Оператив челюстноная- лицевая хирургия и стоматология

Учебное пособие

Подредакцией чл.-кор. РАМНВ.А. Козлова,

проф.И.И.Кагана

МинистерствообразованияинаукиРФ

Рекомендовано ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ вкачествеучебногопособиякиспользованиювобразовательных учреждениях, реализующих образовательные программы непрерывного, среднего, высшего, дополнительного профессионального образования по специальности 060201 «Стоматология»

Регистрационныйномеррецензии006 от15 января2014 года ФГАУ «Федеральный институт развития образования»

2014

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Оглавление

Предисловие

Часть I. Общие вопросы оперативной хирургии челюстно-лицевой области Глава 1. Подготовка к операции Глава 2. Виды и техника обезболивания Глава 3. Общая хирургическая техника

Часть II. Топографическая анатомия лицевого отдела головы и переднего отдела шеи

Глава 4. Топографическая анатомия области и полости рта Глава 5. Топографическая анатомия областей лица Глава 6. Хирургическая анатомия челюстей и височнонижнечелюстного сустава

Глава 7. Топографическая анатомия переднего отдела шеи

Часть III. Виды и техника оперативных вмешательств

Глава 8. Хирургическая обработка челюстно-лицевых ран Глава 9. Операции в области носа и на околоносовых пазухах Глава 10. Операции на губах Глава 11. Операции в полости рта

Глава 12. Операции на альвеолярных отростках Глава 13. Операции на нёбе Глава 14. Операции на верхней челюсти

Глава 15. Операции на нижней челюсти Глава 16. Операции при переломах скуловой кости и дуги Глава 17. Операции на слюнных железах Глава 18. Операции на нервах лица Глава 19. Операции на ушной раковине

Глава 20. Пластические операции на лице и шее Глава 21. Операции при гнойно-воспалительных процессах лица и шеи Глава 22. Трахеостомия и коникотомия

Глава 23. Операции на шейном отделе пищевода Глава 24. Операции на кровеносных сосудах и лимфатических узлах шеи Глава 25. Операции при свищах и кистах шеи

Тестовые задания Ответы на тестовые задания Список литературы

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ПРЕДИСЛОВИЕ

Предлагаемое учебное пособие содержит описание всех традиционных и современных оперативных вмешательств, относящихся к челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Оно состоит из 25 глав, объединенных в три части.

Впервой части рассмотрены вопросы подготовки к оперативным вмешательствам, обеспечения хирургическим инструментарием и аппаратурой, общие и частные вопросы обезболивания.

Вторая часть посвящена детальной топографической анатомии лицевого отдела головы и передней области шеи. Центральное место в этом разделе занимает описание области и полости рта, верхней и нижней челюсти, околоушно-жевательной области как ключевых для челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. В главах второй части представлены топографоанатомическая основа и анатомическое обоснование оперативных вмешательств.

Втретьей части приводится описание техники оперативных вмешательств при травмах и нагноительных процессах на лице и шее, опухолях и кистах, аномалиях и пороках развития лица и шеи. Большое внимание уделено оперативным вмешательствам на зубах: удалению зубов и корней, зубосохраняющим операциям, операциям при заболеваниях пародонта.

Пособие хорошо иллюстрировано собственными оригинальными рисунками, схемами, фотографиями, а также рисунками из авторитетных зарубежных и отечественных изданий, содержит рекомендуемую литературу.

Учебное пособие предназначено для использования на последипломном этапе подготовки врачей-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов: в интернатуре, клинической ординатуре, на циклах специализации и усовершенствования медицинских академий последипломного образования и факультетов последипломной подготовки специалистов медицинских вузов.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ЧАСТЬ I.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ.

ГЛАВА 1. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

1.1.ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ

Взависимости от тяжести заболевания и сложности оперативного вмешательства подготовка пациента к операции различная. У всех больных до операции необходимо провести санацию полости рта. Невыполнение этого правила может привести к очень тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде и ухудшить результаты хирургического вмешательства. Ряд операций, проводимых в полости рта, требует изготовления внутриротовых шин, защитных пластинок или аппаратов, которые делают заранее в стоматологических поликлиниках.

1.2. ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА И АССИСТЕНТОВ

На коже рук - в складках, трещинах, волосяных фолликулах, в потовых и сальных железах персонала, участвующего в операциях, содержится большое количество различных микроорганизмов. Для уменьшения обсеменения рук микроорганизмами необходимо постоянно содержать их в чистоте и по возможности избегать загрязнения. Ногтевые пластинки пальцев рук должны быть коротко острижены.

Все известные до настоящего времени методы обработки рук хирурга не обеспечивают надежной стерильности. Если в самом начале после обработки в посевах, взятых с рук, не обнаруживается роста микроорганизмов, то к концу операции их увеличение становится закономерным. Именно поэтому все оперативные вмешательства следует выполнять в резиновых перчатках.

Обработка рук проводится перед любыми хирургическими вмешательствами и состоит из двух этапов: мытья и воздействия

антисептическими средствами, после чего надевают стерильные перчатки.

Существуют три основных способа обеззараживания: механическая очистка, химическая дезинфекция и дубление кожи.

Для всех способов мытья рук разработаны общие требования: обработка кожи кистей и предплечий до локтя стерильной щеткой с мылом или салфеткой (особенно тщательно очищают подногтевые пространства пальцев, валики ногтей и область суставов), вторая обработка - только кистей другой щеткой или салфеткой. Химическую дезинфекцию осуществляют антисептическим препаратом, который добавляют в углубления ладоней сухих рук и энергично втирают в течение 30 с в кожу до кистевых суставов. При необходимости повторяют втирание новой порции антисептического средства, причем руки всегда должны оставаться влажными.

Обработку рук можно проводить 2,4% раствором первомура, хлоргексидином (0,5% спиртовым раствором хлоргексидина), повидон-йодным раствором, разведенным в 70% изопропаноле или этаноле, 60% раствором изопропанола или 70% раствором этанола со смягчителем (например, 0,5% глицерином), дегмином, дегмицидом, церигелем, лизанином, ахдезом 3000, АХД, АХДспециалем, евросептом и др.

•Перед применением дезинфицирующих средств руки моют теплой проточной водой с жидким туалетным мылом в течение 2 мин в следующей последовательности: подногтевые пространства, околоногтевые валики, межпальцевые промежутки, пальцы, ладонная и тыльная поверхности кисти, запястье, предплечье до локтевого сгиба левой руки. Затем обрабатывают правую руку в той же последовательности. Руки необходимо держать так, чтобы вода стекала от кисти к предплечью.

•После мытья руки высушивают стерильной салфеткой

или полотенцем в следующем порядке:

-пальцы правой руки от ногтевых фаланг до основания пальцев;

-ладонную поверхность правой кисти от основания

пальцев к лучезапястному суставу; - тыл кисти (в той же последовательности);

емкости в течение 1 мин, затем руки высушивают стерильным полотенцем.

•Обработка рук 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Обработку рук проводят тампоном с антисептиком в течение 3 мин 2 раза. Первый раз руки протирают малыми стерильными салфетками, смоченными 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, от ногтевых фаланг до локтевого сгиба (в той же последовательности, как и при мытье рук под проточной водой с мылом) в течение 2 мин, затем второй раз другой салфеткой до средней трети предплечья в течение 1 мин.

•Также обрабатывают руки повидон-йодным раствором в 70%

изопропаноле или этаноле, 60% раствором изопропанола или 70%

раствором этанола со смягчителем.

•Обработка рук 1% раствором дегмина и дегмицида. Эти антисептики относятся к группе поверхностно-активных веществ. Обработку проводят протиранием рук двумя стерильными салфетками с раствором по 3 мин каждую. Можно проводить обработку в тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой.

•Обработка рук АХД, АХД-специалем, евросептом. Эти

комбинированные антисептики в своем составе содержат этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин биглюконат и выпускаются в специальных флаконах. Специальное устройство для мытья рук дезинфицирующими растворами (УМР-01) выливает, путем нажатия на рычаг, определенную дозу средства на руки хирурга, которое он втирает дважды по 2-3 мин в кожу рук.

•Обработка рук лизанином. Около 5 мл препарата наносят на кисти и втирают в кожу в течение 2,5 мин, поддерживая руки во влажном состоянии в течение 5 мин. После полного высыхания средства надевают на руки стерильные перчатки.

•Обработка рук ахдезом 3000. Около 5 мл препарата наносят и

втирают в кожу рук и предплечий в течение 2,5 мин, после чего проводят вторую обработку (поддерживая кожу рук во влажном состоянии). Общее время обработки составляет 5 мин. Стерильные перчатки надевают после полного высыхания средства.

1.3.РАБОТА В ОПЕРАЦИОННОЙ

Вкаждой операции участвуют: хирург, один или два ассистента, операционная сестра и санитарка. В зависимости от особенностей операции состав участвующих может дополняться анестезиологической бригадой. Расположение участников операции должно подчиняться правилам асептики и удобства работы. Хирург, как правило, находится справа от пациента, если только характер операции не требует иного расположения. Если в операции участвует один ассистент, то он находится на противоположной стороне, слева от пациента, если два, то ассистенты располагаются различно в зависимости от характера операции и указаний хирурга. Инструментальный столик удобнее всего разместить у ножного конца операционного стола. Между инструментальным столиком и операционным столом имеет право находиться только операционная сестра.

Пациента доставляют в операционную лишь тогда, когда все готово

коперации, а хирург и его помощники вымыли руки. При укладывании пациента на стол необходимо придать ему нужное положение,

которое не вызывало бы переутомления и в то же время создавало максимальное удобство для хирурга при проведении операции. Все операции на лице и в полости рта, за исключением типичного удаления зуба, проводят на операционном столе в положении пациента лежа, так как в положении сидя он может впасть в обморочное состояние.

Пациент на операционном столе не должен лежать обнаженным, пока нет необходимости подготовки операционного поля, а должен быть покрыт простыней. Ноги для исключения непроизвольных движений привязывают. Ремни должны лежать на нижней трети бедра, их проводят и завязывают под операционным столом. Руки привязывают петлей за кисти и укладывают вдоль стола. Вся работа в операционной должна протекать при самом строгом соблюдении правил асептики не только непосредственными участниками операции, но и всеми присутствующими в операционной.

Хирурги и операционные сестры работают в стерильных халатах, масках и перчатках. Операционная сестра помогает хирургу надеть стерильный халат. Развернутый халат медицинская сестра берет

так, чтобы своей наружной поверхностью он был обращен к ней, а внутренней - к хирургу. Верхнюю часть халата операционная сестра надевает на свои руки, и хирург вдевает руки в рукава стерильного халата, затем медицинская сестра набрасывает верхнюю часть халата на плечи хирурга. Тесемки халата сзади завязывают нестерильные помощники, находящиеся в операционной, а на рукавах - хирург или операционная сестра. Волосы на голове прячут под шапочкой или косынкой. Рот и нос закрывают маской.

1.4. ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

Участок кожи или слизистой оболочки, через который хирург осуществляет доступ к патологическому очагу, является операционным полем. Его обеззараживание перед операцией защищает рану от инфицирования во время вмешательства, что способствует успеху в проведении операции.

Подготовка операционного поля включает механическую обработку кожи и воздействие на нее антисептиками.

Обрабатывают операционное поле в два этапа: первый - гигиеническое обмывание операционного поля мыльным раствором с водой и сбривание волос. Накануне операции проводят санитарно-гигиеническую обработку пациента (мытье в ванне или под душем, смену постельного и нательного белья), если к этому нет особых противопоказаний и операцию не выполняют по срочным показаниям. Особенно тщательно моют места, покрытые волосяным покровом, имеющие складки кожи, а также ногтевые ложа и пупок. Гигиеническую обработку кожи необходимо проводить после всех подготовительных процедур: очистительной клизмы, промывания желудка и мочевого пузыря (по показаниям). При наличии в области операционного поля расчесов, гнойничковых высыпаний операцию откладывают.

Перед доставкой пациента в операционную сбривают волосы, находящиеся в области предполагаемого операционного разреза и в непосредственной близости от него. Учитывая, что иногда во время операции приходится расширять разрез, волосы бреют далеко за пределами предполагаемого операционного поля. Обязательно сбривать волосы при операциях на волосистой части головы. Брови сбривают только с согласия пациента. Если

предполагается свободная пересадка кожи, то следует тщательно выбрить волосы на местах взятия донорского лоскута.

Пациента, находящегося на стационарном лечении, после выполненной предварительной подготовки к операции доставляют в операционную лежа на каталке. В предоперационной длинные волосы собирают резинкой (тесьмой, шнурком), на голову надевают шапочку или косынку, а на ноги - бахилы.

Если пациент находится в тяжелом состоянии и требуется немедленное хирургическое вмешательство, ограничиваются только обработкой операционного поля в операционной.

До обезболивания, если операцию проводят под местной анестезией, или после введения пациента в наркоз подготовка операционного поля на операционном столе включает обработку антисептиком и обкладывание операционного поля стерильным материалом (полотенцем, простыней, салфеткой).

Для этого проводят двукратную широкую обработку кожи от зоны предполагаемого разреза к периферии, при этом обработанный участок кожи должен значительно превышать по размерам операционное поле. При наличии раны или очага инфекции обработку операционного поля проводят от периферии к очагу. Инфицированный участок изолируют от линии разреза заклеиванием, а рану закрывают стерильной марлевой салфеткой.

После отграничения операционного поля стерильным бельем кожу вновь обрабатывают непосредственно перед разрезом. В последние годы некоторые хирурги после обработки операционного поля для изоляции используют липкие пленки из полимера. Разрез в этих случаях делают через пленку, которая остается на коже до конца операции.

Края раны смазывают антисептиком в конце операции, перед наложением и после наложения швов на кожу.

Существует несколько методов обработки операционного поля антисептиками.

На операционном столе операционное поле можно обрабатывать различными антисептиками: 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата), 70% спиртовым раствором, 2,4% раствором первомура, 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1% раствором дегмина.

Более совершенная обработка операционного поля стала возможна с появлением антисептиков - поверхностно-активных веществ, которые обладают высокой бактерицидностью, хорошими смачивающими и моющими свойствами. Они глубоко проникают в кожу и обеспечивают ее длительную асептичность. К таким антисептикам относятся: асептол, диоцид, дегмицид, йодоформ, йодонат, новосепт, лизанин опред, роккал и др.

•При обработке операционного поля асептолом кожу протирают марлевым тампоном, смоченным 2% раствором антисептика, в течение 3 мин.

•При обработке операционного поля новосептом (3%

раствором) или дегмицидом (1% раствором) кожу протирают губкой, смоченной раствором антисептика, в течение 4-5 мин, затем высушивают стерильными салфетками.

•Обработка операционного поля 1% раствором йодоната состоит в следующем: кожу двукратно смазывают стерильными тампонами, смоченными небольшим количеством (5-7 мл) раствора антисептика, который готовят перед операцией, разбавляя исходный препарат кипяченой или дистиллированной водой в соотношении 1:5.

•Обработку операционного поля дезинфицирующим

средством лизанин опредом проводят двукратным протиранием кожи раздельными стерильными марлевыми тампонами, обильно смоченными средством. Время выдержки после окончания обработки - 2 мин.

•При обработке операционного поля 1% раствором роккала кожу протирают марлевым шариком, смоченным раствором антисептика, в течение 2 мин. Образующуюся пену удаляют стерильной салфеткой.

•При обработке раствором первомура кожу протирают

дважды салфетками, смоченными раствором антисептика, в течение 30 с каждый раз.

Подготовка полости рта к операции заключается в ее механической очистке. Перед хирургическим вмешательством в полости рта пациент до операции прополаскивает рот раствором калия перманганата (0,5% раствором), или 0,5% раствором нитрофурала (фурацилина), или 0,05-0,2% водным раствором хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата).

Слизистую оболочку полости рта и зубы тщательно обтирают шариками или ватой, пропитанными теплым изотоническим раствором натрия хлорида, раствором натрия гидрокарбоната (натрия бикарбоната) (одна чайная ложка на стакан воды), 0,1% раствором калия перманганата или пероксида водорода (перекиси водорода), 0,2% водным раствором хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата).

Глазное яблоко омывают и промывают из шприца от наружного угла глаза к внутреннему. Наружный слуховой проход на стороне поражения закладывают ватным тампоном, чтобы предупредить затекание антисептика.

Впроцессе операции защита органов и тканей от бактериального загрязнения от инфицированных очагов достигается использованием часто сменяемых стерильных салфеток, полотенец, повторной обработкой рук персонала, участвующего в операции, а при необходимости - и операционного поля.

По окончании операции маски, халаты, колпаки укладывают в особые корзины, а перчатки - в таз с дезинфицирующим раствором.

Удаленные при операции или полученные при биопсии органы и ткани должны быть направлены для гистологического исследования в соответствующую лабораторию. Для этого ткани или органы погружают в банку с 10% раствором формальдегида (формалина), на которую наклеивают соответствующую этикетку и прикладывают направление.

После операции хирург записывает протокол операции в историю болезни и операционный журнал.

Воперационной в ходе первичной хирургической обработки ран и выполнения вмешательств по поводу гнойно-воспалительных процессов возрастает микробное загрязнение воздуха. Именно поэтому для уменьшения гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде следует делать уборку в процессе операции и между операциями. Помимо удаления с пола отработанного перевязочного материала, крови, следует периодически протирать пол антисептическими растворами. Кроме того, для дезинфекции воздуха в операционной применяют дезары,

бактерицидные ультрафиолетовые лампы, которые оставляют зажженными на все время, когда в помещении нет людей.