6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинское_исследование_повреждений_рубящими_орудиями

пересечение, а также пересечение плоскостей других разру­ бов. При оскольчатых переломах нужно обращать внима­ ние на наличие поверхностных насечек на отдельных отлом­ ках, окруженных трещинами, что имеет значение для опреде­ ления последовательности нанесения повреждений.

Даже детальное описание свойств переломов, дополни­ тельных трещин, их протяженности и расположения не мо­ жет быть составлено таким образом, чтобы у читающего возникло о них достаточно ясное представление. Поэтому и здесь следует широко пользоваться схемами и рисунками. Описательная же часть должна содержать общие указания и является разъяснением к схемам.

Во время осмотра повреждений костей обычно приходит­ ся неоднократно возвращаться к изучению кожных повреж­ дений, сопоставляя обнаруженные морфологические наход­ ки между собой.

Порядок исследования повреждений мозговых оболочек

имозга

Вдальнейшем можно приступить к осмотру твердой моз­ говой оболочки, который проводится как непосредственно в трупе, так и после извлечения. Наибольшее значение имеет установление формы углов повреждения. При этом следует отличать повреждения от рубящих орудий и повреждения, появившиеся в результате действия острых краев костных отломков.

Разрубы вещества мозга осматриваются с поверхности,

измеряются, после чего с помощью углубляющихся парал­ лельных разрезов, проходящих через каждые 1—1,5 см, необ­ ходимо проверить, как глубоко они проникают и какую фор­ му имеют их углы. Нужно установить, какой из концов (углов) повреждения мозгового вещества более глубок, что позволяет уточнить выводы о положении орудия в момент нанесения повреждения. Остальные отделы вещества голов­ ного мозга изучаются с помощью обычных разрезов.

Втех случаях, когда наружный осмотр мозга указывает на то, что раневой канал сравнительно узок и глубок, мож­ но прибегнуть к его заливке пластической массой по Н. А. Цветаевой. Особенно хорошие результаты достигаются при исследовании раневых каналов, причиненных колюще-рубя­ щими орудиями типа стамески. Удается получить слепки, повторяющие форму действующей части клинка, которые иног­ да отражают на своей поверхности рельеф лезвия орудия.

Пластическая масса состоит из 5 частей пластилина и 1 части воска (можно применять продажный зуботехнический воск). Смесь готовится заранее осторожным разогрева­ нием при помешивании. Когда получается полужидкая мас-

170

са, она набирается в подогретый водой шприц и вводится в

раневой канал. Через 5—10 минут канал рассекается, после чего можно осторожно извлечь слепок.

Мозговая ткань быстро размягчается и с трудом поддает­ ся исследованию; при разрезах она часто расползается, рвет­ ся и вид раневого канала (меняется. Для удобства исследо­ вания может быть применен метод предварительной фикса­ ции мозга путем инъекции 5—10% раствора формалина в общую сонную артерию трупа. Введение формалина нужно производить накануне вскрытия, отсепарировав кожу шеи и сосуды. На общую сонную артерию накладывается лигату­ ра и под давлением вводится раствор формалина. Под ярем­ ную вену с обеих сторон также подводятся лигатуры, ниже которых делаются небольшие надрезы стенки сосуда. Как только формалин начинает вытекать из разрезов, яремные вены перевязываются. Область повреждений головы следует закрыть ватой, смоченной в растворе формалина. На следую­ щий день при вскрытии мозг оказывается уплотненным и его повреждения легче поддаются специальному изучению.

При этом способе вскрывающему мешает сильный запах формалина; кроме того, он требует значительного времени (около суток). Поэтому при срочности формалин можно за­ менить хлороформом. Фиксация мозга производится непосред­ ственно перед вскрытием, согласно изложенной методике. За-4 пах хлороформа быстро исчезает, а фиксация происходит достаточно хорошо.

После изучения повреждений всех тканей у эксперта долж­ но сложиться представление о каждой морфологической детали повреждений. Механизм возникновения всех морфоло­ гических особенностей должен быть определен, после чего становятся ясными основные положения, на которых эксперт

следований. В это время, еще до момента, когда из области повреждений вырезаются кусочки для дополнительных ис­ следований и тем самым нарушается их первоначальный вид, эксперт может еще и ещё раз возвращаться к исследуемым объектам для их повторного изучения и окончательного вы­ яснения оставшихся неясными вопросов. Лишь затем следует приступить к вырезыванию кусочков для гистологического исследования и выпиливанию участков кости со следами скольжения лезвия для трасологического исследования.

Гистологическое исследование целесообразно в тех случаях, когда макроскопический и стереомикроскопический осмотры углов повреждений не позволили придти к определенным выводам в отношении их формы. Кусочки из области углов кожной раны нужно вырезать, охватывая весь угол. После

171

фиксации 10% раствором формалина приготовляются срезы нз замораживающем микротоме таким образом, чтобы их плос­ кость была параллельна поверхности кожи и включала в себя весь угол кожной раны. Таких срезов нужно готовить несколь­ ко. Толщина их должна быть 25—30 микрон, так как более тонкие срезы разрываются во время обработки с образова­ нием артефактов. Наиболее удобной является окраска гема­ токсилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизон.

Если требуется гистологически установить расположение и протяженность осаднения по краям повреждений, то нужно делать вырезки как того, так и другого края раны. Оба кусоч­ ка заливаются целлоидином в единый блок и разлагаются на срезы перпендикулярно к поверхности кожи. На таких срезах видны боковые стенки раневого канала я поверхность его краев.

При необходимости изъять для трасологического иссле­ дования кусок кости со следами скольжения его нужно выпилить.пользуясь лобзиком. Предварительно, несколько от­ ступя от углов повреждения, следует просверлить небольшие отверстия и сделать распил, отстоящий на 1—2 ом от пло­ скости разруба со следами.

При изъятии кожи, костей или других объектов необходи­ мо точно фиксировать, каким местам раны они соответство­ вали и как располагаются по отношению к частям головы

дуются послойно с обращением внимания на все морфологи­ ческие особенности, которые могут помочь разрешить вопро­ сы, интересующие следствие. При этом нельзя терять пред­ ставления о взаимном расположении отдельных элементов повреждений, так как один раз нарушив связь между ними, ее потом очень трудно, а подчас и невозможно восстановить. При ранах, расположенных в толще мягких тканей, нужно осмотреть не только края и углы повреждения, но и обратить внимание на состояние его дна, наличие в глубине раны пе*- ремычек, которые указывают на степень остроты рубящего орудия, и отметить относительную глубину углов повреж­ дения.

Если эксперт встретился с непроникающим повреждением кожи, под которой располагается толстый мышечный слой, следует помнить о возможности подкожного повреждения мышц и сделать в этом месте глубокие разрезы, проходящие через мягкие ткани.

При пересекающихся ранениях следует помнить о возмож­ ности определения последовательности их нанесения, для это­ го необходимо фиксировать раны в их прямолинейном на­ правлении путем сближения их краев.

172

Исследование трупа необходимо дополнить изучением по­ вреждений одежды (см. гл. V I I I ) , сопоставляя полученные та­ ким образом данные с деталями морфологических поврежде­ ний кожи и костей.

В тех случаях, когда по делу в качестве вещественного до­ казательства проходит какое-либо определенное орудие, эксперт должен осмотреть и его, оценив возможность возник­ новения повреждений от действия данного предмета.

О проведении экспериментов. Обычно в судеб­ номедицинских руководствах указывается на необходимость проведения экспериментов с трупами лишь при экспертизе огнестрельных повреждений. Наш опыт показал, что экспе­ рименты могут оказать значительную помощь и при экспер­ тизе других видов травмы, в частности, при повреждениях острыми орудиями. Экспериментальные повреждения лучше всего наносить на другом трупе в аналогичной области. Со­ поставляя полученные таким образом повреждения с основ­ ными ранениями, можно подчас получить весьма важные и ценные указания для построения заключения.

Каждая экспертиза обладает своими особенностями. По­ этому невозможно рекомендовать такой порядок исследова­ ния, который бы в точности предусмотрел все возможные ва­ рианты. В зависимости от того или иного случая приходится несколько видоизменять порядок и технику исследования.

Вдумчивое отношение экоперта к изучению повреждений и стремление понять механизм образования каждой морфоло­ гической детали является залогом того, что судебномедицин- •ское заключение будет полноценным и окажет серьезную по­ мощь органам следствия.

/

Г Л А В А VII

СУДЕБНОМЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ НЕСМЕРТЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ РУБЯЩИМИ ОРУДИЯМИ

•Повреждения рубящими орудиями встречаются в эксперт­ ной практике и при освидетельствовании живых лиц. Судеб­ номедицинская диагностика таких случаев с одной стороны облегчена, а с другой — затруднена. Облегчена потому, что эксперт имеет возможность путем опроса пострадавшего вы­ яснить условия, при которых нанесено повреждение; затруд­ нена, так как процессы заживления ран, хирургическая обра­ ботка их, недоступность непосредственного осмотра костей и других глубокорасположенных тканей препятствуют харак­ теристике первоначального морфологического состояния пов­ реждения.

Однако эксперт и в этих случаях имеет возможность раз­ решить те вопросы, которые могут интересовать следственные органы, и обнаружить объективные данные, способствующие восстановлению обстановки происшествия. Этому помогает не только рассказ свидетельствуемого (который сам по себе подлежит проверке объективными данными), но также мате­ риалы истории болезни и амбулаторных карт, рентгенограм­ мы и, наконец, одежда, если она была повреждена.

Общая х а р а к т е р и с т и к а н е с м е р т е л ь н ы х по­ вреждений. Остановимся на общей характеристике не­ смертельных повреждений рубящими орудиями. Всего на­ ми было изучено 85 повреждений, причиненных 59 лицам. Наиболее многочисленными были случаи нанесения несмер­ тельных повреждений молодым мужчинам, находящимся в возрасте от 20 до 30 лет (18 случаев).

Представляет интерес распределение повреждений по от­ дельным областям тела. Наиболее многочисленную группу занимают ранения волосистой части головы (47), часть кото­ рых сопровождалась повреждением только мягких тканей (18). В 29 случаях имели место проникающие ранения чере-

174

па, причем в 11 из них оказалось поврежденным и вещество головного мозга.

По частоте на втором месте находятся ранения лица — 11 случаев, из которых в 5 встретились переломы костей ли­ цевого черепа.

Среди 3 ранений грудной клетки два оказались прони­ кающими. Ранения верхних конечностей чаще всего возни­ кают 'при борьбе и самообороне, а нижних—при несчастных случаях во время работы с топором.

По степени тяжести ранения могли быть отнесены к одной из 3 групп: тяжкие; легкие, причинившие расстройство здо­ ровья и легкие, не причинившие расстройства здоровья. В 26 случаях степень тяжести повреждений экспертами i.e определялась.

Наиболее часто встречались легкие телесные поврежде­ ния, причинившие расстройство здоровья (32 случая). Тяж­ кие телесные повреждения встретились 17 раз. Что касается легких повреждений, не причинивших расстройства здоровья, то их группа оказалась самой малочисленной и включала в- себя 10 ранений.

Среди тяжких повреждений 11 располагались на волоси­ стой части головы, 3 —на лице, одно — на шее.

Большинство легких телесных повреждений, причинивших расстройство здоровья, представляло собой ранения воло­ систой части головы (16) и области лица (5). На область грудной клетки, живота, поясницы и конечностей приходится 13 повреждений данной степени тяжести.

Легкие телесные повреждения, не причинившие расстрой­ ства здоровья, равномерно по два встречались в 'следующих областях: волосистая часть головы, область лица, шеи; 4 ра­ за удары наносились по верхним конечностям.

Н е д о с т а т к и п е р в и ч н ы х описаний повреж ­ дений рубящими орудиями. Судебномедицинский эксперт редко имеет возможность осмотреть рубленую рану вскоре после ее нанесения; чаще всего заключение дается на основании изучения медицинских документов, которое в ряде случаев подкрепляется осмотром, уже заживших пов­ реждений, той или иной степени давности. Более выгодным является положение лечащего врача, который первым осмат­ ривает рану и может заметить все морфологические детали, позволяющие решить основные судебномедицинские воп­ росы.

Положение эксперта значительно труднее: при лечении раны, как правило, обрабатываются (иссечение краев, рас­ ширение раны для лучшего осмотра подлежащих костей, удаление костных отломков и пр.), и эксперт видит только рубец, который не отражает всех первоначальных свойств повреждения.

1 7S

Врач-хирург имеет возможность осмотреть повреждение кости, что особенно важно для судебномедицинской диагно­ стики. Эксперт же никогда не видит повреждений кости при несмертельных ранениях и лишен возможности оценить его детали.

Однако, как показало изучение истории болезни и амбу­ латорных карт, описание первичной картины повреждения, как правило, является дефектным, так как лечащие врачи не фиксируют своего внимания на судебномедицинских особен­ ностях ран.

Большое значение имеет и то, что хирургические' и даже судебномедицинские руководства не содержат достаточно определенных указаний на то, какие именно признаки дол­ жны найти свое отражение в, первичных описаниях повреж­ дений лечащим врачом.

Среди нашего материала историй болезни не встретилось полноценных описаний, являющихся совершенно правильны­ ми с судебномедицинской точки зрения. В лучшем случае эти описания были составлены таким образом, что охватыва­ ли какой-либо один или два признака повреждений. Чаще же всего врачи-клиницисты подменяли описания определе­ ниями и не давали сколько-нибудь детальной морфологиче­ ской характеристики повреждения.

Представляется совершенно необходимым, чтобы врачихирурги, производя первичный осмотр повреждения, обра­ щали внимание на состояние краев раны, в частности, ука­ зали, обладают ли они ровностью, на форму повреждения (его прямолинейность или расположенность в одной плоско­ сти при наклонных ударах по выпуклым частям), на форму углов повреждений. После ревизии раны необходимо точно описать в истории болезни все дополнительные разрезы и отметить иссечение краев и углов повреждения.

При осмотре повреждения кости врач должен отметить форму этого повреждения и, в частности, указать, не имеют­ ся ли на его краях или на костных отломках ровные плоско­ сти рассечения.

Во многих случаях хирурги при обработке ран удаляют свободно лежащие костные отломки. Целесообразно эти изъятые отломки (если они крупные) сохранить, передав в дальнейшем судебномедицинскому эксперту.

Мы не имели возможности исследовать изъятые из раны костные отломки. Однако несомненно, что если бы такое изъятие проводилось, то в ряде случаев эксперт получил бы достаточно убедительное доказательство действия рубящего орудия. Возможно, что на изъятых отломках можно обнару­ жить следы скольжения лезвия, делающие возможным отождествление орудия.

Чаще всего раны хирургами не описываются, а олреде-

176

ляются, причем эти определения не всегда соответствуют истине. Встречаются случаи, когда врачи определяют раны как резаные, не смущаясь тем, что в глубине этой «резаной» раны располагается массивное повреждение костей.

Гражданка П. была доставлена в клинику и осмотрена хирургом, который записал в истории болезни следующее: «Резаная рана левой половины лица, которая идет через верхнее и нижнее веко левого глаза, через щеку и заканчи­ вается у крыла носа слева. Рана по всей длине проникает в ротовую полость. Имеется повреждение гайморовой поло­ сти». Хирург поставил диагноз резаной раны лица. При ос­ мотре судебномедицинским экспертом, предварительно изу­ чившим обстоятельства дела, -было дано заключение, что данное «повреждение нанесено остро-рубящим орудием, возможно, топором».

Достаточно показателен и следующий случай. Гражданка К. поступила в хирургическое отделение больницы. По сло­ вам больной, она упала с дивана во время сна и почувство­ вала боль в области лба. В истории болезни имеется сле­ дующая запись: «в лобной части по срединной линии верти­ кально располагается глубокая резаная рана длиной 9 см, сильно кровоточащая, переходящая на спинку носа. При опе­ рации обнаружено повреждение кости с гладкими краями, проникающее в вещество мозга. В ране имеются мелкие костные осколки и незначительное количество мозговой тка­ ни. Длина дефекта лобной кости 3 см, края его гладкие».

В этом случае, как и в предыдущем, хирург неправильно определил рану как резаную. Однако наличие в описании та­ кого важного признака рубленой раны, как дефект кости, обладающий гладкими краями, позволяет'эксперту придти к выводу о нанесении ранения рубящим орудием.

Значительно чаще встречаются случаи, когда хирурги определяют раны, как рубленые. Однако описание их свойств в истории болезни, а иногда и отсутствие такого описа­ ния заставляют сомневаться, в этом определении. Как прави­ ло, основанием для вывода о рубящем.характере действую­ щего орудия является линейная форма раны, сопровождаю­ щаяся наличием повреждения костей. Однако на самом деле эти два признака недостаточны. Линейную форму могут иметь раны, причиненные действием ребра тупого орудия. При этом зачастую имеют место и переломы подлежащих костей.

Дифференциальная диагностика между таким типом пов­ реждения и рублеными ранами не так легка и требует более детального изучения повреждений. Мы неоднократно встре­ чались со случаями, -когда при осмотре трупа на месте обна­ ружения и .при первичном осмотре в секционной достаточно опытные эксперты принимали ушибленные раны, нанесенные

ребром тупого предмета, за рубленые, ориентируясь при этом на прямолинейную форму повреждения и наличие перелома кости. Лишь дальнейшее изучение раны с исследованием характера повреждения кости выявляло ошибку. По всей ви­ димости, хирурга делают аналогичные ошибки более часто.

В одном случае мы встретились со следующим описанием: «Гр. К- поссорилась с мужем и не помнит, что дальше прои­ зошло. Доставлена в клинику в тяжелом состоянии. По сня­ тии повязки на голове справа видна рана, идущая спереди назад к затылку. В ране—размозженная мозговая ткань. При хирургической обработке края раны отсечены, она рас­ ширена. При этом соответственно ране обнаружен перелом теменной кости. При обнажении кости и отслойке надко­ стницы установлен вдавленный перелом теменной кости, пе­ реходящий кпереди и кзади в трещину, идущую к височной и затылочной костям. Костная рана расширена кусачками. Вдавленные костные отломки удалены. Оказалось, что один из них имеет размеры 2X3, другие три обладали меньшими размерами».

Судя по данному описанию, повреждение было нанесено тупым предметом. Отсутствуют какие бы то ни было призна­ ки, позволяющие считать, что рана является рубленой. Ра­ зумеется, одна лишь линейная форма повреждения не являет­ ся сколько-нибудь серьезным доказательством. Тем не менее, в клиническом диагнозе хирург записал: «рубленая рана го­ ловы с повреждением костей черепа и рассечением мозговой ткани».

Более сложны для судебномедицинской диагностики, а следовательно, чаще сопровождаются ошибками, такие пов­ реждения, при которых целость кости не нарушена, и они располагаются лишь в пределах мягких тканей. У врача, дающего определение такой ране, должно встретиться боль­ ше сомнений, что должно выразиться в тщательном описа­ нии. Однако на практике дело обстоит иначе.

М. был доставлен в больницу. В истории болезни имеется следующая запись: «В теменной области рубленые раны раз­ мером 5X4 ом и 2X0,1 см, третья рана в области левого уха—3X0,2 см. При рентгенографии травматических изме­ нений в костях свода черепа не обнаружено». Диагноз: «Руб­ леные раны головы и левого уха». Оснований для категори­ ческого вывода о нанесении повреждения рубящим орудием не имелось. Однако эксперт, видя лишь рубцы, в заключении категорически написал, что раны причинены «остро-рубящим предметом».

Среди изученных описаний встречались и такие, когда за рубленые раны принимались не повреждения, нанесенные тупыми предметами (что вполне вероятно), а колото-реза­ ные раны.

178

Гр. М. был доставлен в клинику 28 июля 1957 года. По его словам, он получил удар топором в грудь. Клинический диагноз: «рубленое проникающее ранение грудной клетки справа с повреждением плевры и второго ребра». При опи­ сании хирург отметил: «на передней поверхности грудной клетки, под ключицей справа, в области 2—3 ребер имеется рубленая рана размером 3X2,5 см, с зияющими краями. Вокруг раны подкожная эмфизема. При хирургической обра­ ботке края раны иссечены и рассечены. Раневой канал шел косо вниз и медиально. При ревизии обнаружены поврежде­ ния второго ребра и плевры, последняя ушита. Удален воз­ дух из правой плевральной полости».

Судя по описанию (сравнительно небольшие размеры повреждения кожи, наличие глубокого раневого канала), дан­ ное повреждение не могло'быть нанесено углом топора, а представляло собой, по-видимому, колото-резаную рану. Тем не менее судебномедицинский эксперт, не анализируя в до­ статочной мере описательную часть истории болезни, взял на веру вывод врача и записал в своем заключении, что рана была рубленой и нанесена рубящим предметом.

Эти примеры достаточно ясно показывают, что врачиклиницисты не приводя достаточно полного описания повреж­ дения, часто подменяют его определениями, которые дают неверно. По-видимому, хирурги часто не распознают рубленые раны там, где они есть и еще более часто говорят о рубле­ ных ранах в тех случаях, когда их нет. Наиболее частой ошиб­ кой является смешение рубленых повреждений с поврежде­ ниями, нанесенными тупыми гранеными предметами. Однако, возможны и другие диагностические ошибки.

К сожалению, судебномедицинские эксперты нередко ос­ новываются на тех определениях, которые даются хирур­ гами, и, следовательно повторяют их ошибки.

Перейдем к рассмотрению того, как проводится и как следует проводить экспертизу в случаях несмертельных повреждений рубящими орудиями. Рассмотрение этого мате­ риала произведем в плане разрешения основных эскпертных вопросов, возникающих в подобных случаях.

Д о к а з а т е л ь с т в а д е й с т в и я рубящего ору­ д и я . Часто эксперту приходится проводить подобные экспер­ тизы только по материалам дела и по медицинским докумен­ там; в некоторых случаях изучение документации подкреп­ ляется осмотром заживших повреждений.

Рассмотрим случаи экспертизы по медицинским доку­ ментам.

К истории болезни необходим осторожный подход и критическая оценка.

Категорический вывод о действии именно рубящего орудия может быть сделан судебномедицинский экспертом только