6 курс / Судебная медицина / Современные_аспекты_судебно_медицинской_экспертизы_и_криминалистики

50 лет – 41 (5,6%), в возрасте старше 50 лет число пострадавших составляло

26 человек (3,2%).

Результаты исследования. Установлено, что наибольшее количество травм кисти и пальцев среди лиц в возрасте до 30 лет, чаще всего среди неопытных рабочих.

Известно, что при первичной хирургической обработке ран важное значение имеет не только дифференцированный подход в отношении сроков выполнения операции, но и правильное техническое решение всех задач, возникающих перед хирургом.

При переломах фаланг у 63 больных (13,2%) отломки были сопоставлены одномоментно по показаниям, а затем фиксированы спицами Киршнера. Для наложения сухожильного шва у 132 больных чаще были использованы травматические иглы с капроновой нитью по Кюнео.

При обширных дефектах мягких тканей кисти и пальцев была произведена аутодермопластика, у части больных пересадки кожи сочеталась с применением местных перемеченных кожных лоскутов. Затем со 2 дня назначались УВЧ, электрофорез, ультразвук. К срокам иммобилизации относились выборочно. При отсутствии признаков воспаления с 10 суток назначался ЛФК, через 15-21 день рекомендовали снять иммобилизацию, а затем парафиновые аппликации, ЛФК и массаж.

Следует отметить, что такие осложнения, как остеомиелиты, некрозы мягких тканей, замедленное сращение костей, невриты, чаще отмечаются при позднем обращении пострадавших и при отсроченной хирургической обработке раны.

Хорошие функциональные результаты наблюдались у 92,5% больных, удовлетворительные – у 6,3%, неудовлетворительные – у 1,2 %.

Выводы:

1.Использование современных методов терапии при острых травмах опорно-двигательного аппарата позволяет больным закончить лечение на листке временной нетрудоспособности и избежать перевода на инвалидность.

2.Своевременно и правильно выбранное лечение больных, которые из-за тяжести полученных повреждений были признаны инвалидами, давало возможность рационально трудоустроить их в равнозначной профессии и способствовало восстановлению их социального статуса.

3.Приведенные данные могут быть полезными при экспертной оценке для установления характера и степени тяжести телесных повреждений при данной патологии.

50

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА

Х.А. Расулов, Д.Р.Кулдашев.

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность. Благодаря ранней диагностике и своевременному лечению дисплазии и врожденного вывиха бедра, значительно снизилась частота запущенных случаев патологии тазобедренного сустава. Однако число детей, нуждающихся в оперативном лечении, всё еще довольно велико.

Внастоящее время в изучении этого вопроса достигнуты определенные успехи, особенно в разработке новых методов и совершенствовании техники открытого устранения вывиха бедра, реконструктивных операций в тазовом кольце. Успех оперативного вмешательства в большой степени зависит от правильных показаний к операции, возраста больных, способа операции и их технического исполнения. Немаловажное значение также имеет и последующее послеоперационное лечение, которому уделяется недостаточное внимание. Поэтому реабилитации детей с врожденным вывихом бедра является одной из актуальных проблем современной ортопедии.

Мнение ряда авторов о методике лечебной гимнастики до и после операции, о сроках гипсовой иммобилизации, длительности физиотерапевтических процедур, о сроках нагрузки на оперированную ногу после операции разноречивы. Нет данных и о сроках реабилитации в стационаре, когда на местах отсутствуют санатории или центры реабилитации.

Видимо, поэтому не существует единой системы реабилитации детей после оперативного лечения врожденного вывиха бедра, которая имеет огромное значение в прогнозировании степени развития функций тазобедренного сустава, а также предупреждении инвалидности.

Целью настоящего исследования является изучение материалов оперативного лечения и реабилитации детей с врожденным вывихом бедра и разработка рациональных мер профилактики.

Материалы и методы. Проанализированы данные оперативного лечения и реабилитации детей с врожденным вывихом бедра с изучением ближайших и отдаленных результатов в сроки от одного года до 10 лет. За этот период произведено более 500 операций различными методами.

Результаты исследования. Весь курс реабилитации условно разделили на 4 периода: 1 – предоперационный, подготовительный; 2 – послеоперационный; 3 – реабилитационный; 4 – период диспансерного наблюдения.

Впредоперационном периоде большое значения имеет лечебная гимнастика путем избирательного подхода, которая способствует укреплению организма, улучшению функционального состояния мышц, окружающих тазобедренных сустав. Кроме того, лечебная гимнастика помогает расслаблению мышц, растягиванию или укреплению тех иных мышечных групп.

Второй период начинается после перевода больного из палаты интенсивной терапии в отделение, т.е. после восстановления гемодинамики и дру-

51

гих жизненно важных функций. Больной находится в гипсовой повязке, которую накладывают на оперированную ногу с захватом пояса и здорового бедра. Начиная с 3 дня после операции начинают УВЧ, которое оказывает противоболевое и противовоспалительное действия. В это же время проводят лечебную гимнастику, которая включает дыхательные упражнения, упражнения для стимуляции сердечно-сосудистой системы, повышения тонуса и реактивности организма.

III период начинается после снятия гипсовой повязки, когда накладывают «сапожок» деротатором с двумя вмонтированными шарикоподшипниками. Затем устанавливают блочную систему с разгрузкой сустава с грузом весом 2-2,5 кг. Перед началом разработки необходимо наладить полный контакт с ребенком, завоевать его доверие. Занятия, особенно в первые дни, должны проводится с особой мягкостью и осторожностью, и поэтому в этом периоде леченая гимнастика подразделяется на 2 этапа. I этап характеризуется тем, что ребенок производит движения оперированной конечностью, в основном с помощью методиста. Во время пассивной разработки сустава конечность снимается с вытяжения, а по окончании вновь укладывается на вытяжение с грузом. Разработку сустава обычно начинают после массажа, парафиновых аппликаций или электрофореза. При пассивных движениях в суставе необходимо следить за тем, чтобы при движениях бедра не перемещался таз. Для удержания конечность бедра ребенка помещается на ладонь, а голень – на предплечье методиста. Вторая рука фиксирует таз, удерживая его в области передне-верхней ости подвздошной кости. Движение следует делать осторожно, но по возможности в максимальной амплитуде, разгружая головки бедра: 1 – сгибание, 2 – разгибание, 3 – отведения, приведения, 4 – внутренняя и наружная ротация. Длительность I этапа – 2-3 недели. Дети младшего возраста в этом периоде нуждаются в 5-6 ежедневных занятиях с методистом, так как они самостоятельно упражняться не могут.

Через месяц после восстановительных движений во II – этапе назначаются упражнения без гамочков с хвойными ваннами или грязевыми аппликациями, что помогает ребенку свободно осуществлять все сторонние движения в тазобедренном суставе.

IV период начинается со времени повторного поступления в отделение через 9-10 месяцев после операции. До начало реабилитационных мероприятий удаляют имеющиеся металлические фиксаторы. В этом периоде важной задачей является обучение ходьбе сначала на костылях без опоры на оперированную ногу, затем с опорой и, наконец, без костылей.

Для обучения ходьбе применяются следующие приемы: фиксирование прямого положения туловища с напряжением при ходьбе мышц плечевого пояса, рук и туловища, с передвижением за счет активных движений в тазобедренных суставах: укрепление опорности оперированной ноги путем повышения статической нагрузки: выработка ритмичного шага путем установления определенной длины шага и уточнения основных его элементов (ходьба с перекатом стопы).

52

Обучение правильной ходьбе желательно проводить перед зеркалом по дорожке с нарисованными следами. Обучив ребенка правильной ходьбе, вовсе не следует прекращать реабилитацию. Необходимо и в дальнейшем продолжать тонизирующий массаж наиболее ослабленных мышечных групп, повторять один раз в год курс физиотерапевтических процедур.

Выводы:

1.В предоперационном периоде большое значение имеет лечебная гимнастика, которая способствует укреплению организма, улучшению функционального состояния мышц, окружающих тазобедренный сустав.

2.В первые 3 недели после операции большое значение в ограничении подвижности в тазобедренном суставе имеют рефлекторно возникающие реакции.

3.После восстановительных движений, назначение хвойных ванн и грязевых аппликаций способствуют свободному осуществлению ребенком всесторонних движений в тазобедренном суставе.

4.Восстановительное лечение детей с врожденным вывихом бедра является исключительно важным и трудным звеном в системе медицинской реабилитации, а эффект его зависит от исхода оперативного лечения врожденного вывиха больного и степени патологии тазобедренного сустава.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЕЗНИ ПЕРТЕСА У ДЕТЕЙ

П.С.Джалилов, К.Э.Нурмаматов, У.К.Нарзикулов

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность. Болезнь Пертеса, являясь одним из тяжелых ортопедических заболеваний, требует особенно тщательного подхода при лечении. Эта болезнь составляет на сегодняшний день 17,7% от всех заболеваний тазобедренного сустава.

В развитии болезни Пертеса большую роль играет совокупность факторов, включающая в себя как нейрососудистые нарушения, особый гормональный фон, влияние окружающей среды, так и особенности строения тазобедренного сустава в биомеханическом плаще. Возраст детей, в котором чаще развивается заболевание, совпадает с периодом физиологического возрастания двигательной активности детей, и особенно мальчиков.

Материалы и методы. Материалом для исследования послужили 48 больных с различными стадиям болезни, с одно- и двухсторонним поражением сустава. Всем этим детям проводили рентгенографию, компьютерную томографию, доплерографическое исследование.

Результаты исследования. Полученные нами в результате проведённого исследования данные в половом и возрастном аспектах представлены в таблице 1.

53

Как видно из таблицы у мальчиков это заболевание встречается чаще, чем у девочек, а возраст наиболее частого развития этого заболевания у детей

–3-7 лет.

Удетей 1-3 летнего возраста с болезнью Пертеса в анамнезе был врожденный вывих бедра и проводились различные методы лечения. Мы считаем, что раннее, до 3-х летнего возраста, проявление болезни Пертеса является результатом последствий лечения.

Самую большую возрастную группу составили дети от 3 до 7 лет.

По видимому данная возрастная группа, обладает наивысшей двигательной активностью, что и совпадает с пиком заболевания. У данного контингента больных остаются некоторые симптомы остаточной дисплазии, которые при возрастании возрастных нагрузок создают особые условия для возникновения болезни Пертеса.

Многие врачи не уделяют достаточно внимания самому основному, начальному симптому – болевому синдрому в ноге. Болевой синдром в начале появляется в области коленного сустава, бывает непостоянным, усиливающимся при физических нагрузках. Этот симптом держится в период I и II стадии заболевания, а на последующих III-IV стадиях на первый план выступает хромота.

При постановке диагноза в начальной стадии заболевания важная роль принадлежит методам инструментального исследования. В начальной стадии заболевания на рентгенограммах можно выявить субэпифизарный остеопароз, иногда уменьшение высоты проксимального эпифиза бедра.

На остальных стадиях заболевания рентгенологическая диагностика также не составляет трудности. На последующих стадиях рентгенологические исследования способствуют выявлению имеющихся костно-суставных изменений, которые могут быть следующими:

–увеличение ШДУ на 5 градусов

–угол антеторсм более 30 градусов

–латерализация головки бедра

–скошенность крыши вертлужной впадины.

Все эти выявляемые костные изменения являются показанием для оперативного лечения и, несомненно, играют важную роль в диагностике причин болезни Пертеса.

При доплерографическом исследовании мы вывили нарушения кровообращения в области тазобедренного сустава. Эти изменения были проявлены в виде венозного стаза и уменьшения артериального кровообращения.

54

Применение метода компьютерной томографии, способствует более четкому выявлению имеющихся деструкций головки бедра, и, тем самым, позволяет определить стадию заболевания. Не менее важным моментом является правильная организация реабилитационного лечения. Для осуществления этой задачи используют следующие мероприятия:

1.Применение витаминотерапии (желательно поливитаминов с минеральными компонентами).

2.УФО, УВЧ, СВЧ

3.Массаж и парафиновые аппликации

4.Ходьба с помощью костыля.

5.Осевые нагрузки после преодоления IV стадии заболевания.

Таким образом, болезнь Пертеса у детей является тяжелым, длительно протекающем ортопедическим заболеванием, в лечении которого, наряду с комплексным лечением, не мене важным является комплекс мероприятий, направленных на реабилитацию, которая решает исход заболевания, способствуя тем самым снижению инвалидности.

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА И МЕХАНОГЕНЕЗ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ У ДЕТЕЙ

П.С.Джалилов, М.У.Кадыров, Ш.У.Каримкулов

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность исследования. Множественные и сочетанные повреждения являются актуальной проблемой травматологии, так как они дают тяжелые осложнения, приводящие к инвалидности и даже к летальным исходам. Причиной политравм чаще всего являются дорожно-транспортные происшествия. По данным ВОЗ каждые 2 минуты на улицах и магистралях в результате дорожно-транспортного происшествия погибает один человек.

Материалы и методы. В настоящем исследовании были проанализированы наблюдения за 112 детьми, получившими повреждения опорнодвигательного аппарата. Дети были в основном в возрасте от 8 до 14 лет. Из них 88 мальчиков и 24 девочки. Причиной повреждений в 63% случаев были транспортные и в 37% бытовые травмы. Всем детям сразу при поступлении в клинику проводили клинические, рентгенологические исследования и устанавливали предварительный диагноз, госпитализировали в реанимационное или травматологическое отделения.

Результаты исследования. Из 112 детей 68 поступили в состоянии шока различной степени тяжести. После оказания первой помощи были подробно изучены обстоятельства и предположительный механогенез политравм на основании рассказов пострадавших и очевидцев происшествия, а также анализ локализации, взаимного расположения и характера отдельных повреждений.

55

Тяжелые повреждения костей скелета наблюдались у 62%, тяжелые травмы черепа – у 45%, повреждения внутренних органов – у 6 пациентов.

Выяснить детальный механизм каждого повреждения не удалось у 1/3 пострадавших из-за мгновенности травмы, потери сознания и тяжелого состояния.

Анализируя наш материал, удалось выяснить основные механизмы политравм.

Множественные переломы могут возникнуть одномоментно при действии сил в одном направлении (прямая травма). При этом отмечаются переломы костей конечностей, костей туловища, односторонние полифрактуры и сочетанные повреждения.

Множественные переломы и сочетанные повреждения на различных участках тела возникают в результате последовательных фаз по мере «разворачивания» травматичного воздействия различных силовых моментов (смешанный механизм), что характерно для политравм с большим числом переломов при тяжелых транспортных катастрофах.

Выводы. Открытые травмы чаще всего наблюдаются при травматизации туловища – при множественных переломах нижних ребер, переломах таза, переломах поперечных отростков позвонков – эти повреждения возникают при прямом воздействии силы движущегося автомобиля (удар, сдавление, переезд тела), хотя при длительном анализе прямой механизм действия силы на каждую поврежденную кость был зарегистрирован нами только в 20-30% случаев, косвенные воздействия – в 30-40%, а чаще всего выявлялся смешанный механизм (30-40%) и совокупность прямых и косвенных воздействий у одного и того же пострадавшего.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ СДАВЛЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

А.С.Мирсадыков, А.Б.Утамуродов

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность исследования. Травматические сдавления головного мозга, обусловленные вдавленными переломами костей черепа, внутричерепными гематомами и субдуральными синдромами у детей встречаются довольно редко. Они являются очень тяжелыми и нуждаются в срочном хирургическом лечении.

Материалы и методы. За последние годы в клинике находились на лечении 2500 детей с черепно-мозговыми травмами (ЧМТ). На основании клинико-неврологического и параклинического метода исследования у 2247 детей было выявлено сотрясение головного мозга, у 200 детей ушиб головного мозга различной степени тяжести, у остальных 53 детей было сдавление головного мозга.

56

Результаты исследования. В настоящем исследовании проанализированы данные 53 детей со сдавлением головного мозга, что составляет 2,1% от всех ЧМТ. Дети были в возрасте от 2 месяцев до 14 лет, из них было 30 мальчиков и 23 девочки. ЧМТ у 42 детей была получена в бытовых условиях при падении с различной высоты. У 11 детей травма была получена на улице в результате нарушения правил дорожного движения, самими пострадавшими. У 23 детей ЧМТ сочеталась с переломами костей конечности. Из них у 10 детей были переломы костей верхней конечности, у остальных 13 закрытые переломы нижней конечности. Все дети были доставлены в клинику на машине

сместа происшествия.

Вмомент получения ЧМТ у всех детей в различные сроки наблюдалась потеря сознания. Часто, после прояснения сознания, дети жаловались на сильные головные боли, и их беспокоила неоднократная рвота.

Вневрологическом статусе у части детей на одной стороне наблюдалась анизокория, сходящееся косоглазие и горизонтальный нистагм. На одной стороне отмечалась сглаженность носогубной складки, невыраженный моноили гемипарез с преобладанием сухожильных рефлексов и наличием патологических знаков. Дети, длительное время находящиеся в бессознательном состоянии, не реагировали на болевые раздражения. В неврологическом статусе у таких детей отмечалось умеренное расширение зрачков со снижением или отсутствием корнеальных рефлексов. Глотательный рефлекс был нарушен. Во всех конечностях отсутствовали активные движения со снижением тонуса мышц и не вызывались сухожильные рефлексы. В таких случаях в постановке топического диагноза применялись параклинические методы исследования. Такие как рентгенография черепа и поврежденных конечностей в двух проекциях, эхоэнцефалография, исследование глазного дна, производилась спинномозговая пункция. По показаниям проводилась нейросонография, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

На основании комплексного исследования детей, выявлено, что у 11 детей была открытая, а у остальных 42 – закрытая ЧМТ. На фоне тяжелой ЧМТ определялись основные причины сдавления головного мозга. Из 53 детей у 19 были выявлены вдавленные переломы костей черепа, у 3 – эпидуральные, у 10 – субдуральные гематомы, у 14 – субдуральные гидромы, у 3 – эпидуральные гематомы в сочетании с вдавленными переломами костей черепа, у 4 детей оболочечные гематомы сочетались с внутримозговыми гематомами. У 4 детей с открытой ЧМТ были сочетанные переломы костей конечности. У них наблюдался травматический шок I и II степени.

С момента поступления в клинику всем детям было назначено медикаментозное лечение, направленное на ликвидацию признаков травматического шока, на улучшение деятельности жизненноважных органов. Назначались кровоостанавливающие и дегидротирующие препараты. Одновременно, после вправления переломов костей конечности, производилось наложение гипсовой повязки. Для устранения сдавления головного мозга по показанию 47 детям было проведено оперативное лечение. У 6 детей с тяжелой ЧМТ при нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания опе-

57

ративные вмешательства не производились и они скончались в ближайшие дни после травмы.

Вдавленные переломы костей черепа у 19 детей устранялись путем вправления подъемником через одно или двух фрезовые отверстия, наложенные у края вдавленного перелома. Внутричерепные гематомы и гидромы у 16 детей, в зависимости от возраста, были устранены путем пункции оболочечного пространства и аспирировались несвернувшиеся гематомы и гидромы. Свернувшиеся оболочечные и внутримозговые гематомы у 12 детей удалены костно-пластической трепанацией и декомпрессионно-резекционной трепанацией черепа.

Впослеоперационном периоде медикаментозное лечение продолжалось в течение 2-3 недель. В указанные сроки состояние у большинства детей значительно улучшилось. Имевшие место субъективные и объективные неврологические проявления у 44 детей регрессировались. В результате проведенного комплексного лечения они были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Трое детей скончались.

Вдальнейшем было рекомендовано наблюдение у невропатолога по месту жительства и прием противосудорожных препаратов в малых дозах (бензонал или фенобарбитал) в течение 1-2 месяцев.

Выводы. Таким образом, детям с признаками сдавления головного мозга травматического генеза срочно проводятся диагностические исследования и сдавление устраняется хирургическим способом лечения. Тем самым, в результате произведенной операции, сохраняется жизнь многих больных детей со сдавлением головного мозга.

КВОПРОСУ ИЗУЧЕНИЯ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ОБШИРНЫХ ОТКРЫТЫХ ТРАВМАХ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

Б.М. Дальжанов, Х.А.Расулов

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность. Восстановление трудоспособности больных, получивших тяжелые травмы кисти и пальцев, является важной социальной задачей. Учитывая, что травмы кисты и пальцев составляют от 33 до 54% всех производственных травм, открытые повреждения кисти, по данным некоторых авторов, встречаются в 54,6% случаев всех травм кисти. Кроме того, при повреждениях этой локализации очень высок процент выхода на инвалидность. В связи с этим, данная проблема является актуальной и своевременной.

Целью настоящего исследования является изучение характера временной нетрудоспособности при данной патологии.

Материалы и методы. Нами, на основании актов о несчастных случаях, отчетов о производственном травматизме, больничных листов, экстренных извещений и журналов регистрации травматизма, изучена временная нетрудоспособность у 142 пострадавших, обратившихся за помощью в травма-

58

тологические клиники гг. Ташкента и Нукуса за последние 5 лет по поводу обширных открытых травм кисти и пальцев. Всем им были произведены ранние восстановительные операции. Среди обратившихся, мужчины травмировались в четыре раза чаще, чем женщины.

Результаты исследования. В результате проведённого исследования установлено, что такие повреждения чаще отмечались у лиц в возрасте от 20 до 40 лет и составили 48,6% случаев. Левая кисть травмировалась чаще, чем правая, что составило 51,4% случаев, у 2,1% отмечалось повреждение обеих кистей и у 46,5% процента – правой кисти. У 77,1% наблюдаемых больных были повреждены пальцы. При этом изолированные повреждения кисти отмечались у 10,8%, у 12,8 процента – сочетанные повреждения кисти и пальцев. Чаще других повреждался второй палец – в 25,0% случаев, затем третий

– 23,2%, четвертый – 22,1%, реже пятый и первый.

По характеру травмы тканей чаще имелись открытые повреждения кисти с ранением сухожилий – 29,0% от общего количества повреждений. Первичная потеря пальцев и кисти на различных уровнях отмечалась в 27,7% случаев, затем раны с дефектом кожи – 23,0%, открытые переломы – 13,9% и открытые вывихи – 6,0%.

При анализе материалов оперативные вмешательства восстановительного характера распределялись следующим образом: пластика сухожилий – 34,6% от всех произведенных операций. Кожная пластика различными способами – 27,6%. Открытая репозиция костей – 16,5%. Реплантация пальцев и их частей – 14,5% и оперативное вправление вывихов – 6,8%.

По тяжести почти половина больных (45,2%) имела комбинированные повреждения. У 35,8 процента больных были изолированные и у 29,0% – сочетанные повреждения кистей и пальцев.

Все больные находились на стационарном и амбулаторном лечении до полного восстановлении трудоспособности или выхода на инвалидность.

Ближайшие результаты и временная нетрудоспособность у этих больных колебались от 14 дней до 2,5 месяца.

Больные с комбинированными травмами у которых была нарушена функция кисти составляли основную массу (5,6% – удовлетворительные результаты 4,3% – плохие). Снижение трудоспособности в этой группе также, как и нарушение функции кисти, встречались у большей части пострадавших. Так, при изолированных повреждениях, группу инвалидности получил один больной (0,7%), в группе сочетанных травм двое больных (1,4%). В группе же комбинированных повреждений 3,6 процента (5 больных) изменили профессию и 2,8 процента (4 больных) стали инвалидами.

Средняя потеря дней трудоспособности зависила от тяжести повреждения. Так, при изолированных повреждениях она составляла 20 дней, сочетанные повреждения дали 34 и комбинированные – 42,3 дня нетрудоспособности.

Выводы. Таким образом, временная нетрудоспособность и ближайшие результаты лечения обширных открытых травм кисти и пальцев зависят от тяжести повреждения, сроков доставки больных в лечебные учреждения, от

59