.8. Топография третьей ветви тройничного нерва: 1 - глубокий листок височной фасции; 2 - височная мышца; 3 - задняя ветвь глубокого височного нерва; 4 - передняя ветвь глубокого височного нерва; 5 - жевательный нерв; 6 - латеральные крыловидные нерв и мышца; 7 - щечная мышца; 8 - щечный нерв; 9, 11 - язычный нерв; 10 - поднижнечелюстной узел; 12 - подъязычная слюнная железа; 13 - подбородочный нерв; 14, 23 - нижний луночковый нерв; 15 - челюстноподъязычная мышца; 16 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 17 - поднижнечелюстная слюнная железа; 18 - подъязычный нерв; 19 - шилоподъязычная мышца; 20 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 21 - медиальная крыловидная мышца; 22 - челюстно-подъязычный нерв; 24 - барабанная струна; 25 - средняя оболочечная артерия; 26 - лицевой нерв; 27 - ушно-височный нерв; 28 - задний ушной нерв; 29 - оболочечная ветвь; 30 - задняя ветвь; 31 - передняя ветвь

•медиально - с крылонёбной ямкой;

•кзади - с занижнечелюстной ямкой;

•вверх по ходу второй и третьей ветви тройничного нерва через круглое и овальное отверстия через остистое отверстие по ходу средней менингеальной артерии - со средней черепной ямкой;

•спереди и книзу - с клетчаткой дна полости рта.

Дополнительно к этому височно-крыловидное пространство сообщается вверху с глубокой клетчаткой височной ямки, а внизу переходит в клетчатку межкрыловидного пространства (рис. 5.9, 5.10, 5.11).

Крылонёбная ямка ограничена спереди задней поверхностью верхней челюсти, сзади - большим крылом и передней поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости, сверху, в наиболее широкой части, - нижней поверхностью большого крыла клиновидной кости, снизу - суживаясь, переходит в крылонёбный канал, медиально - наружной поверхностью перпендикулярной пластинки нёбной кости, латерально - широко сообщается с подвисочной ямкой. Она сообщается также с полостями черепа, глазницы, носа и через крыловидно-нёбный канал - с подслизистой основой нёба.

Причиной возникновения флегмоны подобной локализации являются периапекальные процессы, чаще в области 8-х, реже - 7-х, 6-х зубов. Воспалительный процесс может распространиться из других анатомо-топографических пространств. Наиболее частая причина развития флегмон - инфицирование образующихся здесь гематом при технически неправильном выполнении обезболивания тканей верхней челюсти (туберальной анестезии).

Рис. 5.9. Связи клетчаточных пространств головы между собой (горизонтальный срез) (из: Золотко Ю.Л., 1964): 1 - лицевая вена; 2 - межмышечное клетчаточ-ное пространство щеки; 3 - жировой комок Биша; 4 - жевательная мышца; 5 - височная мышца; 6 - височнокрыловидное клетчаточное пространство; 7 - поджевательное пространство; 8 - межкрыловидное пространство; 9 - верхнечелюстная артерия; 10 - околоушно-жевательная фасция; 11 - поверхностная височная артерия; 12 - позадинижнечелюстная вена; 13 - наружная сонная артерия; 14 - ложе околоушной слюнной железы; 15 - грудино-ключично- сос-цевидная мышца; 16 - сосцевидный отросток; 17 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 18 - внутренняя яремная вена

Рис. 5.10. Клетчаточные пространства боковой области лица (фронтальный срез) (из: Ю.Л. Золотко, 1964, с изменениями): 1 - подкожная жировая клетчатка височной области; 2 - височная мышца; 3 - подапоневротическая клетчатки височной области; 4 - глубокая височная артерия; 5 - межапоневротическая клетчатка височной области; 6 - скуловая дуга; 7 - жевательный и глубокий височный нервы; 8 - жевательные артерия и нерв; 9 - височно-крыловидное клетчаточное пространство; 10 - поджевательное пространство; 11 - межкрыловидное клетчаточное пространство; 12 - язычный нерв; 13 - жевательная мышца; 14 - нижняя челюсть; 15 - внутренняя крыловидная мышца; 16 - лицевая артерия и вена; 17 - ложе поднижнечелюстной слюнной железы; 18 - поднижнечелюстная слюнная железа; 19 - клетчатка дна полости рта; 20 - двубрюшная мышца; 21 - основание черепа; 22 - пещеристый синус; 23 - внутренняя сонная артерия; 24 - венозное сплетение овального отверстия; 25 - нижнечелюстной нерв; 26 - слуховая труба; 27 - сухожилие внутренней крыловидной мышцы; 28 - мышца, напрягающая небную занавеску; 29 - полость глотки; 30 - окологлоточное пространство; 31 - фасции внутренней крыловидной мышц; 32 - мягкое небо; 33 - небная миндалина; 34 - язычная артерия; 35 - подбородочно-язычная мышца

Рис. 5.11. Связи клетчаточных пространств головы между собой (вид сбоку) (из: Золотко Ю.Л., 1964): 1 - верхний отросток жирового комка щеки (Биша); 2 - клетчатка подглазничной области; 3 - клетчатка «собачьей ямки»; 4 - внутренний отросток жирового комка щеки (Биша); 5 - жировой комок щеки (Биша); 6 - межмышечное клетчаточное пространство щеки; 7 - поджевательное пространство; 8 - ложе околоушной слюнной железы; 9 - передний отдел окологлоточного клетчаточного пространства; 10 - межкрыловидное клетча-точное пространство; 11 - височно-крыловидное клетчаточное пространство; 12 - задний отросток жирового комка щеки (Биша); 13 - подапоневротическая клетчатка височной области

Рис. 5.13. Хрящи носа (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - лобная кость; 2 - носовая кость; 3 - лобный отросток верхней челюсти; 4 - латеральный хрящ; 5 - малые хрящи крыльев; 6 - скуловая кость; 7 - слезная кость

Костная часть перегородки носа образована в задневерхнем отделе перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, в задненижнем отделе - сошником. Кроме того, в формировании костной части перегородки носа участвуют: сверху - ось лобной кости; сзади - гребень клиновидной кости; снизу - носовые гребни верхних челюстей и нёбных костей.

Передняя перепончатая часть перегородки образована плоским хрящом, который своим задненижним краем расположены в борозде сошника и носового гребня верхней челюсти, а передневерхним краем прикрепляется к носовой кости.

Довольно часто перегородка носа не занимает строго срединного положения, а в меньшей или большей степени искривлена в одну из сторон, что обусловливает некоторую асимметричность правой и левой половины полости носа.

Полость носа посредством преддверия переходит в наружный нос и открывается наружу передними носовыми отверстиями - ноздрями (nares). Кзади полость носа хоанами сообщается с полостью носоглотки.

• Верхняя стенка полости носа образована продырявленной

Рис. 5.14. Перегородка носа (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - обонятельная часть; 2 - решетчатая пластинка; 3 - клиновидная пазуха; 4 - щель гипофиза; 5 - скат; 6 - глоточная миндалина; 7 - глоточно-основная фасция; 8 - хоана; 9 - глоточное отверстие слуховой трубы; 10 - трубный валик; 11 - передняя дуга I шейного позвонка; 12 - язычок; 13 - мягкое нёбо; 14 - твердое нёбо; 15 - дыхательная часть; 16 - резцовый канал; 17 - верхняя губа; 18 - подвижная часть перегородки носа; 19 - кончик носа; 20 - большой хрящ носа; 21 - преддверие носа; 22 - хрящи носа; 23 - носовая перегородка; 24 - носовая кость; 25 - лобный гребень; 26 - петушиный гребень; 27 - лобная пазуха

пластинкой решетчатой кости. Спереди она дополняется носовыми костями и носовой частью лобной кости, а сзади - частью клиновидной кости. Задневерхний угол полости носа между ее верхней стенкой и передней стенкой клиновидной пазухи (тела клиновидной кости) называется клиновидно-решетчатым углублением.

Верхняя стенка полости носа граничит с лобной пазухой и передней черепной ямкой. На решетчатой пластинке по бокам петушиного гребня лежат правая и левая обонятельные луковицы и начальные части обонятельного тракта. Через отверстия решетчатой пластинки проходят обонятельные нити,

Рис. 5.15. Полость носа (из: Синельников Р.Д., 1967): а:1- петушиный гребень; 2 - клиновидно-решетчатое углубление; 3 - отверстие клиновидной пазухи; 4 - клиновидная пазуха; 5 - носоглоточный ход; 6 - передняя губа глоточного отверстия слуховой трубы; 7 - скат; 8 - задняя губа глоточного отверстия слуховой трубы; 9 - трубный валик; 10 - глоточная миндалина; 11 - передняя дуга I шейного позвонка; 12 - II шейный позвонок; 13 - трубно-глоточная складка; 14 - мягкое нёбо; 15 - глоточное отверстие слуховой трубы; 16 - трубно-нёбная складка; 17 - твердое нёбо; 18 - верхняя губа; 19 - нижний носовой ход; 20 - нижняя носовая раковина; 21 - преддверие носа; 22 - порог носа; 23 - средний носовой ход; 24 - средняя носовая раковина; 25 - преддверие среднего носового хода; 26 - валик носа; 27 - носовая кость; 28 - верхний носовой ход; 29 - верхняя носовая раковина; 30 - лобная пазуха; б (большая часть носовых раковин удалена): 1 - решетчатый пузырек; 2 - нижняя носовая раковина (удалена); 3 - средняя носовая раковина (удалена); 4 - верхняя носовая раковина (удалена); 5 - отверстие клиновидной пазухи; 6 - клиновидная пазуха; 7 - верхний носовой ход; 8 - средний носовой ход; 9 - глоточная сумка; 10 - нижний носовой ход; 11 - глоточная миндалина; 12 - нёбный валик; 13 - глоточное отверстие слуховой трубы; 14 - мягкое нёбо; 15 - носоглоточный ход; 16 - твердое нёбо; 17 - отверстие носослезного канала; 18 - слезная складка; 19 - верхняя губа; 20 - преддверие носа; 21 - порог носа; 22 - валик носа; 23 - крючковидный отросток; 24 - решетчатая воронка; 25 - лобная пазуха

Задние концы носовых раковин находятся на одном вертикальном уровне. По длине самая короткая - верхняя раковина, самая длинная - нижняя. Именно поэтому передний конец верхней раковины занимает самое заднее, а нижней раковины - самое переднее положение.

Над верхней раковиной и кзади от нее находится отверстие клиновидной пазухи. В верхний носовой ход открываются задние решетчатые

Рис. 5.16. Фронтальный распил головы (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - верхняя носовая раковина; 2 - костная часть носовой перегородки; 3 - носовой ход; 4 - средний носовой ход; 5 - зрительный нерв; 6 - глазница; 7 - нижний носовой ход; 8 - десна; 9 - щечная мышца; 10 - преддверие полости рта; 11 - твердое нёбо; 12 - полость рта; 13 - подъязычная железа; 14 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 15 - челюстно-подъязычная мышца (диафрагма рта); 16 - подбородочно-язычная мышца; 17 - подбородочно-подъязычная мышца; 18 - перегородка языка; 19 - подкожная мышца шеи; 20 - язык; 21 - нижняя челюсть; 22 - альвеолярный отросток верхней челюсти; 23 - верхнечелюстная пазуха; 24 - жевательная мышца; 25 - височная мышца; 26 - жировое тело щеки; 27 - нижняя носовая раковина; 28 - средняя носовая раковина; 29 - клиновидная пазуха

Рис. 5.17. Взаимоотношения корней зубов с верхнечелюстной пазухой: 1 - верхняя стенка верхнечелюстной пазухи; 2 - отверстие верхней челюсти; 3 - верхнечелюстная пазуха; 4 - задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 5 - нижняя стенка верхнечелюстной пазухи; 6 - переднелатеральная (лицевая)

стенка верхнечелюстной пазухи

Рис. 5.18. Лобная, клиновидная пазухи и лабиринт решетчатой кости (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968): 1 - лобная пазуха; 2 – лабиринт решетчатой кости; 3 - клиновидная пазуха

•чешуе, носовой и глазничной частях лобной кости;

•чешуе, носовой и глазничной частях лобной кости при наличии бухт.

Б.В. Огнев и В.Х. Фраучи (1960) различают три варианта этой пазухи:

1)пневматическую, при которой полость хорошо выражена, надбровные дуги резко выступают;

2)ячеистую, при которой полость рядом неполных перегородок

разделяется на несколько ячеек; 3) склеротическую, при которой воздухоносной полости как

таковой нет, и вся пазуха заполнена губчатым веществом кости. Часто наблюдается асимметрия левой и правой лобных

пазух, обусловленная их неравномерным развитием и различиями в положении костной перегородки между пазухами. По данным М.В. Милославского (1903), перегородка расположена по срединной линии в 51,2% случаев, смещена вправо - в 23,6% и влево - в 25,2%

случаев. Отклонения колеблются в пределах 1-15 мм, причем больше в верхней части перегородки.

У лобной пазухи различают четыре стенки: переднюю, заднюю, нижнюю и медиальную.

•Передняя стенка самая толстая, особенно в области надбровных дуг (до 5 мм), снаружи покрыта лобной мышцей, подкожной клетчаткой и кожей. У медиального угла глаза на ней расположены надблоковые артерия, вена и нерв, а немного латеральнее - такая же надглазничная триада, выходящая из глазницы через надглазничную вырезку (или отверстие).

•Задняя стенка пазухи, образованная внутренней

пластинкой лобной кости, граничит с передней черепной ямкой и расположенными в ней лобными долями полушарий большого мозга.

• Нижняя стенка имеет более сложное топографоанатомическое строение. Ее медиальный отдел граничит с полостью носа и лабиринтом решетчатой кости, а латеральный - с глазницей. В глазнице ближе всего к ее верхней стенке (то есть нижней стенке лобной пазухи) расположены надглазничный нерв, верхняя косая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко.

Отверстие лобной пазухи, которое сообщает ее с полостью носа, расположено в медиальном отделе нижней стенки, ближе к задней стенке пазухи.

Клиновидная пазуха

Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis), как и лобная, тоже парная, расположена в непарной кости черепа - теле клиновидной кости (см. рис. 5.18). Она самая глубокая и труднодоступная среди околоносовых пазух. Через клиновидную пазуху осуществляют оперативные доступы к гипофизу. В ней возможно развитие воспалительных процессов и злокачественных опухолей.

По В.Н. Шевкуненко (1935), различают три степени, или формы, пневматизации тела клиновидной кости. При первой форме пазуха достигает уровня турецкого седла, при второй форме задняя граница пазухи достигает заднего края турецкого седла, при третьей форме задняя граница достигает соединения тела клиновидной кости с затылочной.

Левая и правая клиновидные пазухи, располагаясь в теле клиновидной кости, разделены костной перегородкой и имеют шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, медиальную

илатеральную.

•Передняя стенка своей медиальной частью обращена в

полость носа и называется носовой частью. В ней имеется

Правый и левый решетчатые лабиринты расположены по сторонам перпендикулярной пластинки. Каждый решетчатый лабиринт ограничен: сверху - глазничной частью лобной кости; изнутри - латеральной стенкой полости носа; снаружи - глазничной пластинкой решетчатой кости и слезной костью; снизу - телом верхней челюсти; сзади - телом клиновидной кости.

Таким образом, решетчатый лабиринт граничит сверху с передней черепной ямкой, латерально - с глазницей, медиально - с полостью носа, снизу и латерально - с гайморовой пазухой и сзади -

склиновидной пазухой.

5.8.КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Особенности кровоснабжения, топография кровеносных сосудов особо значат при выполнении оперативных вмешательств в полости носа и околоносовых пазухах. Вследствие хорошего кровоснабжения слизистых оболочек и костных стенок при невозможности перевязки кровоточащих сосудов в операционной ране возможны значительные кровопотери. Большой практический интерес представляют места концентрации крупных внеорганных кровеносных сосудов, источники кровоснабжения и пути венозного оттока для каждой из рассматриваемых анатомических структур (рис. 5.19).

Можно выделить три главные зоны концентрации внеорганных кровеносных сосудов полости носа и околоносовых пазух: переднюю, или лицевую, верхнюю, или глазничную, и заднюю, или подвисочную.

• Передняя зона расположена на передней поверхности лицевого черепа вдоль носогубной складки. Вверху она достигает медиального угла глаза, внизу, спускаясь латеральнее угла рта, достигает края нижней челюсти кпереди от края жевательной мышцы. По этой линии в подкожной жировой клетчатке расположены лицевые артерия и вена. Лицевая артерия отходит от наружной сонной артерии на шее. На уровне губ от лицевой артерии отходят верхняя и нижняя губные артерии. Ее конечная ветвь, угловая артерия, в медиальном углу области глазницы анастомозирует с тыльной артерией носа - ветвью глазной артерии. Лицевая вена также формируется в медиальном углу области глазницы. С помощью угловой вены она анастомозирует с надблоковой веной,

Рис. 5.19. Артерии стенок полости носа (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - передняя решетчатая артерия; 2 - задняя решетчатая артерия; 3 - задние решетчатые артерии; 4 - верхняя носовая раковина; 5 - клиновидная пазуха; 6 - задняя артерия перегородки носа; 7 - клиновидно-нёбная артерия; 8 - артерия крыловидного канала; 9 - нисходящая нёбная артерия; 10 - нёбная миндалина; 11 - малая нёбная артерия; 12 - большая нёбная артерия; 13 - нижняя носовая раковина; 14 - верхняя губа; 15 - задние боковые ветви носа; 16 - передние решетчатые артерии; 17 - средняя носовая раковина; 18 - средняя менингеальная артерия; 19 - лобная пазуха

переходящей в верхнюю глазную вену. Последняя, проникая в полость черепа, впадает в пещеристый синус.

Таким образом, в области медиального угла глаза или по бокам корня носа находятся артериальные и венозные анастомозы между наружными кровеносными сосудами с одной стороны и кровеносными сосудами глазницы и полости черепа - с другой.

По отношению к полости носа и гайморовой пазухе лицевые артерия и вена занимают переднее положение.

• Верхняя зона занимает медиальную часть области глазницы. В ее поверхностном отделе расположено множество кровеносных сосудов и межсосудистых анастомозов: тыльная артерия носа, надблоковые и надглазничные сосуды, артерии и вены верхнего и нижнего века. Глубже, в медиальной части глазницы, формируются верхняя и нижняя глазные вены. На медиальной стенке глазницы расположены передняя и задняя решетчатые артерии. Задняя решетчатая артерия через одноименное отверстие проникает в решетчатый лабиринт. Передняя решетчатая артерия также через одноименное отверстие выходит в переднюю черепную ямку и далее через отверстие решетчатой пластинки проникает в полость носа.

• Задняя зона расположена в подвисочной ямке, которая переходит медиально в крыловидно-нёбную ямку. Она ограничена спереди бугром верхней челюсти, сзади - околоушной железой, спереди - ветвью нижней челюсти и височной мышцей, сверху - большим крылом клиновидной кости. В подвисочной ямке, заполненной крыловидными мышцами и жировой клетчаткой, расположены важнейшие для кровоснабжения полости носа и околоносовых пазух кровеносные сосуды: верхнечелюстная артерия с отходящими от нее многочисленными ветвями и крыловидное венозное сплетение. Верхнечелюстная артерия - одна из двух конечных ветвей наружной сонной артерии. Она расположена в большинстве случаев кнаружи от латеральной крыловидной мышцы и реже - кнутри от нее. Из ветвей верхнечелюстной артерии в кровоснабжении полости носа и околоносовых пазух участвуют: крыловидные ветви, задняя верхняя альвеолярная артерия, подглазничная артерия, артерия крыловидного канала, нисходящая нёбная артерия, клиновидно-нёбная артерия, задние носовые латеральные и перегородочные артерии. Крыловидное венозное сплетение расположено в клетчатке вокруг латеральной крыловидной мышцы. Оно занимает ключевое положение в венозном русле лицевого отдела головы, так как связано анастомозами с венами глазницы, пещеристым синусом, лицевой веной.

Для полости носа и околоносовых пазух характерна множественность источников кровоснабжения и путей венозного оттока.

источников (до 10), общих для полости носа и верхнемедиального отдела верхнечелюстной пазухи.

Таким образом, к околоносовым пазухам подходят артериальные ветви со всех трех, описанных в начале настоящего раздела, зон концентрации внеорганных кровеносных сосудов. Кроме того, к пазухам, стенки которых входят в состав внутреннего основания черепа (лобным, клиновидным), могут подходить и ветви менингеальных артерий.

5.9. ПУТИ ЛИМФООТТОКА ОТ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

В полости носа основные сети лимфатических капилляров и сосудов расположены в слизистой оболочке, выстилающей стенки полости носа и носовые раковины.

Отводящие лимфатические сосуды из переднего отдела полости носа направляются к коже спинки и крыльев носа, где соединяются с подкожными лимфатическими сосудами. Последние направляются вниз и латерально, анастомозируют между собой, образуя подкожное лимфатическое сплетение, и впадают в поднижнечелюстные или верхние глубокие яремные лимфатические узлы. При этом одни лимфатические сосуды, располагаясь в подкожной жировой клетчатке, сопровождают на всем пути лицевые артерию и вену, другие лимфатические сосуды на уровне ротовой щели уходят под мимические мышцы и, таким образом, располагаются в более глубоком слое.

Кроме того, часть лимфатических сосудов от спинки и крыльев носа может направляться латерально и назад, в боковую область лица, где они впадают в околоушные лимфатические узлы.

Из заднего отдела полости носа отводящие лимфатические сосуды направляются по боковым стенкам полости носа и носоглотки назад и вниз, к заглоточным и верхним глубоким яремным лимфатическим узлам.

Таким образом, для полости носа лимфатическими узлами первого этапа являются поднижнечелюстные, околоушные, заглоточные и верхние глубокие латеральные яремные лимфатические узлы (рис. 5.20).

Лимфатические сосуды околоносовых пазух тесно связаны с лимфатическим руслом полости носа. Описанные выше регионарные лимфатические узлы для полости носа являются регионарными и для околоносовых пазух, хотя у каждой пазухи лимфатическое русло и пути лимфооттока имеют свои особенности.

Рис. 5.20. Регионарные лимфатические узлы полости носа и придаточных пазух (из: Атлас онкологических операций, 1987): 1 - поднижнечелюстные; 2 - заглоточные; 3 - верхние глубокие шейные; 4 - средние глубокие; в рамке: а - подбородочные; б - поднижнечелюстные; в - глубокие верхние шейные; г - глубокие лицевые; д – околоушные

Отводящие лимфатические сосуды верхнечелюстной пазухи переходят в слизистую оболочку латеральной стенки полости носа в окружности верхнечелюстной расщелины (hiatus maxillaris). Далее

они направляются к хоанам и, обогнув глоточное отверстие слуховой трубы, впадают в заглоточные лимфатические узлы. Часть отводящих лимфатических сосудов может впадать в щечные и поднижнечелюстные лимфатические узлы, а оттуда - в верхние латеральные глубокие лимфатические узлы шеи.

Лимфатические сосуды из клиновидной пазухи соединяются с лимфатическим руслом заднего отдела полости носа. Оттекающая лимфа поступает в заглоточные и глубокие латеральные верхние шейные лимфатические узлы, которые для клиновидной пазухи являются регионарными. Отток лимфы от слизистой оболочки лобной пазухи происходит так же, как из клиновидной пазухи, в лимфатическое русло полости носа и далее в регионарные лимфатические узлы.

Ненамного отличаются пути лимфооттока от ячеек решетчатой кости. Лимфатические сети слизистой оболочки ячеек решетчатой кости соединяются с лимфатическим руслом слизистой оболочки полости носа, а также других околоносовых пазух. Отводящие сосуды из ячеек решетчатой кости анастомозируют с лимфатической сетью верхнего века, сосуды которой направляются к околоушным лимфатическим узлам.

Из этого следуют два основных положения: во-первых, лимфатические сети и отводящие лимфатические сосуды полости носа и околоносовых пазух тесно связаны друг с другом; во-вторых, главными регионарными лимфатическими узлами для полости носа и околоносовых пазух являются околоушные, поднижнечелюстные, заглоточные и верхние латеральные яремные группы лимфатических узлов головы и шеи.

5.10. НЕРВЫ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Нервы слизистой оболочки в пределах обонятельной зоны являются ветвями обонятельного нерва, дыхательной зоны - ветвями тройничного нерва. Ветви обонятельного нерва распределяются на слизистых оболочках верхней стенки полости носа, верхней раковины и противолежащей ей области носовой перегородки. Остальные отделы полости носа и носовой перегородки получают основную массу ветвей (задние носовые нервы) от расположенного в крылонёбной ямке крылонёбного узла, в который впадают ветви верхнечелюстного нерва (рис. 5.21). Слизистая оболочка переднего отдела носовой области иннервируется передним решетчатым нервом.