6 курс / Судебная медицина / Современные_аспекты_судебно_медицинской_экспертизы_и_криминалистики

В послеоперационном периоде имели место: неправильная фиксация кисти при повреждениях сухожилий (у 7 больных), нарушение сроков иммобилизации кисти (у 19), отсутствие либо недостаточное проведение реабилитационных мероприятий (у 67), отсутствие профилактики возникновения послеожоговых контрактур (у 3 больных).

Анализ допущенных ошибок показывает, что хирурги, оказывая первичную помощь больным с травмами кисти, не учитывают, а зачастую плохо знают анатомические особенности этого сегмента, не владеют методами диагностики повреждений сухожилий и нервов, не знакомы с техникой проведения первичной хирургической обработки и восстановительных операций на кисти, плохо ориентируются в вопросах послеоперационного ведения больных.

Выводы:

1.Ошибки допущенные при выполнении первичных операций по поводу открытых повреждений кисти, резко снижают возможности восстановления функции кисти и трудоспособности пострадавших.

2.Необходимы преимущественная концентрация указанного контингента больных в специализированном отделении кисти, а также повышение квалификации врачей в вопросах хирургии кисти.

3.Приведенные данные могут быть полезными при установлении дефекта оказания медицинской помощи, а также при экспертной оценке степени тяжести повреждений при данной патологии.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

З.А.Гиясов, З.А.Улугов

Ташкентская медицинская академия

Актуальность. Основной целью реформирования системы здравоохранения страны является обеспечение населения доступной и качественной медицинской помощью. При этом особую остроту приобретают вопросы оказания медицинской помощи детям.

Согласно Закону Республики Узбекистан «Об охране здоровья граждан», профилактическая направленность является одним из главных принципов системы здравоохранения, в том числе учреждений судебномедицинской экспертизы.

Так, в соответствии с действующей инструкцией, наряду с производством судебно-медицинских экспертиз и исследований по требованию органов суда, следствия и дознания, учреждения судебно-медицинской экспертизы должны проводить мероприятия, направленные на устранение недостатков и повышение качества оказания медицинской помощи населению по материалам судебно-медицинских экспертиз.

140

Вданном плане особое место занимают комиссионные судебномедицинские экспертизы (КСМЭ), проведенные в случаях профессиональных правонарушений медицинских работников (ППМР). К сожалению, материалы вышеуказанных КСМЭ до настоящего времени остаются неразработанными.

Целью настоящего исследования был анализ дефектов медицинской помощи (ДМП) в деятельности педиатров по материалам КСМЭ с дифференциацией их сущности и причин возникновения, мест их допущения, а также степени влияния на исход заболевания или травмы.

Материалы и методы. Объектом исследования были материалы КСМЭ, проведенных в 2005 году в судебно-медицинских учреждениях Узбекистана в связи с ППМР педиатров. Следует подчеркнуть, что, в соответствии с действующими правилами, все вышеизложенные экспертизы были проведены экспертными комиссиями, в состав которых были включены соответствующие специалисты-клиницисты, в частности педиатры.

Анализ сущности, причин возникновения ДМП, места их допущения и степени влияния на исход, проводился с использованием классификации

Ю.И.Соседко, модифицированной Главным бюро СМЭ Республики Узбекистан.

Результаты исследования. Результаты проведённого исследования показали, что в 2005 году, по официальным отчетным данным, всего в судеб- но-медицинских учреждениях Узбекистана было проведено 211 КСМЭ в случаях ППМР, из них 18 (8,5 %) были связаны с деятельностью педиатров.

В111 (52,6%) из вышеперечисленных 211 КСМЭ, экспертными комиссиями были выявлены различные ДМП. Всего было обнаружено 154 ДМП. В целом на 1 случай КСМЭ с выявлением недостатков медицинской помощи приходилось 1,39 дефекта. Данный факт объясняется обнаружением в ряде случаев 2 и более ДМП.

Из 18 случаев КСМЭ, связанных с деятельностью педиатров, в 11 (61,1 %) экспертными комиссиями были обнаружены недостатки, в том числе в 2 случаях по 2 ДМП. Таким образом, в 11 случаях было выявлено всего 13 ДМП, и интенсивный показатель ДМП педиатров был сравнительно ниже общего (1,15).

При анализе сущности недостатков оказания медицинской помощи, установлено, что из 13 ДМП 5 были дефектами диагностики и 5 дефектами лечения. Среди дефектов диагностики преобладало нераспознавание различных осложнений основного заболевания или травмы, а в структуре дефектов лечения – поздняя госпитализация. Следует отметить, что в 2 случаях были установлены недостатки диспансерного наблюдения.

Большое значение имеет изучение причин возникновения ДМП. В наших наблюдениях абсолютное большинство их них (8 из 13) было обусловлено причинами субъективного характера (невнимательное отношение к пациенту, неполноценное обследование). В 3 случаях ДМП возникли по объективным причинам, 2 из которых были связаны с поздним обращением к врачу. В 2 случаях ДМП возникли из-за недостатков в организации лечебно-

141

диагностического процесса в медицинском учреждениии, отстутствия преемственности в лечении.

По материалам КСМЭ около 70% ДМП допускались педиатрами на госпитальном этапе, чаще в центральных районных больницах. На госпитальном этапе было установлено 3 ДМП.

При судебно-медицинской оценке полноты, качества и своевременности медицинской помощи населению, определяющими факторами являются степень и характер влияния ДМП на конечный исход. Согласно результатам проведенного анализа более 75 % ДМП, допущенных в деятельности педиатров, имели достаточно серьезные последствия. Так, из 13 ДМП 2 явились непосредственной причиной смерти, а 8 оказали существенное влияние на исход и способствовали наступлению смерти.

Выводы. Резюмируя вышеизложенное следует подчеркнуть, что анализ ДМП по материалам КСМЭ является важным подспорьем в прфилактике профессиональных правонарушений и совершенствовании деятельности педиатров.

ЖАРРОҲЛАР ФАОЛИЯТИДАГИ КАМЧИЛИКЛАРНИНГ ЭКСПЕРТ ТАҲЛИЛИ

Ж.Н. Рахимжанов

СТЭ бош бюроси

Долзарблиги. Амалдаги “Ўзбекистон Республикасида суд-тиббий экспертиза ўтказиш хақидаги йўриқнома”га мувофиқ суд-тиббий экспертиза хизмати ҳуқуқтартибот идоралари томонидан тайинланган экспертиза ва текширувларини ўтказиш билан бир қаторда, ушбу материаллар бўйича аҳолига тиббий ёрдам кўрсатиш сифатини яхшилашга қаратилган фаолиятни ҳам олиб бориш лозим. Бу борада тиббий ходимларнинг касб ҳуқуқбузарлиги ҳолатларида ўтказилган комиссион суд-тиббий экспертизалар алоҳида ўрин тутади.

Мазкур экспертизаларни бажаришда таркибига тегишли соҳа клиницист-мутахассислари киритилган эксперт комиссиялари томонидан тиббий муолажалардаги камчиликларнинг моҳияти, уларнинг келиб чиқиши сабаблари ҳамда оқибат натижага таъсир даражаси атрофлича ўрганилади. Ушбу масалалар тегишли тарзда хулоса тўхтамларида ёритилади.

Мазкур ишда комиссион суд-тиббий экспертиза материаллари бўйича жарроҳлар томонидан йўл қўйилган нуқсонларни таҳлил қилиш мақсад қилинди.

Материал ва усуллар. 2003-2005 йилларда мамлакатнинг суд-тиббий экспертиза муассасаларида жарроҳлар фаолияти билан боғлиқ комиссион суд-тиббий экспертиза хулосаслари таҳлил қилинди.

142

Жами мазкур даврда тиббий ходимларнинг касб ҳуқуқбузарлик холатларида жами 643 комиссион экспетиза ўтказилган бўлиб, уларнинг 119 таси жарроҳлар фаолияти билан боғлиқ.

Тадқиқот натижаларни. Агар барча экспертизаларнинг 365 тасида (56,77%) жами 5287 тиббий ёрдам нуқсони (ТЁН) аниқланган бўлса хирургларда ушбу кўрсаткичлар тегишли тарзда 79 та (21,64%), жами 93 ТЁН тенг. Таъкидлаш лозимки, айрим ҳолатларда 2 ёки ундан ортиқ ТЁН аниқланган. Зеро, расмий маълумотларга кўра камчиликлар аниқланган тиббий иҳтисосликлар орасида жарроҳлар акушер-гинекологлардан кейинги иккинчи ўринни эгаллайди.

Жарроҳлар фаолиятидаги ТЁН моҳияти бўйича бошқалардан фарқли бўлган. Жумладан жами 93 ТЁН 43 таси (46,23%) диагностика, 42 (45,6%) даволаш тадбирлари билан боғлиқ бўлган. Қолган 8 та нуқсоннинг аксарияти тиббий ҳужжатларни расмийлаштириш (6) ва траспортировка қилиш қоидаларининг бузилиши (2) билан боғлиқ.

Диагностик нуқсонлар қаторида асосий касалликни аниқламаслик ёки кеч ташҳис қўйиш тенг улушда кузатилган (34,88% дан). Бу турдаги нуқсонларнинг 23,25% асосий касаллик асоратини аниқламаслик ҳолида бўлган. Фақат 6 ҳолатда ҳамроҳ касаллик ташҳиси тўғри қўйилмаган.

Даволаш билан боғлиқ нуқсонларнинг қарийиб учдан икки қисми жарроҳлиқ операцияси жараёнида йўл қўйилган нуқсонлардир. 21,42% стационарга кеч ётқизиш ва 11,9% тиббий муолажаларни буюриш ва уларни бажаришдаги нуқсонлардир.

ТЁН келиб чиқишидаги сабаблар таҳлил этилганда уларнинг аксарияти (60,82%) жарроҳлар билан боғлиқ субъектив тусга эга эканлиги аниқланди. Бу гуруҳ қаторида 40,67% нотўлиқ текширув, 37,28% беморга эътиборсизлик ва 25,14% тиббий ходимларнинг малакаси етарли эмаслиги ташкил этди.

16 ҳолатда тиббий ёрдам кўрсатишдаги камчиликлар объектив сабабларга эга бўлган. Жумладан, тиббий ёрдам кеч мурожаат қилиш – 9, касалликнинг атипик кечиши – 3 ва 4 ҳолатда бошқа объектив қийнчиликларни эътироф қилиш лозим

14 ҳолатда муассасада даволаш-диагностик жараённи ташкил этишдаги камчиликлар ТЁН содир бўлишига сабаб бўлган.

ТЁН аксарияти стационар типидаги муассасаларда (94,6%) учраши жарроҳлик фаолияти учун хос хусусиятлардан яна биридир.

Тиббиётнинг бошқа соҳаларидан фарқли улароқ, жарроҳлар фаолиятидаги нуқсонларнинг оқибатга таъсири жиддий ва оғирроқдир. Чунончи, уларнинг 67,74% ўлим содир бўлишида мойиллик яратган омил сифатида муҳим аҳамият касб этган бўлса, 5,37% эса хирурглар томонидан йўл қўйилган нуқсон тўғридан-тўғри ўлимга олиб келган.

Текширув натижаларига хулоса қилинганда, жарроҳлар томонидан йўл қўйилган ТЁН ўзига хос хусусиятларга эга бўлиб, ушбу масалада комиссион экспертиза материалларини ўрганиш кўрсатилаётган тиббий ёрдам сифатини яхшилашда салмоқли аҳамиятга эга бўлишини таъкидлаш зарур.

143

ВОПРОСЫ ОЦЕНКИ ДЕФЕКТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИНФЕКЦИОНИСТОВ

Ш.Э. Исломов

Самаркандский государственный медицинский институт

Актуальность. Право граждан на получение квалифицированной медицинской помощи указано в Конституции страны. При этом в последние годы увеличивается число обращений граждан в правоохранительные органы по поводу правонарушений медицинских работников. А деятельность инфекционистов в печати мало освещена.

Материалы и методы. Мы проанализировали 9 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, по поводу профессиональной деятельности инфекционистов, проведенных в 2003 году в областных и Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы.

Результаты исследования. Результаты исследований показали, что в каждом случае по характеру дефектов медицинской помощи (ДМП) наблюдалось несколько дефектов (в общем 24). Среди них дефекты диагностики (10); нераспознавание основного заболевания (1) и его осложнений (6), а также осложнений важного сопутствующего заболевания (1), поздняя диагностика (2).

Среди дефектов лечения (8): поздняя госпитализация (2), ошибки при проведении медицинских процедур (1), неправильное применение лекарственных средств (3), другие (2). Среди прочих (6): нарушения правил транспортировки (5), недостатки ведения медицинской документации (1).

В каждом случае возникновению ДМП способствовало несколько причин (в общем 22). Наблюдалось преобладание субъективных причин (11): невнимательное отношение к больному (4), недостаточное обследование больного (7). Среди причин организационного характера – недостатки в организации лечебно-диагностического процесса (7). Среди объективных причин (4): позднее обращение к врачу (2), атипичное течение болезни (1), объективные трудности при оказании медицинской помощи (1).

ДМП наблюдалось на догоспитальном этапе: в районной поликлинике (1), лазарете (1), и, в основном, на госпитальном этапе: в ЦРБ (3), в городской больнице (2), в клинической больнице (1), в медико-санитарной части (1). В конечном итоге ДМП оказали существенное влияние на исход и способствовали наступлению смерти (5), а также наступлению инвалидности (2), летальному исходу (1), и удлинению срока лечения (1).

Выводы. Таким образом, в деятельности инфекционистов по характеру наблюдалось преобладание дефектов диагностики, в основном нераспознавание осложнений основного заболевания, и дефектов лечения, а также нарушение правил транспортировки. Эти ДМП, в основном, возникали из-за субъективных причин (неполноценного обследования больных) и недостатков при организации лечебно-диагностического процесса. В основном ДМП

144

были допущены на госпитальном этапе и в исходе часто способствовали наступлению смерти.

ЯТРОГЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ В УРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ

С.А.Аллазов

Самаркандский государственный медицинский институт

Ошибки врача, особенно врача-хирурга, в том числе уролога, имеют особое значение, а порою носят трагический характер.

Профессиональной ошибкой уролога считаются те его действия, которые на любом этапе оказания урологической помощи наносят тот или иной ущерб здоровью больного. Если эти ошибки совершены в результате небрежного, халатного исполнения урологом своих профессиональных обязанностей, то такие действия уролога следует отнести к преступным, они подлежат судебной ответственности.

Между прочим, следует отметить, что в литературе часто признаются в своих ошибках наряду с рентгенологами и хирургами, именно урологи, для чего, впрочем, требуется известное гражданское мужество. На основании литературных и собственных данных можно выделить следующие основные причины профессиональных ошибок урологов:

–плохая ознакомленность с научной литературой, низкая квалификация, недостаточный урологический опыт;

–игнорирование общепризнанных правил диагностики, оперативной техники и организации урологической помощи;

–неполное обследование больного, субъективная оценка данных специализированного урологического обследования;

–ложное самолюбие, переоценка собственной личности, переутомление, болезненное состояние уролога;

–необычное течение заболевания у этого больного (урологическая казуистика);

–дефекты в организации урологической помощи;

–недостаточный контроль за действием и поведением уролога со стороны администрации лечебного учреждения;

–неправомерное и халатное, не врачебное отношение уролога к больному, о котором врач отдавал себе отчет, но совершил этот поступок

в меру своей безответственности, невоспитанности или отсутствия урологического призвания.

При обобщении собственного материала, мы исходили из классификации Н.И.Краковского и Ю.Л.Грицмана (1959), согласно которой различаются врачебные ошибки: диагностические, лечебно-тактические, лечебнотехнические, организационные, а также ошибки, связанные с неправильным ведением медицинской документации, неадекватным поведением медицинского персонала. С учетом особенностей урологической практики и ошибок

145

при этом, мы склонны различать также следующие ятрогенные осложнения и ошибки:

1.При проведении урологических методов исследования (реакции на контрастные вещества, патологические рефлексы, повреждения мочевых путей инструментами).

2.Ошибочная диагностика и соответственно неадекватное лечение при урологической казуистике.

3.Допущенные при самих урологических операциях.

4.Совершенные при акушерских процедурах и гинекологических опе-

рациях

5.Возникшие при хирургических операциях.

Надежными критериями предупреждения врачебных ошибок являются чувство высокой ответственности за здоровье больного человека и призвание к своей профессии, постоянная работа над собой с целью повышения теоретических знаний и хирургического мастерства, соблюдение всех общепринятых правил и установок диагностики и лечение больных с последующим тщательным анализом предпринятых собственных действий. Кроме того, следует всегда помнить о юридических и судебных последствиях своих необоснованных и халатных действий.

О ДЕФЕКТАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОКАЗАНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

И.Н.Норбаев, Э.Б.Тулбаев, Д.Э.Рахманов

Кашкадарьинское областное бюро СМЭ

Актуальность. Вопросы соответствия объёма и качества медицинской помощи, оказываемой населению, постоянно привлекают внимание широкой медицинской общественности и имеют в нашей Республике правительственное значение. Поэтому, согласно Указу Президента Республики Узбекистан, а также приказам соответствующих министерств, организованы Центры экстренной медицинской помощи и их подразделения на местах, предназначенные оказывать гарантированную высококвалифицированную медицинскую помощь. Исходя из числа выявленных в хирургической практике дефектов медицинской помощи (ДМП), можно судить о её показателях.

Материалы и методы. По материалам комиссионных экспертиз, назначенных по уголовным и гражданским делам области за период 2001-2005 гг., были проанализированы данные об оказании хирургической и прочей медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях.

Результаты исследования. Результаты исследования выявили, что за указанный период, была проведена 251 экспертиза. Случаи проведения комиссионных экспертиз по делам о профессиональных нарушениях медицинских работников составили 40,63% от общего числа таких экспертиз. В комиссионных экспертизах по делам о профессиональных нарушениях меди-

146

цинских работников дефекты оказания медицинской помощи выявлены в 59 случаях, что составило 57,84%.

Из 59 случаев с выявленными ДМП, 32,2% их соответствуют оказанию хирургической медицинской помощи. Этот показатель, составив 44,4% в 2001 году, имел тенденцию к постепенному снижению, но в 2005 году опять повысился до 53,8%. Выяснено, что летальность при ДМП, допущенных хирургами, составляет до 10 (52,6%) случаев.

При уточнении характера ДМП хирургов выясняется, что они отмечены в 21,05% случаев при заболевании, в 57,89% случаев при повреждении и в 21,05% случаев при оформлении медицинских документов.

Из 4-х случаев заболеваний, в 3-х случаях ДМП связаны с воспалением слепой кишки. В первом из них, при наличии признаков явного разлитого перитонита, проведением аппендэктомии через ограниченный разрез в правой подвздошной области была допущена неполная ревизия органов, что привело к невозможности своевременного устранения распространённых гнойных очагов. Во втором случае, при наличии аналогичных явного разлитого перитонита, пациент в рннем послеоперационном периоде (на 5-ый день) необоснованно выписан и оставлен без надзора, в связи с чем он, через 3 дня, вновь поступает с рецидивом перитонита и признаками токсического шока. В третьем случае, при повторном поступлении больного с длительно гладким послеоперационным периодом, необоснованно не устранена оперативным путём илеостома, наложенная ранее. В четвёртом случае заболеваний, у длительно лечившегося больного, из-за некачественного проведения исследования, не установлена аденокарцинома лёгкого.

В пяти из 11-ти случаев повреждений, при закрытых-открытых повреждениях живота не установлен их характер. В одном аналогичном им случае в дооперационном периоде не проведены полноценные противошоковые и другие мероприятия. В трёх случаях, при открытых переломах локте- вой-лучевой костей, из-за неполноценной очистки раны от глины и прочего

147

при её обработке, допущено бурное развитие гниения костной и мягкой тканей. В одном случае, при глубокой резаной ране голени, допущена некачественная очистка раны от глины и пр., в результате чего, после закрытия её наглухо гипсовой повязкой при первичной обработке, началось бурное развитие газовой гангрены, потребовавшее ампутации бедра на уровне верхней трети. Ещё в одном случае, при наличии ушибленной раны головы, из-за проведения дополнительных некачественных методов исследования, не установлено наличие вдавленного перелома теменной кости и эпидуральной гематомы.

При проведении комиссионных экспертиз с целью установления факта

фальсификации медицинских документов, в 4-х случаях установлено, что не проводившаяся больным операция «резекция желудка по Бильроту» была оформлена в их медицинских документах как «проведённая».

Выводы. Таким образом, учащение в последние годы случаев дефектного оказания медицинской помощи в хирургической практике в дооперационном, а особенно в операционном и послеоперационном периодах, а также появления случаев фальсификации медицинских документов при хирургическом лечении, призывает к немедленному составлению и выполнению плана мероприятий по их устранению и к усилению контроля практической деятельности хирургов..

148

VIII. ПРОБЛЕМЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

ИССЛЕДОВАНИЕ АГГЛЮТИНИННОВ РАЗНЫХ СОРТОВ ОДНОГО И ТОГО ЖЕ РАСТЕНИЯ, РАСТУЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ УЗБЕКИСТАНА

Д.Д.Джалалов, Т.Ж.Ахмедов

Ташкентская медицинская академия

Актуальность исследования. Широкое примение во многих судебномедицинских лабораториях мира растительных агглютининов (лектинов) связано, прежде всего, с доступностью лектинов, коммерческая стоимость которых очень низкая.

Появление агглютининов в семенах растений напоминает появление их в организме человека. Если учесть указание Кrupe (1956), что некоторые семена одного и того же растения содержат неодинаковое количество агглютининов, а другие и вовсе не их не содержат, то и у человека можно встретить такое же явление при интерпретации «выделительства» и «невыделительства» агглютининов, что одни люди выделяют, а другие не выделяют их

(Д.Д.Джалалов. 2001).

Материалы и методы исследования. Исследованию подвергались 8

разновидностей простой фасоли (Рhаseolus vulgaris Savi), отличающихся друг от друга по цвету, величине и форме. С момента сбора семян и высушивания при комнатной температуре, до момента исследования проходило 8-9 месяцев. При этом агглютинины определялись методом, предложенным М.И. Потаповым. Семена размалывали до муки и 1 гр. этой муки экстрагировали 10 мл физиологическим раствором. Жидкость центрифугировали, фильтровали и сохраняли на холоде без добавления антибактериальных веществ. Агглютинационная способность каждого экстракта проверялась стандартными эритроцитами группы А, В и О.

Результаты исследования. В результате исследования 8-ми разновидностей простой фасоли (Рhаseolus vulgaris Savi), в 7-ми из них были обнаружены агглютинины анти-А, анти-В и анти-О, а в одной из них – китайского сорта (Рhаseolus Vigna catjanis) – не было обнаружено никаких агглютининов. Следует отметить, что специфические изолированные, отдельные агглютинины к отдельным групповым эритроцитам системы АВО не были обнаружены.

Проверка титра лектинов (фитоагглютининов) показала, что в 5 из 7 случаев титр анти-А и анти-О до 1:2048, а анти-В до 1:1024. В остальных 2 х случаях титр анти-О и анти-А соответствовал 1:512, а анти-В соответствовал

1:256.

149