6 курс / Судебная медицина / Современные_аспекты_судебно_медицинской_экспертизы_и_криминалистики

жести телесных повреждений при данной патологии, а также при определении утраты трудоспособности.

CУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИАЛЬНОМ ЭТАПЕ

З.А.Гиясов, Б.Т.Якубов

Ташкентская медицинская академия

Актуальность. Одним из основных направлений Государственной программы реформирования системы здравоохранения является совершенствование первичной медико-санитарной помощи, в структуру которой входят догоспитальные учреждения. К их числу, в настоящее время, в основном, относятся сельские врачебные амбулатории, сельские врачебные пункты, а также городские семейные поликлиники.

Следует отметить, что, согласно статье 29 Закона Республики Узбекистан «Об охране здоровья граждан», государством гарантировано оказание доступной, квалифицированной, бесплатной медицинской помощи в вышеуказанных учреждениях. По этой причине мероприятия, направленные на улучшение качества медицинской помощи в догоспитальных учреждениях и устранение имеющих недостатков, являются актуальными.

Цель данной работы – анализ дефектов медицинской помощи (ДМП) по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз (КСМЭ) в случаях профессиональных правонарушений медицинских работников (ППМР).

Материалы и методы. Нами были изучены заключения КСМЭ, проведенные при ППМР в судебно-медицинских учреждениях страны в 2005 году. При этом использована классификация Ю.И. Соседко в модификации Главного бюро СМЭ Минздрава Республики Узбекистан, в которой дифференцированы характер и причины возникновения ДМП, а также степень влияния данных дефектов на исход заболевания или травмы, что имеет большое значение в правовой оценке действий медицинских работников.

Так, всего в 2005 году в судебно-медицинских учреждениях Республики проведено 211 КСМЭ, связанных с ППМР, и в 111 из них (52,6%) были установлены недостатки оказания медицинской помощи. В последних, всего было дифференцировано 154 ДМП, так как в ряде случаев имело место 2 и более ДМП. В целом на 1 случай приходилось 1,39 дефектов.

Из 111 вышеуказанных КСМЭ 21 была связана с деятельностью медицинских работников амбулаторно-поликлинического звена. И в них выявлено 25 ДМП, показатель интенсивности был несколько ниже среднего (1,19).

При анализе установлено, что в структуре специалистов, допустивших дефекты, преобладали акушеры-гинекологи (48%), терапевты (16%), педиатры (12%), врачи скорой мед. помощи (8%).

130

Дефекты диагностики составили 40%, среди которых преобладало нераспознавание осложнения основного заболевания или травмы. В 3 случаях врачами догоспиального этапа не были диагностированы основное заболевание или травма. В 24% были установлены дефекты лечения, две трети которых составила поздняя госпитализация.

В группе прочих дефектов основными были недостатки диспансерного наблюдения (8 из 9).

Результаты исследования. Результаты проведённого исследования выявили, что большое значение как для судебно-медицинской оценки, так и для разработки превентивных мер имеет изучение причин возникновения ДМП. Согласно нашим данным, в абсолютном большинстве случаев (72%) ДМП были обусловлены причинами субъективного порядка, среди которых основными были невнимательное отношение к пациенту и неполноценное обследование. В 4 случаях причиной возникновения ДМП были недостатки в организации лечебно-диагностического процесса (16%). Следует отметить, что ни в одном случаев ДМП не были связаны с объективными причинами, что подчеркивает значение субъективного фактора в возникновении недостатков.

По нашим данным, последствия ДМП были достаточно серьезными. Так, если 60% ДМП оказали существенное влияние и способствовали наступлению смерти, то 12% были прямой причиной смерти. В остальных случаях они привели или к удлинению сроку лечения, или наступлению инвалидности.

Выводы. Таким образом, анализ материалов КСМЭ, связанных с ППМР догоспитального звена, является важным фактором не только в совершенствовании производства комиссионных экспертиз, но и в разработке целенаправленных мер, способствующих упреждению недостатков и улучшению качества медицинской помощи в данных учреждениях.

ЎЛИМГА БЕВОСИТА САБАБ БЎЛГАН ТИББИЙ ЁРДАМ НУҚСОНЛАРИНИНГ СУД-ТИББИЙ ТАҲЛИЛИ

З. Б. Холматов, Н. И. Алиев

Сирдарё вилояти СТЭ бюроси

Долзарблиги. Аҳолига кўрсатилаётган тиббий ёрдам сифатини яхшилашда ушбу жараёнда йўл қўйилаётган нуқсонларни аниқлаш ва уларни таҳлил қилиш алоҳида ахамиятга эгадир. Бинобарин экспертиза материаллари бўйича бу йўналишда фаолият олиб бориш суд-тиббий экспертиза муассасаларининг вазифалари қаторига киради.

Тиббий ходимларнинг касб ҳуқуқбузарлиги юзасидан ўтказиладиган комиссион экспертизаларда тибий ёрдам нуқсонларини (ТЁН) аниқлаш ва ҳар томонлама таҳлил этиш асосий вазифалардан биридир. Мазкур экспертизалар бўйича тузилган хулоса тўхтамларида нафақат нуқсоннинг моҳиятини ва вужудга келиш сабабини кўрсатиш, балки оқибатга таъсир

131

даражасини келтириш тиббий фаолиятдаги камчиликларни ҳуқуқий баҳолашда муҳим ҳисобланади.

Юқорида қайд этилганларни инобатга олиб, ушбу ишда ўлимга бевосита сабаб бўлган ТЁН ларини ўрганиш мақсад қилинди.

Материал ва усуллар. 2003-2005 йилларда Сирдарё вилояти судтиббий экспертиза бюросида тиббий ходимларнинг касб ҳуқуқбузарлиги бўйича ўтказилган комиссион экспертизалар хулосалари ўрганиб чиқилди. ТЁН ларининг таҳлилида Бош бюро томонидан тавсия қилинган таснифдан фойдаланилиб, тиббий фаолиятдаги камчиликларнинг характери ва вужудга келиш сабаблари, қаерда, ким томондан йўл қўйилганлиги ва оқибат натижасига таъсир даражасига алохида эътибор қаратилди.Ушбу мақсадда тақдим қилинган иш материаллари, жумладан тиббий ҳужжатлар – касаллик тарихлари, амбулатория карталари ва бошқалар, мурданинг макрова микроскопик текшируви натижалари, мазкур ҳолат юзасидан хизмат текшируви натижалари, тиббий ходимларга берилган тавсифномалар маълумотлари ўрганилди.

Тадқиқот натижалари. Юқорида қайд этилган даврда вилоят судтиббий экспертиза бюросида тиббий ходимларнинг касб ҳуқуқбузарлиги бўйича жами 29 комиссион экспертиза ўтказилган бўлиб, уларнинг 24 (82,7%) да ТЁН аниқланган. Таҳлил натижаларига кўра 4 ҳолатда мазкур камчиликлар беморларнинг ўлимига бевосита сабаб бўлган ва хирург, акушер-гинекологлар фаолиятида кузатилган.

Жиддий оқибатга олиб келган ушбу нуқсонлар моҳиятига кўра диагностика жараёнида асосий касаллик ёки травмани аниқлай олмаслик ҳамда даволашдаги камчиликлар, яъни лозим бўлган операцияни кеч ўтказишдан иборат бўлган.

Тиббий фаолиятдаги бу камчиликлар туман ва шаҳар касалхоналарининг тегишли тузилмаларида йўл қўйилган бўлиб, уларнинг вужудга келиш сабаблари субъектив тусга эга бўлган.Чунончи беморга нисбатан эътиборсизлик, нотўлиқ клиник-лаборатор текширувлар, тиббий ходимларнинг етарли малакага эга эмаслиги ТЁН ларига олиб келган.

Қуйида келтирилган экспертизалардан олинган кузатмалар ушбу ҳолатни яққол кўрсатади:

2003 йил, 10-сон экспертлар хулосаси.

Фуқаро Т., 32 ёшда. Шифохонада туғруқдан сўнг жинсий аъзолардан қон кетиши кузатилган. Шу сабабли тухумдонлар билан бачадонни қин устидан олиб ташлаш операцияси ўтказилган. Кейинчалик уремик перитонит, уремик энцефалопатия билан кечган ўткир буйрак етишмовчилиги клиникаси ривожланган ва операциядан 3 кун ўтгач, бемор вафот этган. Мурданинг текширувида юқорида қайд этилган операция жараёнида чап сийдик йўлининг тўлиқ кесилганлиги аниқланган.

Мазкур ҳолатда акушер-гинекологнинг етарли малакага эга бўлмаганлиги сабабли хирургик даволашда нуқсонга йўл қўйилган ва у ўлимга бевосита сабаб бўлган.

132

Хулосалар. Хулоса қилганда, тиббий ходимларнинг касб ҳуқуқбузарлиги бўйича ўтказилган комиссион экспертизаларнинг таҳлили, айниқса ўлим билан бевосита ёки билвосита боғланишга эга бўлган ТЁН йўл қўйилган ҳолатларда, аҳолига тиббий ёрдам кўрсатиш сифатини яхшилашга қаратилган чора-тадбирларни белгилаш ва ўтказишда муҳим аҳамиятга эга бўлиши мумкин.

ПРОБЛЕМЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ В ПЕДИАТРИИ

Н.В.Агзамова, Р.А.Азизова, Б.А.Карабекова, М.И.Мухитдинова, К.У.Кодиров

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность. В последние годы достижения современной медицины в диагностике и лечении детских заболеваний изменили ход их течения. Кроме того, с каждым годом в арсенал практического здравоохранения внедряется много препаратов, у которых недостаточно изучены взаимодействия с другими лекарственными средствами и отсутствуют отдалённые результаты. Несмотря на противопоказания и известные побочные эффекты, врачами допускается неоправданное назначение препаратов таких групп как левомицетины, фторхинолоны, нитроимидазолы.

Цель нашего исследования – анализ рациональности, своевременной оценки эффективности и контроля безопасности проводимой антибактериальной терапии по историям болезни больных в отделениях клиники.

Материалы и методы исследования. Нами был проведён анализ ра-

циональности фармакотерапии по 38 историям болезни и листам назначений больных детей, находящихся в отделениях клиники.

Результаты исследования. Анализ фармакотерапии показал, что допускается применение антибактериальных средств (левомицетин, абактал, метрагил) без предварительного определения чувствительности, без учёта состояния функций элиминирующих органов. Выбор этих препаратов врачи связывают с тяжестью течения патологического процесса, протекающего в детском организме. Очень часто отмечалось отсутствие своевременного контроля эффективности проводимой антибактериальной терапии, то есть отсутствовали необходимые клинико-лабораторные исследования. Зачастую нарушались принципы антибактериальной терапии, что приводило к неэффективному лечению и, даже, к непредсказуемым осложнениям.

Выводы: Таким образом, на сегодняшний день участились необоснованные применения антибактериальных средств резерва, не учитываются рекомендации и побочные эффекты препаратов, не используются необходимые критерии для контроля эффективности и обеспечения безопасности проводимой у детей фармакотерапии.

133

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЛОЖНЫХ ПЕРЕЛОМОВ-ВЫВИХОВ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

К.У.Кадиров, Х.Х.Якубов, М.Х.Худайбердиева

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность. Несмотря на значительные успехи отечественных и зарубежных авторов, достигнутые в области диагностики и лечения сложных переломов-вывихов голеностопного сустава процент неудовлетворительных результатов остается высоким и колеблется от 3 до 22 процентов. Поэтому вопрос о лечении сложных переломов-вывихов области голеностопного сустава является одной из актуальных проблем современной травматологии.

Целью настоящего исследования является разработать вопросы ятрогении в деятельности травматологов при лечении сложных переломоввывихов голеностопного сустава.

Материалы и методы. Настоящее сообщение основано на анализе наблюдений за 543 больными со сложными переломами-вывихами голеностопного сустава, лечившимися в травматологических стационарах города Ташкента за последние 15 лет. Большинство больных с данными повреждениями были в возрасте 20-50 лет. Мужчин было 330, женщин – 213. В стационар в течение 3 часов после травмы доставлены 232 больных, от 3 до 24 часов – 124, в течение 10 суток – до 78, а остальные 109 человек поступили значительно позже, что отрицательно повлияло на дальнейший исход лечения.

Результаты исследования. Установлено, что при доставке больных в стационар были допущены следующие ошибки: у 198 больных поврежденная конечность не была иммобилизирована, и 396 больным не была оказана первая медицинская помощь.

Переломы лодыжек часто сопровождались вывихами, подвывихами стопы, разрывом нижнего межберцового сочления, переломами переднего и заднего края большеберцовой кости. Из 144 больных с однолодыжечными переломами у 37 отмечены вывихи или подвывихи стопы, у 30 – разрыв нижнего межберцового сочления, у 21 – переломы переднего и заднего края большеберцовой кости. Из 187 случаев двухлодыжечного перелома вывихи или подвывихи наблюдались у 120 больных, разрывы синдесмоза – у 67, переломы переднего и заднего края большеберцовой кости – у 78.

Основным методом лечения у 500 больных был консервативный, заключавшийся в одномоментной репозиции под местным обезболиванием с последующей фиксацией конечности гипсовой повязкой. Оперативный метод применяется у 43 больных преимущественно при открытых повреждениях и, в некоторых случаях, при неправильном сращении лодыжек. При анализе проведенных данных были выявлены некоторые ошибки, которые допускались врачами как при диагностике, так и при лечении. Ошибки при диагностике допускались в результате недостаточного знакомства основной массы хирургов, травматологов и рентгенологов с тем многообразием повреждений области голеностопного сустава, которое встречается в практике, недооценки

134

тяжести перелома, особенно повреждения связочного аппарата. Из 543 наблюдений разрыв синдесмоза диагностировался лишь у 51 больного, в то время как после тщательного изучения рентгенограмм, историй болезни и отдельных результатов лечения разрыв синдесмоза был обнаружен у 201, то есть диагностическая ошибка была допущена у 150 больных. Больные с несвоевременно диагностированными разрывами синдесмоза оставались без правильного лечения, что приводило к вальгусной деформации сустава и тяжелой инвалидности.

При лечении сложных переломов-вывихов голеностопного сустава допускались следующие ошибки: репозиция производилась при недостаточном обезболивании, и, в результате этого, не всегда удавалось репозировать отломки. Часто не устранялось небольшое смещение отломков, подвывихов стопы, расхождение вилки сустава. Были обнаружены неустраненные подвывихи стопы у 31 больного, расхождение вилки сустава – у 33.

Неполностью репозированная и смещённая внутренняя лодыжка срастается очень редко и часто заканчивается ложным суставом. Несращение внутренней лодыжки имело место в 9 случаях. В свою очередь, неустраненный межберцовый диастаз, подвывихи стопы, нерепозированная и смещённая внутренняя лодыжка приводят к деформирующим изменениям в суставе. Деформирующий артроз голеностопного сустава был обнаружен у 33 больных.

Нередко ошибки допускались при наложении гипсовой повязки, которая плохо моделировалась в области голеностопного сустава, не учитывая тяжести повреждения, накладывали слишком короткую гипсовую повязку в виде "сапожка", что в 33 случаях привело к вторичному смещению. В некоторых случаях гипсовой повязкой закрывали пальцы стопы, вследствие чего невозможно было наблюдать за состоянием кровообращения конечности.

Очень многие врачи недооценивают значение контрольной рентгенографии через 6-8 дней после репозиции, ведь после спадения отека может наступить вторичное смещение отломков. В некоторых случаях практические врачи, опасаясь тугоподвижности в суставе, не соблюдали сроки фиксации конечности и разрешали слишком рано нагружать поврежденную конечность. Это привело к тому, что в области голеностопного сустава долго держались боли у 102 пострадавших, отёки – у 64, а у 33 больных отмечено вторичное смещение отломков с последующим неправильным сращением их.

Наконец, мы считаем ошибкой лечения неоднократные повторные попытки закрытого вправления перелома и вывиха, где имеются показания к операции. Из 543 больных у 19 произведены двукратные, у 8- трехкратные репозиции, особенно при застарелых переломах-вывихах, что, нарушая целостность суставного хряща, в последующем привело к деформирующим изменениям.

Выводы:

1.Соблюдение всех приведенных положений и правил поможет в значительной степени устранить ошибки при лечении больных со

135

сложными переломами-вывихами голеностопного сустава и получить эффективные результаты лечения.

2.Высокий процент неудовлетворительных результатов лечения, связанный с большим количеством вышеуказанных ошибок при диагностике и лечении, особенно консервативном, наводит на мысль о расширении показаний к оперативному методу лечения.

3.Приведенные данные могут быть полезными при проведении комиссионной экспертизы для установления ятрогении в деятельности травматологов.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ

Д.Р.Кулдашев, К.У.Кадиров, Х.А.Расулов

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность. Оперативное лечение врожденного вывиха бедра (ВВБ)

– одно из наиболее сложных хирургических вмешательств в детской ортопедии. За последние годы предложено и внедрено в клиническую практику много способов оперативного лечения ВВБ, каждый их которых соответствует тому или иному варианту нарушения строения и развития тазобедренного сустава в определенном возрасте. Тем не менее, частота ошибок и осложнений при оперативном лечении ВВБ у детей колеблется от 5 до 50%.

Неудовлетворительные исходы по данным литературы могут быть разнообразными: от легких контрактур до тугоподвижности, от деформирующих артрозов до анкилозов на почве асептического некроза головки бедра. Эти осложнения резко ограничивают функциональные, а в дальнейшем и со- циально-трудовые возможности больных вплоть до инвалидности.

Целью данного исследования стало проанализировать и установить причины ошибок и осложнений при оперативном лечении ВВБ по материалам детского ортопедического Центра Республики Узбекистан.

Материалы и методы. Неудовлетворительные исходы за охваченный исследованием период у детей от 3 до 14 лет отмечены в 95 из 280 операций. При простом открытом вправлении – в 25 случаях, при вправлении по Заградничеку – в 48, при простом открытом вправлении в сочетании с корригирующей остеотомией бедра пластикой крыши вертлужной впадины – в 14, при остеотомии таза – в 8.

Результаты исследования. Анализ показал, что в большинстве случаев осложнения были обусловлены следующими причинами: ошибками, допущенными при техническом выполнении операций, при определении показаний к различным видам операций, ранее проведенными необоснованными лечебными мероприятиями, ошибками, допущенными в предоперационном периоде и послеоперационном ведении больных в стационаре и амбулаторных условиях. Кроме того, причинами неудовлетворительных исходов явля-

136

лись нарушения послеоперационного режима: насильственная разработка сустава, ранняя нагрузка на оперированную конечность. Одной из наиболее частых причин неудовлетворительных исходов лечения ВВБ является асептический некроз головки бедренной кости, который в дальнейшем в большинстве случаев заканчивается артрозом и подвывихом. Это осложнение составляет 32,8% от общего числа неудовлетворительных исходов лечения ВВБ и часто является результатом ошибок, допущенных при выборе метода лечения, погрешностей при выполнении операций, травм, нанесенных при попытке бескровного вправления вывиха, нарушений в до- и послеоперационном ведении больных.

Исходы оперативного лечения врожденного вывиха бедра у детей в определенной степени зависят от правильного выбора метода операции и техники ее выполнения. Хирург должен хорошо владеть техникой всех видов операций: устранять инконгруэнтность, предупреждать мышечную компрессию и создавать условия, обеспечивающие надежную подвижность в тазобедренном суставе и развитие его элементов.

Выводы. Погрешности в определении показаний, выборе метода и технике операции могут свести на нет любой из самых эффективных способов оперативного лечения врожденного вывиха бедра у детей. Следовательно, приведенные данные могут быть полезными для установления дефекта медицинской помощи в деятельности травматологов-ортопедов при проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

ПОЛИПРАГМАЗИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ЯТРОГЕНИЕЙ

Н.В.Агзамова, Р.А.Азизова, Б.А.Карабекова, М.И.Мухитдинова, К.У.Кодиров

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность. Ятрогенные заболевания проявляются не только психогенными воздействиями на организм больного, но и полипрагмазией, которая приводит к значительному ухудшению течения имеющегося заболевания. Очень часто, при правильном клиническом диагнозе, подтверждённом кли- нико-лабораторными и инструментальными исследованиями, для проведения патогенетической терапии врачами допускается выбор ряда препаратов, общее число которых составляет 12 и более лекарственных средств. Нередко эти больные повторно поступают на стационарное лечение за короткий промежуток времени.

Целью нашего исследования был анализ медицинских карт больных детей, находившихся на стационарном лечении и получавших в процессе лечения более 12 лекарственных средств.

Материалы и методы исследования. Были проанализированы меди-

цинские карты больных детей, находившихся на стационарном лечении и получавших в процессе лечения более 12 лекарственных средств. Если посту-

137

пал повторно, то сопоставляли и предыдущую медицинскую карту стационарного больного. Выявляли результаты повторных анализов после применения лекарственных средств, пути введения, дозирование с учётом возраста и тяжести состояния, взаимодействия лекарственных средств и отдалённые результаты.

Результаты исследования. Анализ фармакотерапии показал, что врачами допускается назначение не менее 12 препаратов. Одной из причин ятрогении в педиатрии является не только полипрагмазия, но и недостаточное знание врачом-педиатром возрастных особенностей фармакокинетических параметров препаратов, воздействующих на организм маленького пациента. Накопленные за последние десятилетия сведения об осложнениях лекарственной терапии позволяют заключить, что неправильное применение химиопрепаратов может привести к фармакогенезу многих болезней, клинические проявления которых сходны с общеизвестными заболеваниями. Так, доказана возможность развития ферментопатии, дисбактериоза и кандидомикоза, изменения состава крови вплоть до анемии, приводящие впоследствии к развитию дистрофии разной степени с задержкой физического развития детей на почве терапии антибактериальными средствами широкого спектра действия. Особую опасность возникновения лекарственных болезней представляют собой препараты, назначаемые детям в антибактериальных целях – аминогликозиды, левомицетины, фторхинолоны, нитроимидазолы, сульфаниламиды, глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты и другие сильнодействующие препараты. С.Я.Долецкий отмечал, что медикаментозная ятрогения возникает наиболее часто, поскольку сочетание нескольких препаратов, обязательное для тяжелобольного, может вызвать побочные и иногда тяжелые реакции организма.

Выводы: Таким образом, в настоящее время, в связи с широким внедрением в практическую медицину новых сильнодействующих антибактериальных и других групп лекарственных средств и их необоснованным применением, особенно при одновременном назначении 10-12 и более препаратов, когда затруднительно оценить эффективность и обеспечить безопасность проводимой терапии, фармакотерапия может стать причиной ятрогении.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КИСТИ

Б.М.Дальжанов, Х.А.Расулов, Д.Р.Кулдашев

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность. Свыше половины травм кисти составляют открытые повреждения. Нередко возникающие осложнения, высокий процент стойкой утраты трудоспособности весьма часто являются следствием несвоевременных и ошибочных действий хирурга при указанных травмах. Поэтому изуче-

138

ние этого вопроса имеет большое социальное, научно-практическое значение и считается актуальным.

Целью настоящего исследования является изучение ошибок и осложнений при данной патологии и их экспертная оценка.

Материалы и методы. Нами проанализированы ошибки, допущенные при лечении открытых повреждений кисти на этапе первичного обращения в травматологические пункты г. Нукуса. За период 2002-2003 годов в специализированное отделение хирургии кисти поступило 97 больных: 27 с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев, 21 с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей в сочетании с повреждениями нервов, 12 с изолированными повреждениями нервов на уровне предплечья, 15 с изолированными переломами и ложными суставами фаланг пальцев и пястных костей, 6 с застарелыми вывихами и переломо-вывихами костей запястья, 11 с послеожоговыми рубцовыми контрактурами кисти, 5 с ампутированными культями кистей. Все больные были трудоспособного возраста – от 16 до 58 лет.

Результаты исследования. Оперативное лечение проведено всем больным. При анализе медицинских документов у 76 больных были выявлены ошибки, допущенные хирургами. Эти ошибки были разделены на 4 группы: диагностические; обусловленные неправильным выбором способа лечения; допущенные в ходе операции; связанные с послеоперационным ведением больных.

Ошибки диагностики отмечены у 9 больных; не были диагностированы повреждения нервов на уровне предплечья и кисти; вывихи и переломовывихи костей запястья расценены как ушибы, вследствие чего не проводилось рентгенологическое исследование.

К ошибкам, связанным с неправильным выбором тактики лечения (31 больной), можно отнести следующие: выполнение восстановительных операций на сухожилиях и нервах при отсутствии необходимых условий – квалифицированного специалиста, соответствующего инструментария, шовного материала, а также времени, достаточного для проведения операции; необоснованный отказ от первичного лечения разгибателей пальцев; выполнение первичного шва сухожилий и нервов в условиях обширного размозжения кисти и инфицирования раны. В ряде случаев отсутствовали возможности для адекватного обезболивания.

Наибольшее количество ошибок было допущено в процессе оперативного лечения. В 4 случаях был сделан нерациональный кожный разрез, в 18 – сшиты не все поврежденные сухожилия, в 7 – сшиты поверхностные и не сшиты глубокие сгибатели пальцев, в 16 – сшиты сухожилия и не сшиты нервы, в 4 – конец нервного ствола сшит с одним концом сухожилия, в 11 – не произведена репозиция отломков костей, в 9 случаях имела место недостаточная фиксация фрагментов костей при переломах. Практически у всех больных первичная хирургическая обработка выполнялась без учета особенностей кисти, отсутствовало длительное промывание и вакуумирование ран.

139