6 курс / Судебная медицина / Современные_аспекты_судебно_медицинской_экспертизы_и_криминалистики
.pdfусловиях. Данное обстоятельство объясняется хорошими абсорбционными свойствами бязи. Полученные результаты не совсем согласуются с утверждениями других авторов о такой способности хлопчатобумажной ткани воспринимать копоть [2]. Что касается пороховых зерен, оказалось, что они откладываются также хорошо и на шерстяной ткани.
Однако количество пороховых зерен в повреждениях при выстрелах из карабина ТОЗ-16 значительно больше, чем при выстрелах из пистолета ПМ и охотничьего ружья. Поэтому утверждение тех же авторов о том, что различие в пределах обнаружения зерен пороха на одной и той же ткани при использовании разных моделей оружия невелико не вполне справедливо.
Выводы. Исходя из этого, можно полагать, что, при отсутствии како- го-либо слоя мишени, картина огнестрельного повреждения будет неполной. Данное обстоятельство предполагает обязательное назначение судебнобаллистической экспертизы одежды при огнестрельных ранениях пострадавшего, поскольку следы близкого выстрела могут проявиться только на одежде, кроме того, выстрелы под углом могут образовать линейную или вытянутую форму повреждения, не характерную для огнестрельных повреждений. В результате заключение судебно-медицинской экспертизы о дистанции выстрела без учета следов на одежде может быть ошибочным.
ШАХС ИДЕНТИФИКАЦИЯСИ ЭКСПЕРТИЗАЛАРИНИНГ МУАММОЛАРИ ВА ЯНГИ ИМКОНИЯТЛАРИ
З.А.Ғиёсов, С.З.Райимов
СТЭ Бош бюроси
Шахси аниқланмаган мурдалар идентификацияси суд-тиббий экспертизанинг долзарб масалаларидан биридир. Бу турдаги экспертизалар мураккаб, кўп меҳнат талаб қиладиган экспертизалар қаторига киргани ҳолда, экспертиза ҳамма вақт ҳам олдига қўйилган вазифаларни тўла ечиш имкониятига эга бўла олмайди. Ташқи муҳит омилларининг салбий таъсири натижасида мурда ва унинг қисмларининг чуқур чириши, физик ва механик омилларнинг (портлаш, ёнғин, босилиш ва бошқалар) танага бир вақтдаги кучли таъсири бу вазифани янада қийинлаштиради.
Шахс идентификациясининг лаборатор текширувларидан бири бўлган тиббий-криминалистик усуллари ёрдамида одатда бош суяги, найсимон суяклар, тос суяклари ва тишлар текширилади.
Таъкидлаш лозимки, тиббий-криминалистик экспертизаларга бўлган асосий талаблар аниқлик ва ўзгармаслик принципларидир. Умум қабул қилинган фототаққослаш усули ва унинг АГИ-1,4 вариантлари бу талабларга ҳар доим ҳам жавоб бера олмайди. Калла суяги ва ва гумон қилинган шахс фотосуратидаги констант нуқталар ҳар доим ҳам бир-бирига тўғри келмайди. Бундай ҳолатларда эксперт томонидан белгиланган констант нуқталарда номувофиқликлар, яъни субъектив омил билан боғлиқ четланишлар вужудга
30
келиши мумкин. Бу эса мазкур усул қўлланиши орқали натижалардаги маълум бир ноаниқликларга олиб келади ва тегишли тарзда юқорида келтирилган принципларининг бузилишига олиб келади.
Кейинги пайтларда кўрсатилган камчиликларни бартараф этиш мақсадида махсус адабиётда тиш формуласидан фойдаланиш таклиф қилинмоқда. Айниқса одамларнинг ҳаётлик даврида кулиб ёки жилмайиб суратга тушиш ҳолатлари одат тусига кира бошлаганлиги ушбу экспертизаларда тишлар бўйича фототаққослаш усулини ўтказиш имкониятларини янада кенгайтирмоқда.
Мазкур экспертизалар бўйича муайян андоза йўқ бўлиб, улар доимо янги усуллар билан бойитилиб келмоқда.
Шахс идентификацияси нафақат экспертиза шаклида морфология бўлими ёки лаборатория тузилмаларида ўтказилиб қолмасдан, балки тезкортергов ҳаракатларининг барча кўринишларида амалга ошириладиган кўп босқичли мураккаб жараёндир. Унда аниқланган ҳар бир белги, ҳолат бу турдаги экспертизаларнинг кейинги босқичларида катта аҳамиятга эга. Ушбу маънода экспертиза амалиётидан қуйидаги мисолни келтирса бўлади.
Бош бюрога 1979 й.т. Р.нинг феврал ойида бўғиб ўлдирилиб, каналга ташлаб юборилганлиги ва бир ой муддатдан кейин сувдан топилиши факти бўйича экспертиза тайинланган. Экспертиза ихтиёрига жиноят иши материаллари, скелет суяклари, гумон қилинувчининг «Форма-№ 1» ва ўлимдан бироз аввалги туширилган фотосуратлари келтирилди.
Тиббий-криминалистик текширувларда қўлланадиган одатдаги (калла суяги бўйича фототаққослаш ва унинг АГИ-1, 4 вариантлари) усуллар ёрдамида сувдан топилган номаълум эркак мурдаси Р.га тегишли бўлиши мумкинлиги аниқланди.
Экспертизага тақдим қилинган Р.нинг фотосуратлари орасида унинг кулиб тушган суратида кўриниб турган тишлари ва калла суягидаги тишлари бўйича фототаққослаш ўтказилди. Таққослаш жараёнида гумон қилинган шахс фотосурати ва калла суягидаги соғлом ва сариқ металл билан қопланган тишларнинг жойлашиши, ўлчамлари, позицияси бўйича уларнинг айнанлиги аниқланди.
Ундан ташқари жиноят иши материалларида келтирилган номаълум эркакнинг юз қисми фотосуратидаги пешона ажинлари бўйича ҳам қўшимча таққослаш ўтказилди. Текширув номаълум мурданинг пешона соҳасидаги ажинлар ривожланганлиги, йўналиши, ўзаро нисбий ўлчамлари ва улар орасидаги масофалар нисбати бўйича тақдим қилинган Р.нинг ўлимидан бироз аввал тушган фотосуратининг пешона соҳасидаги ажинлар билан айнанлигини кўрсатди.
Таъкидлаш лозимки, бу усул фақат 30-40 ёшдан кейин яхши натижалар бериши мумкин.
Пешона соҳасидаги ажинлар ёрдамида шахсни идентификация қилиш бўйича махсус адабиётда бирон-бир маълумотлар топилмади. Лекин шахс идентификациясида ҳар бир ўхшаш, мос келган ёки фарқ қилувчи белгилар
31
катта аҳамиятга эга ва улардан идентификация мақсадларида фойдаланиш тўғри бўлади.
Юқорида келтирилган усуллар калла суягининг фототаққослаш усули, унинг АГИ-1,4 вариантларига нисбатан ўзининг объективлиги, кўргазмалилиги, қулай ва кам меҳнат талаблиги билан ажралиб туради. Бу эса шахс идентификациясида бу усуллардан фойдаланиш мақсадга мувофиқлигини кўрсатади ҳамда экспертизаларнинг информативлигини ва ишончлилигини оширишда муҳим омил бўлиб хизмат қилиши мумкин.
32
IV. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ
КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛЁГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
А.И.Искандаров, С.М.Тошбоев, Д.Р.Кулдошев
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Актуальность. У больных, перенесших черепно-мозговые повреждения с ушибами головного мозга, развиваются тканевые, ликворные и сосудистые последствия, осложняющие течение травматической болезни при ЗЧМТ. Сотрясения головного мозга играют важную роль в формировании отдельных последствий при ЗЧМТ и, в значительной мере, определяют особенности клинической картины заболевания, его течение, степень социальной дезадаптации больных и их реанимационные возможности. Наиболее достоверными дополнительными методами исследования при выявлении последствий ЗЧМТ являются клинико-инструментальные и лабораторные методы.
Целью данной работы явилось изучение этих методов при судебномедицинском определении степени тяжести при ЗЧМТ.
Материалы и методы исследования. Проанализировано 350 наблю-
дений (118 случаев сотрясения головного мозга, 120 – ушибов головного мозга, из них 59 – лёгкой степени, 42 – средней степени и 19 – тяжёлой степени, с образованием внутричерепных гематом).
Результаты исследования. Полученные данные свидетельствуют о том, что при тщательном всестороннем динамическом обследовании пострадавшего может быть выявлено достаточно объективных признаков, подтверждающих диагноз ЗЧМТ, в том числе и в наиболее лёгких формах. При повторном судебно-медицинском освидетельствовании в острый период травмы 35 пострадавших, у которых диагноз ЗЧМТ был установлен лишь по анамнезу и объективным жалобам, у 24 из них, после дополнительного обследования, этот диагноз был подтверждён объективными признаками.
Изучение судебно-медицинской документации показало, что эксперты не всегда внимательно анализируют данные дополнительного неврологического обследования, о чём свидетельствуют результаты анализов спинномозговой жидкости, крови, мочи, исследования глазного дна, эхоэнцефалограммы (ЭхоЭГ), электроэнцефалограммы (ЭЭГ), показатели температуры тела и др.
При ЭЭГ, в наших наблюдениях, однократная запись, выявляющая тенденцию к нормализации фоновой биоэлектрической активности при исходных условно-патологических сдвигах, свидетельствует в пользу сотрясения головного мозга. Такие явления, при изучении ЭЭГ, отмечены нами у 57 больных (67 случаев из 118) с ушибом головного мозга. При ушибах головного мозга лёгкой степени на ЭЭГ отмечаются локальные знаки (у 32 из 59
33
потерпевших с такой ЗЧМТ), при ушибах средней степени изменения на ЭЭГ были ещё более отчётливыми, а у больных с тяжёлым ушибом головного мозга эти изменения достигали наибольшей степени выраженности.
В связи с этим, проведение ЭЭГ исследований мы считаем несомненной объективизацией диагноза ЗЧМТ, а в ряде случаев основой его постановки. Немаловажное значение для определения формы ЗЧМТ в остром периоде имеет одномерная ЭхоЭГ, которая позволяет, по направлению степени смещения срединных структур головного мозга, судить о наличии, величине и локализации объёмного патологического процесса. При сотрясении головного мозга смещения М-Эхо не наблюдается. При ушибах 1-2 степени у потерпевшего обнаруживается незначительное смещение срединного эха, а максимум смещения регистрируется на 3-4 сутки от момента получения травмы.
При анализе спинномозговой жидкости установлено, что при сотрясении головного мозга ликвор бесцветный, прозрачный, а при ушибе лёгкой степени – субарахноидальное кровоизлияние незначительное. Существенная примесь крови к ликвору обычно выявляется при ушибах 2-3 степени – до 1 мл эритроцитов в 1 мм3. Содержание белка в спинномозговой жидкости при ЗЧМТ часто оказывается повышенным – в пределах от 0,36 до 4,5%. Ликворное давление в остром периоде ЗЧМТ колеблется в широких пределах – от 0 до 5-10 ml водного столба. Ликворная нормогения обычно отмечается при сотрясении и лёгком ушибе головного мозга.
По данным дополнительных методов исследования, при повторной че- репно-мозговой травме определялись гораздо более глубокие нарушения, чем можно было судить по клиническим проявлениям. Клинические симптомы повторной лёгкой ЧМТ не отражают в полной степени её истинную тяжесть, поэтому целесообразно проводить инструментальные и лабораторные методы исследования при обследовании всех больных с повторной ЧМТ.
Выводы:
1.Полученные данные позволяют утверждать, что биохимическая характеристика ЧМТ лёгкой, средней и тяжёлой степени тяжести, в сопоставлении с данными клинических и инструментальных исследований более точно характеризуют и дифференцируют тяжесть повреждения головного мозга.
2.На основании полученных данных судебно-медицинский эксперт может иметь чёткие представления о характере информации, которая может быть получена при использовании таких методов.
34
ЭКСПЕРТНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
С.М.Тошбоев
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Актуальность. Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) остаются в центре внимания судебно-медицинских экспертов. Интерес к данной проблеме объясняется возрастающей частотой ЧМТ, сложностью объективной оценки и возможными тяжёлыми последствиями. Особое место среди всех ЧМТ в судебной медицине занимают сотрясения головного мозга (СГМ), под которыми традиционно понимается преимущественно функциональная, наиболее лёгкая патология с быстро обратимыми изменениями. Скудость клинических проявлений, наличие непредсказуемых осложнений после СГМ и трудности судебно-медицинской оценки определяют практическую значимость и важность любого исследования, позволяющего объектизировать данный диагноз.
При диагностике СГМ у клиницистов возникают определённые трудности, связанные с субъективными критериями оценки, так как часть больных не теряет сознания, а неврологическая симптоматика может и вовсе отсутствовать или быть весьма слабо выраженной.
Судебно-медицинский эксперт при оценке СГМ прежде всего исходит из наличия объективных признаков, а при отсутствии таковых из заключений консультанта-невропатолога, которые зачастую строятся на личном опыте консультанта. Поэтому разработка объективных критериев оценки СГМ является весьма актуальной проблемой современной медицины.
Целью данного исследования явилась разработка объективных критериев оценки СГМ.
Материалы и методы исследования. Материалами для исследования послужили 104 истории болезни и 96 заключений судебно-медицинских экспертиз, проведённых по поводу определения степени тяжести телесных повреждений у лиц, получивших ЧМТ. Функциональное состояние головного мозга пострадавших исследовалось методами ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ, рентгенографией, результаты которых были подвергнуты судебно-медицинскому анализу.
Результаты исследования. Результаты наших исследований показали, что клиническая симптоматика поражения нервной системы, выявленная в остром периоде СГМ, в большинстве случаев была очень скудной, полиморфной и нестойкой.
Результаты нейрофизиологических исследований, по данным медицинских документов, показали наличие у части больных изменений биоэлектрической активности и судорожной готовности головного мозга на ЭЭГ, а также дефицит кровенаполнения мозговых сосудов на РЭГ у большинства пострадавших при СГМ, что необходимо взять на вооружение судебномедицинским экспертам.
35
Инструментальные методы исследования, такие, в частности, как рентгенологические, компьютерная томография, а также ЭхоЭГ, не выявили патологических отклонений от нормы, что в динамике клинического течения ЧМТ позволит эксперту исключить более тяжёлые формы черепно-мозговых повреждений, в частности, ушибы головного мозга.
Особое внимание было обращено на определение кохлеовестибулярных нарушений в динамике после получения ЧМТ. Жалобы на шум в ушах, заложенность в них, снижение слуха, были обнаружены в медицинских документах у 76,4% больных. Нарушений вкуса и обоняния не выявлено ни в одном случае. У всех больных была проведена отоскопия, которая выявила у всех пострадавших нормальное состояние барабанной перепонки.
Нарушение восприятия по кости наблюдалось в 58,6% случаев в виде повышения порогов восприятия, что указывает на поражение нервных элементов в корешке слухового нерва.
Изучение состояния слуха в расширенном диапазоне частот по воз- душно-капельной проводимости выявило нарушения у 82,6% больных в виде повышения порогов чувствительности и отсутствия восприятия звука, что свидетельствует о центральном поражении проводящих путей кохлеарного нерва. Следовательно, исследование слуха в расширенном диапазоне частот по воздушно-капельной проводимости – наиболее информативный тест, особенно в сочетании с исследованием восприятия ультразвука по кости.
Выводы: Таким образом, анализ историй болезни, дополнительных исследований и заключений судебно-медицинских экспертиз выявил, что наиболее информативным и объективным критерием при СГМ является исследование слуха в расширенном диапазоне частот по воздушно-капельной проводимости и восприятия ультразвука по кости, что необходимо учитывать судебно-медицинскому эксперту при оценке лёгких черепно-мозговых травм.
СУДЕБНО – МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ
Б.М.Дальжанов, Х.А.Расулов, Д.Р.Кулдашев
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Актуальность. Открытые повреждения кисти встречаются достаточно часто как в мирное, так и в военное время. Они занимают второе по частоте место после открытых травм головы, составляя 29% от общего числа открытых повреждений различной локализации и 78,6% среди открытых травм верхних конечностей.
Лечение больных с открытыми повреждениями кисти – весьма трудная задача, так как при этом необходимо восстановить не только анатомическую целость органа, но и его сложную, тонкую функцию. Данный вид травм часто сопровождается тяжелыми осложнениями – флегмонами, остеомиелитом,
36
образованием дерматогенных и артрогенных контрактур, ведущих к снижению функции кисти, а нередко и к утрате пострадавшим трудоспособности.
Целью данной работы является изучение характера открытых повреждений кисти, установление критериев оценки эффективности лечения.
Материалы и методы. Проанализированы истории болезни 1280 больных, поступивших с открытыми повреждениями кисти в порядке скорой помощи в клинику травматологии и ортопедии г. Ташкента с 2001 по 2005 годы, что составило 8,9% от общего числа больных травматологического профиля и 62,4% по отношению к числу больных с заболеваниями, закрытыми и застарелыми повреждениями кисти. Лица наиболее трудоспособного возраста (от 16 до 50 лет) составили 79,7%, до 15 лет – 2,8%, старше 50 лет – 17,5% случаев. В срок до 6 ч. с момента травмы поступило 87,1% пострадавших, от 6 до 12 часов – 9,4%, от 12 до 24 ч – 2,0% более чем через сутки – 1,5% случаев.
Результаты исследования. В результате анализа было установлено, что повреждения пальцев отмечались у 79,4% больных, кисти – у 10,7%, кисти и пальцев – у 6,0%, нижней трети предплечья с переходом в лучезапястный сустав – у 3,9%.
По виду повреждений травмы распределялись следующим образом: размозжение фаланг пальцев – 4,6%, полное отчленение – 17,8%, неполное отчленение – 6,2%, открытый перелом – 18,9%, повреждение мягких тканей кисти – 43,8% , в том числе ранения кожных покровов без повреждения важных анатомических образований: сгибателей и нервов – 26,7%, дефекты кожи поверхностные и глубокие – 4,8%, сочетание различных видов повреждений составило 8,7% случаев.
По характеру повреждения мягких тканей можно было выделить: резаные раны – 23,9%, повреждения с элементом раздавливания и ушиба тканей
–27,2%, ранения электропилой – 7,3%, тракционные повреждения (отрывы)
–4,1%, скальпированные – 5,4%, множественные повреждения – 13,8% случаев.
У35,7% от общего числа пострадавших отмечались выраженные (декомпрессированные и субкомпрессированные) нарушения периферического кровообращения пальцев кисти.
Сроки лечения больных с открытыми переломами пальцев и пястных костей зависели от тяжести повреждения. При переломах, не сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей и дефектом костной ткани, средняя продолжительность лечения составляла 27,5 дня. При сочетании перелома со значительным повреждением мягких тканей средний срок нетрудоспособности равнялся 34,04 дня.
При тяжелых открытых травмах кисти в случаях перегрузки пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, шоком, первая помощь оказывалась в максимальном объеме: обезболивание, введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки или столбнячного анатоксина, контроль жгута, временная остановка кровотечения, исправление повязок и транспортной
37
иммобилизации. При наличии шока необходима срочная противошоковая терапия и пострадавшие эвакуируются в лечебные учреждения.
Проведенный нами анализ данных медицинских документов позволяет выделить 2 основных направления в тактике лечения пострадавших с открытыми повреждениями кисти. У 91,3% больных при определенных условиях (ранние сроки поступления, сравнительно благоприятный характер повреждения мягких тканей и костей) может быть выполнена операция, предусматривающая восстановление всех важнейших анатомических образований. В зависимости от масштаба повреждения объём операции может быть различен: от обработки и наложения швов на кожную рану до реплантации кисти по полной схеме при её отчленении.
Важно отметить, что наиболее высокий уровень оказания специализированной хирургической помощи больным с травмой кисти возможен лишь при двух основных условиях: а) наличии опытных специалистов, владеющих всеми основными методами хирургии кисти; б) готовности специального оснащения, обеспечивающего выполнение любых операций.
Выводы:
1.Применение всех необходимых условий в клинической практике значительно способствуют расширению возможности лечения больных с открытыми повреждениями кисти.
2.При открытой травме кисти и пальцев выполнение различных восстановительных операций и введение антибиотиков значительно снижает частоту гнойных осложнений, повышает качество лечения, способствует более раннему восстановлению трудоспособности пострадавших.
3.При переломах, не сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей и дефектом костной ткани, средняя продолжительность лечения составляет 27,5 дня. При сочетании перелома со значительным повреждением мягких тканей сроки нетрудоспособности равняются 34,04 дня, что по судебно-медицинским критериям относится к менее тяжким телесным повреждениями по признаку длительного расстройства здоровья.
КВОПРОСУ О СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКЕ ОТКРЫТЫХ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
А.И.Искандаров, Д.Р.Кулдашев, Б.М.Дальжанов
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Актуальность. Изучение отечественной и зарубежной литературы показывает, что в настоящее время пока ещё не существует общепринятой классификации открытых сочетанных повреждений кисти и пальцев, а существующие классификации, как правило, страдают известной односторонностью: одни из них основаны на анатомических признаках, без учета функ-
38
циональных расстройств, в других тяжесть ранения кисти характеризуется только количественно, но не качественно.
Материалы и методы. На основании анализа наблюдений за 252 больными с повреждениями кисти и пальцев, мы пришли к убеждению, что наиболее правильно именовать все открытие ранения кисти, при которых повреждаются несколько разнородных тканей (кожа, сухожилия, нервы, кости, суставы и т.д.), открытыми сочетанными повреждениями кисти и разделить их на 6 групп, в зависимости от локализации, характера травмы и ранящего предмета.
Результаты исследований. В основу предлагаемой классификации положено функциональное значение отдельных анатомических структур кисти, степень тяжести, обширность и характер повреждений тканей, значение травмирующего агента.
I. Сочетанные повреждения одного пальца, кроме I (отрыв, отсечение, размозжение, открытый перелом одной или более фаланг с дефектом кожных покровов, повреждением сухожилий, пальцевых нервов).
II.Открытые сочетанные травмы только большого пальца (отрыв, отсечение, скальпирование, размозжение, перелом фаланг с повреждением сухожилий и нервов).
III. Открытые переломы пястных костей с дефектом кожных покровов, открытые переломы с повреждением сухожилий и нервов.
IV. Раны с повреждением сухожилий и нервов, раны с повреждением нервов на уровне пальцев, пястьев и запястий
V.Открытая сочетанная травма 2-3 и более пальцев (отрыв, отсечение, раздавливание, размозжение, перелом с дефектом кожных покровов, повреждением дистальных, средних и проксимальных фаланг.)
VI. Сочетанные травмы одной или обеих кистей с обширной зоной повреждения кожных покровов, дефектом фаланг, пястных костей, сухожилий, элементами раздавливания, повреждением сухожилий, нервов.
По тяжести травмы классифицировали на легкие, средние и тяжелые травмы кисти (клиническая классификация).
1.К лёгким повреждениям относятся:
а) микротравмы, которые лечатся в амбулаторных условиях, их предупреждение имеет большое значение с точки зрения частых воспалительных процессов;
б) необширные резаные, ушибленные или равные раны без повреждения сухожилий сгибателей, но возможно с повреждением сухожилий разгибателей, одного-двух пальцев независимо от уровня повреждения;
в) открытые переломы фаланг одного-двух пальцев или пястных костей без смещения отломков и с малой зоной повреждения мягких тканей;
39