1 курс / Психология / тренин_навыков_терапии_и_принятия_ответственности
.pdf80 |
Глава 2 |
стратегией, а не логике, поскольку логика является частью самоподдерживающейся системы, которая говорит клиентам, что они должны уметь кон тролировать свои эмоции, мысли и ощущения.
Что должно послужить толчком к работе над этим процессом
Самым четким сигналом для привлечения процессов готовности на сес сии является эмпирическое избегание. Когда клиенты пытаются контро
лировать сложный материал, который затрагивается на сессии, или избе гать его, работа с готовностью может быть полезной. При этом клиницист
не должен просто бессистемно переходить к упражнениям на готовность;
важно, чтобы сессия проходила в спокойном русле, позволяя терапевту
работать с процессами и упражнениями на готовность по мере необходи мости, чтобы удовлетворить потребности клиента.
Распознавание эмпирического избегания может быть сложным в одних случаях и простым — в других. Есть несколько моментов, которые пока
зывают, что клиенты пытаются контролировать внутренние события. Они
могут менять тему, становиться поверхностными, шутить, отрицать нали чие проблем, отводить взгляд, сердиться, быть очень многословными или использовать неподходящие слова. Если такое поведение возникает, когда
затрагиваются сложные темы или переживания, то, скорее всего, это пове дение избегания. Кроме того, признаки избегания на сессии включают физические позы, указывающие на то, что нужно прятаться, бороться или
убегать, например замирание, сжимание челюстей или кулаков, суетли вость, взгляд в сторону или вниз. Другие сигналы включают бездействие, чрезмерное планирование и обдумывание, враждебность, отсутствие моти вации или пассивность со стороны клиента — ощущение, что клиент пыта ется переложить ответственность на терапевта. Избегание также может быть проблемой, если клиенту трудно наслаждаться положительным опы том, не боясь, что он закончится. Это лишь некоторые из многочисленных проявлений поведения избегания. Каким бы ни было поведение, ключом к
распознаванию того, что должно послужить толчком к работе с готовно стью, является функция поведения: функционирует ли оно для того, чтобы избежать нежелательного внутреннего опыта или уйти от него негибким способом?
Реакции терапевта также могут служить эффективным ориентиром для определения того, присутствует ли на сессии эмпирическое избегание.
Избегание клиента может быть проблемой, если терапевт чувствует скуку или разочарование и испытывает желание подтолкнуть клиента к чему-то
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Развитие готовности и принятия |
81 |
новому. Другой возможный сигнал — если терапевт чувствует желание
спорить с клиентом или испытывает потребность убедить его. Иногда тера
певт может обнаружить избегание только постфактум, внезапно подумав: “Как мы перешли к этой теме?”, и только потом понять, что клиент ранее отклонился от более сложной темы. Клиницисты также занимаются эмо циональным избеганием во время сессии. Они иногда избегают говорить на потенциально чувствительные темы или боятся, что могут напугать кли
ента или навредить ему. Важно обращать внимание на такие переживания. Они тоже должны вызывать готовность к работе, причем не только у кли ента, но и у клинициста.
В чем суть метода
Процесс развития принятия обычно включает два основных направле
ния: создание первоначальной открытости для готовности путем подрыва эмпирического контроля как доминирующего метода отношения к себе и миру и активное развитие и выбор готовности посредством структуриро ванной практики и целенаправленных действий. Оба эти шага направлены
на развитие психологической гибкости: способности более полно контак
тировать с настоящим моментом как сознательное человеческое суще ство, а затем изменять или сохранять поведение, чтобы служить целям.
Эта сознательная чувствительность к контексту создает пространство для выбора. Создание базы для готовности часто является тем, с чего начина ется ACT, и во многих случаях эти начальные шаги включаются в процесс оценки.
Создание возможностей для проявления желания
Усилия по избеганию и контролю опыта могут быть настолько хорошо
отработаны, что происходят практически без осознания. Для многих людей управление внутренним опытом и контроль над ним не рассматриваются как выбор; скорее они считают, что это просто “так, как есть”. Мысль о том, что они могут принять решение занять позицию готовности и испыты
вать тревогу, сидеть с болью, отдыхать в печали, принимать страх или рас слабляться в неопределенности, настолько необычна и нова, что некото рые могут почувствовать, что это сродни предложению жить без дыхания.
Особенно клиентам с распространенной и хронической историей избега ния переживаний необходима значительная работа, чтобы расчистить про странство, в котором могут развиваться готовность, принятие и сострада
ние. Этот процесс можно разбить на три этапа.
82 |
Глава 2 |
1.Осознание эмпирического избегания. Выявление системы контроля,
врамках которой неявно действует клиент.
2.Изучение работоспособности контроля. Эффективность программы
контроля оценивается с точки зрения расширенной временной
шкалы и в отношении того, действительно ли она уменьшила страда ния клиента в долгосрочной перспективе и как она сработала с точки зрения ценностных жизненных целей клиента.
3.Запечатление опыта в метафоре. Как правило, метафора используется для того, чтобы кратко обозначить автоматическую тенденцию обра щаться к контролю как к решению проблемы. Эти метафоры обычно
вызывают в памяти ситуации, в которых человек приложил много усилий, но отдача была незначительной или даже имела парадоксаль ный эффект.
Результатом процесса подрыва программы контроля является ослабле
ние привязанности к конечному успеху программы эмпирического кон троля, снижение уверенности в этом успехе и освобождение пространства, в котором клиент может практиковать готовность и принятие таким обра
зом, чтобы эти новые стратегии с меньшей вероятностью были втянуты
обратно в старую систему. Термин “противостояние системе”, который ино гда используется для описания этого процесса, полезен для ориентации терапевта на то, что речь идет о противостоянии не клиенту, а социаль ной, вербальной и культурной системе эмпирического контроля, в которой застрял клиент. Конфронтация происходит не между клиентом и тера певтом, а скорее между прожитым опытом клиента и предлагаемыми раз умом решениями проблем, которые являются результатом социальной и культурной обусловленности.
Давайте подробно рассмотрим поэтапный процесс создания базы для готовности.
1. ОСОЗНАНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ИЗБЕГАНИЯ
Подрыв программы контроля начинается с развития понимания того, что клиент пытается контролировать в отношении своего внутреннего опыта.
Обычно это отражается в текущей проблеме, например “Я слишком трево
жен” или “Я больше не хочу грустить”. Терапевт может спросить: “Что при вело вас на терапию?” Почти всегда клиенты сообщают о борьбе с эмоциями (например, болью, тревогой, страхом, чувством пустоты), воспоминаниями
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Развитие готовности и принятия |
83 |
(например, травмой, семейным опытом) или мыслями, такими как самоо ценка (например, сомнение в себе, чувство никчемности). Как только тера певт получит представление о том, что клиент пытается контролировать, можно переходить к четкому описанию стратегий, которые клиент исполь зовал в попытке решить существующую проблему. Для ясности, исполь зуя термин “стратегия”, мы не подразумеваем, что клиент осознает или намеренно выбирает определенное поведение; мы просто подчеркиваем тот факт, что его поведение имеет определенную цель. Термин “стратегия” также привлекает внимание к функции поведения. Это важно, потому что целью изменения является функция поведения, а не его форма. Например, с тревожным клиентом терапевт может поговорить о том, что клиент делает,
когда чувствует тревогу, например “Я остаюсь дома”, “Я ищу тишину” или
“Я пью алкоголь”. Аналогично с клиентом, находящимся в депрессии, тера певт может определить, что этот человек сделал, чтобы попытаться изба
виться от депрессии или справиться с ней, например “Я лежу в постели” или “Я пытаюсь повысить свою самооценку”. Следует изучить все методы реше ния проблемы, включая, казалось бы, здоровые, такие как консультирова ние, получение помощи от других людей и прием лекарств.
Клиенты часто не осознают разнообразие и масштабы способов, с помо щью которых они пытаются контролировать свой личный опыт, и не всегда могут описать или определить цель своего поведения. Таким образом, работа терапевта заключается в том, чтобы определить функцию попыток клиента найти решение и объяснить клиенту, что это поведение направ лено на избегание переживаний. Например, клиент с депрессией может не сразу понять, что длительный сон или переедание обычно помогает ему избежать депрессии или модулировать состояние. По мере того как кли енты будут лучше отслеживать цель своего поведения, это поможет им раз вить больше осознанности в настоящем моменте и лучше наблюдать за своим поведением.
При всем этом во многих случаях клиенты осознают функцию своего
поведения и полностью отдают себе отчет в том, что они делают, осущест
вляя внутренний контроль. Однако они все еще могут поддаваться стра тегии, полагая, что до сих пор не смогли правильно ее реализовать, что
они недостаточно волевые или что какой-то другой недостаток мешает им полностью контролировать опыт и управлять им. Поэтому они часто продолжают использовать эти стратегии, надеясь, что в конце концов они
сработают.
84 |
Глава 2 |
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ КОНТРОЛЯ
Одновременно с осознанием усилий клиента по контролю задача тера певта — исследовать результативность поведения клиента, особенно в долгосрочной перспективе. Основной вопрос, который здесь задается, —
получились ли различные решения проблем клиента, ориентированные на
контроль, такими, как планировалось? Существуют две области результа тивности, которые необходимо исследовать: фактические или долгосроч ные результаты с точки зрения страданий и личные потери в отношении
ценностей.
Фактические или долгосрочные результаты с точки зрения страданий. Одним из аспектов работы с клиентами является исследование того, дей
ствительно ли их попытки привели к долгосрочному уменьшению страда ний. Например, действительно ли то, что клиент сделал для уменьшения или устранения тревоги, уменьшило или устранило тревогу в краткосроч ной и, что более важно, в долгосрочной перспективе? Привели ли шаги,
предпринятые клиентом для борьбы с депрессией, к снижению уровня
депрессии до кажущегося управляемым уровня? Многие клиенты довольно легко распознают парадоксальные эффекты эмпирического контроля и видят, что по мере того, как они пытались контролировать свои страдания,
они фактически усиливались со временем или, в лучшем случае, оставались нетронутыми. Однако некоторые клиенты не так легко увидят издержки эмпирического контроля, даже если они, возможно, испытывают затяжные страдания. Представьте случай истощенного депрессией клиента с ровным
аффектом, которая, хотя и не испытывает острых страданий, испытывает затянувшиеся чувства бессмысленности и одиночества.
Личные потери в ценностях. Другой аспект изучения результативности связан с тем, как клиенты сужают или ограничивают свою жизнь в попытке справиться с выявленными проблемами (например, негативно оценивае мыми мыслями, эмоциями и ощущениями). Основное внимание уделя
ется жизненным ценностям. Чтобы выявить этот аспект результативности,
терапевт может задать вопросы следующего содержания [Eifert & Forsyth,
2005, р. 135].
•Как все складывалось в отношении того, что вы хотели бы иметь в своей жизни? Сделали ли вы то, что хотели бы сделать?
•У вас появилось больше возможностей, или ваши возможности уменьшились? Другими словами, сузилось ли ваше “жизненное про странство” со временем?
•Чем бы вы занимали свое время, если бы не были заняты управле
нием своими трудными чувствами (мыслями, ощущениями, обра
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Развитие готовности и принятия |
85 |
зами, побуждениями или воспоминаниями)? От чего вы отказались
в попытке справиться с этой проблемой?
•Обнаружили ли вы, что двигаетесь в направлении той жизни, которую вы больше всего хотите прожить, или, возможно, вы отдалились от нее?
Причина исследовать оба этих аспекта, долгосрочные результаты и лич
ные затраты, заключается в том, что они связаны между собой в программе эмпирического контроля [Hayes et al., 2012]. Наиболее очевидное обещание
этой программы предполагает, что с помощью преднамеренного, сознатель ного контроля мы можем иметь другие эмоции, самооценки, мысли, ощу щения или образы. Первый аспект рассматривает, достигнут ли этот обе щанный результат. Однако мы не просто хотим чувствовать себя хорошо; мы также хотим жить хорошо, наслаждаясь полной, богатой, осмысленной жизнью, как это определено нашими конкретными мечтами и жизненными устремлениями (т.е. ценностями). Самое заманчивое обещание программы эмпирического контроля — она может обеспечить такую жизнь. Наша культура говорит нам, что, как только мы сможем чувствовать себя более счастливыми, радостными и энергичными и менее тревожными, подавлен ными, грустными, сожалеющими, уставшими и сердитыми (или как только у нас появятся другие самооценки и мысли), мы сможем жить своей меч той, иметь лучшие отношения, вести полноценную жизнь, жить своими ценностями, найти более значимую работу и т.д. К сожалению, реальность часто бывает противоположной; действительно, как уже говорилось, жизнь людей может быть поглощена усилиями по достижению первой цели эмпи рического контроля (уменьшение страданий), очевидно, во имя второй цели (жить ценностной жизнью), но на самом деле ценой последней.
У нас есть несколько важных моментов, касающихся позиции тера певта во время этого исследования поведения клиента. Во-первых, тера певт должен занять такую позицию, что все, что сделал клиент, — понятно и разумно, а это действительно так, учитывая историю клиента [Hayes et al., 2012]. Эта позиция также подразумевает искренний и сострадательный подход с точки зрения равенства, который признает человеческое желание быть счастливым и жить хорошо. Если терапевт подходит к работе с пози ции “один на один” или чрезмерной конфронтации, это может выглядеть как притворство или обвинение. Именно поэтому мы говорим о противо стоянии системе. Человека, попавшего в систему, не следует обвинять; ско
рее терапевтический подход заключается в совместной работе над иссле
дованием системы, которая опутывает жизнь людей настолько, что они испытывают огромные страдания. Также важно полностью сосредото читься на вопросе результативности, а не на том, кто “прав” — терапевт
86 |
Глава 2 |
или клиент. Эта работа не направлена на то, чтобы доказать клиенту, что у терапевта есть лучший способ. Это было бы в корне противоречиво по
отношению к основной позиции ACT. Скорее работа терапевта заключа
ется в том, чтобы помочь клиенту начать применять критерий выполнимо сти, учитывая его жизненные цели и стремления.
Несколько слов о подводных камнях. Терапевтам, проводящим эту
работу, бывает трудно не увлечься содержанием того, что говорят клиенты. Однако, сосредоточившись на подрыве контроля, терапевт должен посто янно возвращаться к вопросу о том, сработали ли эти стратегии в жизни
клиента.
Поскольку словесные формулировки клиентов хорошо отработаны, клиенты могут почувствовать угрозу и начать защищать свои действия или
объяснять причины своих поступков. Это нормальная и понятная реакция на данный процесс. Есть несколько способов отреагировать на такую реак цию. Один из них — продолжать концентрировать внимание на том, что показывает опыт клиентов, в отличие от того, что, по мнению их разума, должно произойти. Другой способ реагирования — попросить клиентов, не осуждая их и не высказывая своего мнения, на мгновение сделать шаг назад и подумать о том, как отстоять правоту своих взглядов и о том, насколько хорошо их стратегия работала в их жизни. Например, терапевт может ска зать: “Давайте посмотрим, что происходит. В данный момент кажется, что вы защищаете этот подход. Сработало ли отстаивание этого подхода в дол госрочной перспективе? Я не знаю, является ли этот подход правильным или неправильным, но помогла ли вам эта позиция достичь того положе ния, в котором вы хотите быть?” Когда вы говорите что-то подобное, важно не попытаться быть правым и заставить клиента ошибиться, а честно изу чить, сработала ли эта стратегия контроля для клиента.
Другой распространенный подводный камень возникает, когда клиенты говорят, что определенная стратегия сработала. В этом контексте клиенты обычно имеют в виду краткосрочный эффект стратегии, поэтому задача терапевта — помочь клиенту проанализировать ее долгосрочную эффек
тивность. Если клиент также отстаивает долгосрочную работоспособность, терапевт может мягко спросить о необходимости терапии, сказав что-то вроде “Тогда помогите мне лучше понять, почему вы здесь. Почему вы про должаете обращаться за терапией?” [Hayes et al., 2012, рр. 167-176].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Развитие готовности и принятия |
87 |
3. ЗАПЕЧАТЛЕНИЕ ОПЫТА ЧЕРЕЗ МЕТАФОРУ
Изучение прошлых и текущих попыток эмпирического контроля, ско рее всего, покажет, что эти решения не сработали или были сопряжены
со значительными личными затратами. Чтобы помочь клиентам перейти
от признания отрицательных сторон контроля к проявлению готовности, терапевты ACT развивают чувство творческой безнадежности [Hayes et al.,
2012, рр. 189-197] и могут использовать ряд метафор и упражнений для изучения этого опыта с клиентами. Важно, чтобы клиницист хорошо пони
мал термин “творческая безнадежность”, прежде чем приступать к этой
работе. Речь идет не о том, чтобы вызвать у клиента чувство безнадежно сти вообще, а о том, чтобы помочь клиенту увидеть безнадежность про граммы внутреннего контроля. Функция работы с творческой безнадеж
ностью — освободить место для чего-то другого, кроме контроля: помочь клиентам открыть возможность готовности.
Иногда люди, обучающиеся ACT, ошибочно полагают, что “творческая безнадежность” относится к чувству, и поэтому думают, что им нужно заставить клиентов почувствовать безнадежность. Однако на самом деле творческая безнадежность — это утверждающая позиция. С терапевтиче
ской точки зрения она относится к процессу подтверждения переживаний
клиентов о тщетности борьбы, в которую они попали, а затем помогает им начать открываться совершенно новым возможностям, которые возникают в результате такой самооценки. Клиенты знают, что то, что они делали,
не работает. Терапевты ACT добавляют возможность того, что этот опыт может быть обоснованным.
После того как терапевт и клиент изучили возможность применения различных вариантов поведения и оба имеют представление о масштабах проблемы и попытках клиента решить ее, терапевт может попытаться раз вить творческую безнадежность в этот момент, обычно используя мета
фору, чтобы передать опыт, который обсуждался. Терапевт может исполь зовать любую из множества историй и метафор о ситуациях, в которых прилагаются большие усилия, а результата мало или когда усилия фактиче
ски создают еще больше проблем. Главное — найти метафору, подходящую для конкретного клиента и резонирующую с его опытом, принимая во вни мание распространенность эмпирического избегания в его жизни, а также виды последствий, которые он испытал, пытаясь контролировать. Напри мер, клиенту, испытавшему много страданий из-за стратегий контроля, может помочь метафора, в которой попытки контролировать ухудшают
88 |
Глава 2 |
ситуацию, в то время как клиенту, который в основном испытывал чувство бессмысленности или истощения из-за попыток контролировать ситуацию,
больше подойдет метафора, отражающая это качество.
Видеале метафора должна возникнуть сама собой из того, о чем уже говорил клиент; однако полезно иметь в запасе множество устоявшихся
метафор, которые можно использовать по мере необходимости. Напри
мер, можно сравнить ситуацию клиента с попыткой выбраться из зыбучих песков [Hayes, 2005, рр. 3-4], с работой с плохим инвестиционным консуль тантом [Hayes et al., 2012, р. 173], колесом хомяка, которое никуда не дви
жется, или азартной игрой. Другая популярная метафора связана с челове ком, который дает тигру мясо, чтобы тот ушел, но тигр возвращается еще более голодным, большим и сильным [Eifert & Forsyth, 2005, рр. 138-139].
Во многих культурах есть соответствующие истории, которые можно адаптировать для этой цели. Возможно, соответствующая метафора, наи более часто используемая в ACT, включает человека, который провалился
вяму и не имеет другого инструмента для спасения, кроме лопаты [Hayes et al., 2012, рр. 191-196]. Эта метафора показывает, что копание (представля ющее собой попытки контролировать) для того, чтобы выбраться из ямы, не помогает, а наоборот, делает яму еще больше. Клиентов просят изучить их неработающую программу изменений (т.е. инструменты, которые они
используют, чтобы выбраться из ямы, и способы их использования), чтобы
понять, что они совсем застряли. В конечном итоге цель состоит в том, чтобы бросить лопату и прекратить копать.
Вкачестве альтернативы контролю предлагается принятие или готов ность. Если клиент может переживать эмоции, мысли и ощущения с выбранной и открытой позиции, то функция этих внутренних пережива ний изменяется таким образом, что они больше не имеют такой степени контроля над поведением клиента. Личные издержки, связанные с чрез мерным контролем, уменьшаются или устраняются. По мере продолже ния терапии образы из метафоры творческой безнадежности можно снова использовать, когда клиент попадает в ловушку очередной стратегии кон троля. Например, терапевт может игриво спросить “Вы опять копаете?”
или “Вы застряли в колесе?”
Примеры диалогов
В этом разделе мы приводим два диалога, которые демонстри руют различные стратегии подрыва программы контроля. Эти диалоги
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Развитие готовности и принятия |
89 |
представляют собой примеры процесса на двух концах спектра. Первый
отображает творческую безнадежность с клиентом, который имеет дол гую и распространенную историю избегания опыта, а также многократный опыт предыдущего лечения, и поэтому процесс подрыва контроля явля
ется более интенсивным, длительным и эмоциональным. Второй диалог —
это более мягкая, более осторожная версия с клиентом, у которого меньше привязанности к избеганию и который также имеет меньший опыт издер жек поведения. В обоих этих диалогах участвуют клиенты с хорошо разви тыми вербальными навыками. Терапевту может понадобиться упростить процесс подрыва контроля и сделать его более конкретным для клиен
тов, которые менее вербальны или менее абстрактны в своем мышлении.
ACT всегда должна быть адаптирована к клиенту.
Пример творческой безнадежности у клиента с повторяющимся опытом избегания
Первый диалог начинается после того, как терапевт и клиент провели вместе несколько сессий и установили терапевтические отношения. Они уже обсудили ценности клиента и то, как он пытался справиться со своей тревогой. Ранее в ходе сессии они потратили некоторое время на то, чтобы клиент осознал свое эмпирическое избегание и проанализировал его рабо тоспособность. Этот диалог разворачивается, когда терапевт работает над
определением метафоры для описания переживаний. Читая следующий диалог, помните, что это пример возможного использования процесса творческой безнадежности.
Это пример того, как процесс творческой безнадежности может выгля деть на одном конце спектра: что может быть эффективным для клиента с более глубокой клинической историей, для которого типичный подход к
терапии вряд ли будет успешным. В этом примере также предполагается, что терапевт будет работать с этим клиентом на последующих сессиях, поэтому данный диалог является лишь первым шагом, направленным на создание начальной открытости к принятию. (Для клиентов, которые более открыты к принятию, лучше подойдет подход, описанный во втором примере.)
Мы рекомендуем вам не сосредоточиваться на содержании диалога как таковом, а попробовать определить, на какие функции он направлен. Мы также рекомендуем вам отмечать любые суждения или эмоции, возникаю щие у вас по мере чтения.