5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А
.pdf
М.А. АссАнович
ПогрАничные
Психические
рАсстройствА
Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов учреждений высшего
образования по специальности «Медико-психологическое дело»
2015
УДК 616.89-008(075.8) ББК 56.14я73
А90
Р е ц е н з е н т ы:
кафедра психиатрии и медицинской психологии Белорусского государственного медицинского университета (зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор О.А. Скугаревский); зав. кафедрой психотерапии и медицинской психологии Белорусской меди-
цинской академии последипломного образования, кандидат медицинских наук, доцент И.А. Байкова
Ассанович, М.А.
А90 Пограничные психические расстройства : учеб. пособие / М.А. Ассанович. — Минск : Новое знание, 2015. — 366 с.
ISBN 978-985-475-745-2.
Учебное пособие включает современные сведения по клинике, диагностике, этиологии и патогенезу, психотерапии и фармакотерапии невротических расстройств, депрессий, расстройств личности. Представлены клинические особенности отдельных психических расстройств, правила дифференциальной диагностики, аспекты динамики и исходов.
Для студентов медико-психологических факультетов медицинских вузов. Также может быть полезно практическим специалистам: психиатрам, психотерапевтам, неврологам, психологам и всем интересующимся вопросами пограничной психиатрии, психотерапии и клинической психологии.
УДК 616.89-008(075.8) ББК 56.14я73
ISBN 978-985-475-745-2 |
© Ассанович М.А., 2015 |
|
© Оформление. ООО «Новое знание», 2015 |
Оглавление |
|
Предисловие...................................................................................................................... |
7 |
Глава 1. Понятие пограничных психических расстройств.......................... |
10 |
1.1..Общая.характеристика.пограничных.психических.расстройств......... |
10 |
1.2..Концепции.невроза,.психоза.и.психопатии................................................. |
11 |
1.3..Классификация.и.общая.характеристика.основных.групп. |
|
пограничных.психических.расстройств........................................................ |
14 |
Глава 2. Общие аспекты невротических расстройств................................... |
17 |
2.1..Эпидемиологические.и.диагностические.аспекты.................................... |
17 |
2.2..Этиология.невротических.расстройств......................................................... |
18 |
2.3..Подходы.к.лечению.и.прогноз......................................................................... |
22 |
Глава 3. Общие аспекты тревожных расстройств. Агорафобия.............. |
24 |
3.1..Общая.характеристика.тревожных.расстройств....................................... |
24 |
3.2..Агорафобия.............................................................................................................. |
27 |
Глава 4. Социальные фобии..................................................................................... |
33 |
4.1..Общая.характеристика,.клинико психологические.. |
|
особенности.социальных.фобий...................................................................... |
33 |
4.2..Диагностические.критерии.(МКБ 10).......................................................... |
35 |
4.3..Эпидемиология.и.коморбидность................................................................... |
36 |
4.4..Этиология.и.патогенез......................................................................................... |
37 |
4.5..Течение.и.прогноз.................................................................................................. |
46 |
4.6..Дифференциальная.диагностика..................................................................... |
47 |
4.7..Лечение...................................................................................................................... |
48 |
Глава 5. Специфические (изолированные) фобии......................................... |
54 |
5.1..Общая.характеристика,.эпидемиология,.коморбидность....................... |
54 |
5.2..Диагностические.критерии.(МКБ 10).......................................................... |
55 |
5.3..Этиология.и.патогенез......................................................................................... |
56 |
5.4..Течение.и.прогноз..Лечение.............................................................................. |
62 |
Глава 6. Паническое расстройство........................................................................ |
65 |
6.1..Общая.характеристика.и.клиническое.определение.. |
|
панического.расстройства.................................................................................. |
65 |
6.2..Диагностические.критерии.(МКБ 10).......................................................... |
65 |
6.3..Клиническая.картина.и.динамика.................................................................. |
67 |
6.4..Эпидемиология.и.коморбидность................................................................... |
71 |
6.5..Этиология.и.патогенез......................................................................................... |
73 |
4 |
Оглавление |
|
|
|
|
6.6..Течение.и.прогноз.................................................................................................. |
85 |
6.7..Дифференциальная.диагностика..................................................................... |
86 |
6.8..Лечение...................................................................................................................... |
90 |
Глава 7. Генерализованное тревожное расстройство................................. |
103 |
7.1..Общая.характеристика..................................................................................... |
103 |
7.2..Диагностические.критерии.(МКБ 10)....................................................... |
104 |
7.3..Эпидемиология.и.коморбидность................................................................ |
106 |
7.4..Этиология.и.патогенез...................................................................................... |
107 |
7.5..Течение.и.прогноз............................................................................................... |
113 |
7.6..Дифференциальная.диагностика.................................................................. |
114 |
7.7..Лечение................................................................................................................... |
115 |
Глава 8. Обсессивно компульсивное расстройство.................................... |
120 |
8.1..Общая.характеристика.и.особенности.ОКР............................................ |
120 |
8.2..Диагностические.критерии.(МКБ 10)................................................................ |
121 |
8.3..Эпидемиология.и.коморбидность................................................................ |
122 |
8.4..Феноменология.и.типология.ОКР.............................................................. |
124 |
8.5..Нарушения.психологического.функционирования.. |
|
при.ОКР................................................................................................................. |
129 |
8.6..Этиология.и.патогенез...................................................................................... |
132 |
8.7..Динамика.и.прогноз.......................................................................................... |
139 |
8.8..Диагностика.и.дифференциальная.диагностика.................................... |
141 |
8.9..Лечение................................................................................................................... |
144 |
Глава 9. Депрессия.................................................................................................... |
152 |
9.1..Общая.характеристика.и.структура.депрессии...................................... |
152 |
9.2..Диагностические.аспекты................................................................................ |
154 |
9.3..Диагностические.критерии.(МКБ 10)....................................................... |
158 |
9.4..Эпидемиологические.аспекты....................................................................... |
162 |
9.5. Коморбидность.и.течение................................................................................ |
166 |
9.6. Этиология.и.патогенез...................................................................................... |
169 |
9.7..Лечение................................................................................................................... |
188 |
Глава 10. Острая стрессовая реакция. |
|
Адаптационные расстройства............................................................................... |
203 |
10.1. Психологические.аспекты.утраты............................................................. |
203 |
10.2..Острая.стрессовая.реакция.......................................................................... |
204 |
10.3..Адаптационные.расстройства...................................................................... |
206 |
Глава 11. Посттравматическое стрессовое расстройство........................ |
217 |
11.1..Клиническая.характеристика.ПТСР........................................................ |
217 |
11.2..Диагностические.критерии.(МКБ-10)..................................................... |
219 |
Оглавление |
5 |
11.3..Эпидемиология.и.коморбидность.............................................................. |
220 |
11.4..Этиология.и.патогенез................................................................................... |
221 |
11.5..Динамика.и.прогноз........................................................................................ |
229 |
11.6..Диагностика.и.дифференциальная.диагностика................................... |
231 |
11.7..Лечение................................................................................................................ |
234 |
Глава 12. Диссоциативные расстройства |
|
с психическими явлениями.................................................................................... |
240 |
12.1..Общая.клинико-психологическая.характеристика.. диссоциативных.расстройств....................................................................... 240
12.2..Классификация.и.диагностические.критерии.диссоциативных. |
|
(конверсионных).расстройств.(МКБ-10)............................................... |
242 |
12.3..Исторические.аспекты.диссоциативных.расстройств. |
|
с.психическими.проявлениями................................................................... |
243 |
12.4..Современные.теории.этиопатогенеза.диссоциативных.. |
|
расстройств......................................................................................................... |
246 |
12.5..Диссоциативная.амнезия.............................................................................. |
252 |
12.6..Диссоциативная.фуга..................................................................................... |
256 |
12.7..Трансы.и.состояния.овладения................................................................... |
259 |
Глава 13. Диссоциативные (конверсионные) |
|
псевдоневрологические расстройства.............................................................. |
264 |
13.1..Клинические.особенности............................................................................ |
264 |
13.2..Эпидемиологические.аспекты..................................................................... |
265 |
13.3..Этиология.и.патогенез................................................................................... |
266 |
13.4..Течение.и.прогноз............................................................................................ |
268 |
13.5..Дифференциальная.диагностика................................................................ |
268 |
13.6..Лечение................................................................................................................ |
271 |
Глава 14. Общие аспекты соматоформных расстройств. |
|
Соматизированное расстройство........................................................................ |
272 |
14.1..Клинические.особенности............................................................................ |
272 |
14.2..Общие.психологические.факторы.этиопатогенеза.. |
|
соматоформных.расстройств........................................................................ |
274 |
14.3..Соматизированное.расстройство................................................................ |
276 |
Глава 15. Другие соматоформные расстройства........................................... |
289 |
15.1..Недифференцированное.соматоформное.расстройство.................... |
289 |
15.2..Ипохондрическое.расстройство.................................................................. |
291 |
15.3..Соматоформная.вегетативная.дисфункция........................................... |
298 |
15.4..Хроническое.соматоформное.болевое.расстройство.......................... |
301 |
6 |
Оглавление |
|
|
|
|
Глава 16. Общие аспекты расстройств личности......................................... |
308 |
16.1..Общая.психосоциальная.и.клиническая.характеристика................ |
308 |
16.2..Классификационные.подходы.к.расстройствам.личности............... |
312 |
16.3..Исторические.аспекты................................................................................... |
317 |
16.4..Особенности.диагностики.расстройств.личности............................... |
318 |
16.5..Психосоциальное.и.клиническое.значение.. |
|
расстройств.личности..................................................................................... |
319 |
16.6..Этиология.и.патогенез................................................................................... |
321 |
16.7..Лечение................................................................................................................ |
323 |
Глава 17. Расстройства личности кластеров «А» и «В».......................... |
327 |
17.1..Параноидное.расстройство.личности....................................................... |
327 |
17.2..Шизоидное.расстройство.личности.......................................................... |
330 |
17.3..Диссоциальное.расстройство.личности................................................... |
334 |
17.4..Эмоционально.неустойчивое.расстройство.личности....................... |
337 |
17.5..Демонстративное.расстройство.личности.............................................. |
344 |
Глава 18. Расстройства личности кластера «С». |
|
Нарциссическое расстройство личности......................................................... |
349 |
18.1..Ананкастное.расстройство.личности........................................................ |
349 |
18.2..Тревожное.(уклоняющееся).расстройство.личности......................... |
354 |
18.3..Зависимое.расстройство.личности............................................................ |
357 |
18.4..Нарциссическое.расстройство.личности................................................. |
360 |
Литература.................................................................................................................... |
365 |
Предисловие
Учебная.дисциплина.«Пограничные.состояния».входит.в.про- грамму.обучения.студентов.медико-психологического.факультета.. В. ходе. учебного. процесса. в. рамках. этой. дисциплины. студенты. изучают. клинику,. этиопатогенез,. психологические. аспекты. и. лечение.пограничных.психических.расстройств..Данные.расстройства. представляют. собой. условную. группу. психических. расстройств,. которые. характеризуются. определенными. общими. признаками.. Несмотря. на. то. что. в. современной. классификации. психических. и. поведенческих. расстройств. отсутствует. понятие. пограничных. психических. расстройств,. выделение. данной. группы. расстройств. и.изучение.ее.в.рамках.отдельной.дисциплины.целесообразно.как. с.академической,.так.и.с.практической.точки.зрения.
Группа. пограничных. психических. расстройств. включает. невротические. расстройства,. нетяжелые. депрессии,. расстройства. личности.. Перечисленные. нозологические. формы. наиболее. распространены.в.общей.популяции.психических.расстройств,.исторически.связанных.с.развитием.не.только.психиатрии,.но.и.клинической.психологии,.и.психотерапии..Фактически.изучение.данных. расстройств. интегрирует. методологические. подходы. и. знания. из. всех.наук.и.дисциплин,.относящихся.к.сфере.психического.здоровья.. Изучение.всех.аспектов.пограничных.психических.расстройств.—. квинтэссенция. профессиональной. подготовки. будущих. врачейпсихотерапевтов. и. врачей-психиатров. в. области. практической. клинической.психологии.и.клинической.психотерапии.
Настоящее. пособие. включает. все. необходимые. современные. сведения.по.клинике,.диагностике,.этиологии.и.патогенезу,.психо-. и. фармакотерапии. невротических. расстройств,. депрессий,. расстройств.личности..Предполагается,.что.читатель.знаком.с.общими. теоретическими. основами. клинической. психологии,. психиатрии,. психофармакологии. и. психотерапии.. Наряду. со. стандартными. диагностическими.критериями.представлены.клинические.особенности. отдельных. психических. расстройств,. правила. дифференциальной.диагностики,.аспекты.динамики.и.исходов.
Сведения. об. этиологии. и. патогенезе. содержат. как. исторические,.так.и.современные.данные..Изучение.современных.представлений. в. историческом. контексте. позволяет. глубже. понять. и. ос-
8 |
Предисловие |
|
|
|
|
мыслить. текущее. положение. дел. в. области. исследований. этио-. патогенеза.психических.расстройств.
В. настоящее. время. доминирующим. подходом. к. пониманию. данной.области.исследований.является.биопсихосоциальный.подход..Данное.учебное.пособие.полностью.соответствует.критериям. этого. подхода.. В. отношении. каждого. описанного. в. нем. психического. расстройства. в. исчерпывающем. для. додипломного. образования.объеме.представлены.как.биологические,.так.и.психосоциальные.модели,.концепции.и.теории.этиопатогенеза..К.сожалению,. нельзя.сказать,.что.для.всех.психических.расстройств.эти.сведения. изложены.в.равной.мере..Объем.информации,.посвященной.конкретному. расстройству,. определяется. тем. количеством. доказательных. данных,. которые. накопились. в. отношении. этого. расстройства.в.психиатрии,.клинической.психологии.и.психотерапии.
Учебный.материал.по.лечению.пограничных.психических.расстройств. центрирован. целиком. и. полностью. на. доказательных. методах.оказания.специализированной.медицинской.и.психологической.помощи..Этим.объясняется.возможное.расхождение.представленных.в.книге.подходов.к.лечению.с.теми,.которые.используются. практикующими. психиатрами. и. психотерапевтами.. Здесь. нет. никакого. противоречия.. Каждый. специалист-профессионал. . разрабатывает. собственные. субъективно-эффективные. подходы. к.терапии.своих.пациентов..Именно.это.и.возводит.клиническую. практику.в.ранг.врачебного.искусства..Материал.данного.пособия. как. раз. и. составляет. научную. доказательную. базу,. на. основе. которой.каждый.специалист.сможет.выработать.свой.индивидуальный. клинический. стиль.. Вряд. ли. необходимо. обосновывать. необходимость. первоначального. изучения. доказательных. . основ. психиатрии,. клинической. психологии. и. психотерапии. на. этапе. додипломного.образования..В.изложении.материала. .мы.ориентировались.на.достижения.мировой.науки,.исполь.зующей.новейшие. технологии. доказательной. медицины.. В. связи. с. этим. пособие. включает. отдельные. терапевтические. подходы,. которые. пока. не. используются. в. Республике. Беларусь.. Однако. осведомленность. в.области.их.применения.служит.залогом.получения.полноценного. и. всестороннего. профессионального. образования. будущего. специалиста.
Предисловие |
9 |
|
|
|
|
Критерием. доказательности. медицинской. практики. объясняется. и. акцентирование. внимания. на. когнитивно-поведенческой. психотерапии.пограничных.психических.расстройств..Это.совсем. не. умаляет. значимости. других. психотерапевтических. подходов.
и. направлений.. Они. также. могут. эффективно. использоваться.
в.лечении.пациентов.с.данными.расстройствами..Однако.сегодня. только. эффективность. когнитивно-поведенческой. психотерапии. подтверждена.в.многочисленных.доказательных.исследованиях.
Настоящее. учебное. пособие. предназначено. главным. образом. для. обучения. студентов. медико-психологических. факультетов. медицинских.вузов..Вместе.с.тем.оно.может.быть.полезным.и.практическим.специалистам:.психиатрам,.психотерапевтам,.неврологам,. психологам. и. всем. интересующимся. вопросами. пограничной. психиатрии,.психотерапии.и.клинической.психологии.
Глава 1. Понятие ПоГраничных Психических расстройств
1.1. общая характеристика пограничных психических расстройств
Определение и особенности
Пограничные состояния.представляют.собой.условную.группу.психических.расстройств,.которые.объединяются.рядом.общих. этиопатогенетических. и. клинических. особенностей.. Этими. особенностями.являются:
•. тесная.связь.развития.расстройства.с.влиянием.психосоциального.стресса.и.трудностями.совладания.с.проблемами;
•. наличие.определенных.преморбидных.особенностей.личности,.которые.обусловливают.уязвимость.к.развитию.расстройства;
•. основной. психологический. дефицит. локализуется. в. сфере. значимых.отношений.пациента;
•. клинические. симптомы. тревожного,. депрессивного,. об- сессивно-компульсивного,. диссоциативного,. психосоматического. спектра.в.сочетании.с.неадаптивными.паттернами.поведения.разной.степени.выраженности;
•. сохранение.контакта.с.реальностью,.относительное.соблюдение.конвенциональных.рамок.в.поведении.и.практическое.отсутствие.психотических.проявлений;
•. отсутствие. органической. патологии. головного. мозга,. которая.могла.бы.являться.основой.для.развития.данного.психического.расстройства;
•. психотерапевтические. и. психологические. методы. наряду. с.психофармакотерапией.—.основные.методы.лечения.
Значение термина «пограничный»
Впервые.данную.группу.расстройств.описал.немецкий.психиатр. К.. Пельман. в. своей. монографии. «Психические. пограничные. состояния».(Psychische.Grenzzustände.—.нем.,.1909–1910).