ГЛАВА 24. ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ ШЕИ

24.1. ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИЙ ШЕИ

Показания: ранения самой артерии или крупных ее ветвей, травматическая аневризма, как предварительный этап при удалении артериальных кавернозных гемангиом челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз.

Положение больного: лежа на спине с валиком, подложенным под плечи, голова запрокинута назад и немного повернута в противоположную сторону.

Перевязка наружной сонной артерии

Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу. Лежащую в верхнем отделе раны, под платизмой, наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее передний край освобождают анатомическим пинцетом, после чего мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Таким же способом рассекают заднюю стенку влагалища, после чего для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии. Осторожно расслаивают клетчатку и фасцию, покрывающие сосуды, выделяют расположенную над сонной артерией общую лицевую вену с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают.

Примерно на уровне щитовидного хряща обнаруживают бифуркацию и отходящую от нее наружную сонную артерию. Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам, так как от внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит. Артерию осторожно отделяют от внутренней яремной вены и блуждающего нерва и перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дешана осторожно, со стороны вены, подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв. При кровотечениях артерию пережимают пальцами, под нее проводят узкую марлевую полоску,

КЛЕТЧАТКИ ШЕИ

распространенности злокачественной опухоли).

Верхнее фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи показано главным образом при раке нижней губы II и III стадии, когда отсутствуют признаки метастатического поражения глубоких лимфатических узлов шеи.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Положение больного: лежа на спине с валиком под плечами, голова немного запрокинута и повернута в сторону, противоположную операции.

На коже делают Т-образный разрез. Горизонтальная часть разреза проходит параллельно и на 2 см ниже края челюсти от подбородка до заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вертикальная часть разреза начинается от места пересечения горизонтальной линии разреза с передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проходит до латеральной ножки кивательной мышцы на уровне ключицы. Кожу вместе с подкожно-жировой клетчаткой отсепаровывают в сторону до уровней переднего края трапециевидной мышцы, ключицы, средней линии шеи и на 1 см выше нижнего края нижней челюсти (рис. 24.1).

Над ключицей надсекают поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу и вторую фасцию шеи. По заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка до ключицы рассекают вышеупомянутые фасции и подкожную мышцу, при этом перевязывают и пересекают наружную яремную вену. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу освобождают от фасциального футляра и отводят кпереди.

На уровне ключицы над внутренней яремной веной в поперечном направлении рассекают 3-ю и 4-ю фасции шеи. Проводят мобилизацию клетчатки, лежащей за веной на уровне ключицы, при этом повторно пересекают и перевязывают поверхностную артерию шеи и одноименную вену. Клетчатку включают в блок удаляемых тканей. Слева в этой области следует действовать чрезвычайно осторожно, для того чтобы не повредить грудной проток или его ветви. Последовательной препаровкой внутреннюю яремную вену выделяют из фасциального футляра снизу вверх.

Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы. Далее обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы, которое максимально отводят вверх. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи, при этом в задневерхнем углу раны становится видимым добавочный нерв, идущий в косом направлении сверху вниз и спереди назад. Выделив нерв из окружающих тканей, его берут на держалку и удаляют клетчатку, лежащую глубже и латеральнее него. Мобилизованную клетчатку этой области включают в блок удаляемых тканей, при этом полностью освобождается из фасциального футляра внутренняя яремная вена. Блок удаляемых тканей, выделяя сзади наперед, доводят до бифуркации сонной артерии. Вдоль края нижней челюсти, от ее угла, рассекают подкожную мышцу и вторую фасцию шеи до подбородка. При этом пересекают и перевязывают у края нижней челюсти лицевые артерии и вену. Краевую ветвь лицевого нерва сохраняют и отводят вверх.

При освобождении внутренней яремной вены из фасциального футляра пересекают и перевязывают щитовидную и общую лицевую вены. Обнажают бифуркацию сонной артерии, подъязычный нерв, чуть выше которого полностью освобождают заднее брюшко двубрюшной мышцы до ее сухожильной части.

После пересечения у подъязычной кости лопаточноподъязычной мышцы приступают к удалению тканей подчелюстного треугольника. Заднее брюшко двубрюшной мышцы отводят книзу и над ним перевязывают и пересекают лицевую артерию. Далее выделяют клетчатку подчелюстной области с подчелюстной слюнной железой, как при верхнем фасциальнофутлярном иссечении клетчатки шеи. Добавочную долю и выводной проток этой железы пересекают и перевязывают.

Блок тканей сдвигают в подбородочную область, где выделяют ткани подбородочного футляра до переднего брюшка двубрюшной мышцы противоположной стороны.

На коже производят Т-образный разрез. Горизонтальную его часть проводят так же, как и при верхнем фасциальнофутлярном иссечении клетчатки шеи. Вертикальная часть начинается от места пересечения горизонтальной с передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее проводят вниз до латеральной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и оканчивают на уровне ключицы.

Рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой до поверхностной фасции шеи. Кожные лоскуты отсепаровывают в следующих границах: сзади - до переднего края трапециевидной мышцы; спереди - до средней линии шеи, а в подбородочной области - до переднего брюшка двубрюшной мышцы противоположной стороны; вниз - до ключицы и вверх - на 0,5 см выше нижнего края нижней челюсти.

Над ключицей рассекают поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу и собственную фасцию шеи. Ткани первого клетчаточного слоя мобилизуют. Освобождают ножки грудино- ключично-сосцевидной мышцы и пересекают у места прикрепления их к ключице и грудине. Кровотечения здесь, как правило, не бывает, а мелкие кровоточащие сосуды перевязывают. В то же время перевязка всей культи грудино-ключично- сосцевидной мышцы создает грубый рубец, который в послеоперационном периоде может быть принят за регионарный рецидив. Отсеченную мышцу приподнимают вверх.

По средней линии шеи, от грудино-ключичного сочленения до подъязычной кости, рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи. Фасции вместе с передней яремной веной мобилизуют к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дно раны при этом образует выделенная из фасциального футляра грудино-подъязычная мышца.

Над ключицей надсекают внутреннюю пластинку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и прилежащую к ней третью фасцию шеи, которая прикрепляется к задней поверхности ключицы.

На уровне ключицы над внутренней яремной веной в поперечном направлении рассекают четвертую фасцию шеи. Вену на этом уровне выделяют из фасциального футляра. Под нее подводят шелковую лигатуру, два кровоостанавливающих зажима, между которыми внутреннюю яремную вену пересекают. Оба конца вены перевязывают и дополнительно прошивают. Слева в этом участке следует действовать очень осторожно, чтобы не повредить грудной проток.

Далее последовательно мобилизуют клетчатку второго клетчаточного слоя, лежащую за веной и на уровне ключицы.