5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

Фаза 3. Формирование самого панического расстройства. Фаза 4. Появление избегающего поведения. На этой фазе мо-

жет присоединиться агорафобия.

Фаза 5. Развитие депрессивных переживаний.

Фаза 6. Неадекватное поведение, обусловленное поиском помощи. Здесь возможны злоупотребление психотропными препаратами и формирование зависимости от них или привыкания.

Роль «больного» поведения. Для пацентов с ПР характерно поведение, связанное с поиском медикаментозной помощи. Само по себе «больное» поведение этих индивидов подкрепляет и хронифицирует паническое расстройство.

Появление первых панических атак толкает пациента на немедленный поиск помощи у врача. Восприятие симптомов как угрожающих и опасных может подкрепляться действиями врачей, которые назначают пациенту соматическое обследование и медикаменты. Это приводит к хронификации данного расстройства.

Психодинамические теории

Первичная теория тревожного невроза Фрейда. Первоначальная концепция образования тревоги по Фрейду состояла в том, что тревога формируется в результате прямой физиологической трансформации энергии либидо в соматические симптомы тревоги без участия психических механизмов. Данная концепция была основана на наблюдениях сексуальных расстройств у тревожных пациентов. Данную тревогу Фрейд назвал «фактическим неврозом», противопоставляя ее психическому неврозу. В наше время тревога, связанная с перегрузкой инстинктивных побуждений, называется тревогой Ид, или импульсивной тревогой.

В последующие годы первоначальная концепция тревоги Фрейдом была в существенной степени переработана. Фрейд считал, что тревога — это эмоция Эго, которая сигнализирует Эго о внутренней опасности, исходящей от интрапсихического конфликта между инстинктивными импульсами Ид, запретов Супер­ Эго и требованиями окружающей реальности. Тревога сигнализирует Эго о необходимости включения подавления и других механизмов психологической защиты с целью устранения угрозы и восстановления психологического равновесия. Невротические

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

лялась в детстве в виде школьной фобии. Установлено также, что первой панической атаке нередко предшествует реальная потеря или угроза утраты эмоционально значимых отношений. В целом частота потерь таких связей достоверно часто наблюдается в преморбиде перед началом развития ПР. Кроме того, в психодинамических исследованиях было показано, что тема сепарационной тревоги достоверно чаще появляется в сновидениях и образах пациентов с ПР по сравнению со здоровыми.

Детеныши животных реагируют на разлуку с матерью высокотональными криками. Данные крики получили название «ди­ стрессовых вокализаций». Установлено, что введение антидепрессанта имипрамина прекращает дистрессовые крики животных. Также известно, что имипрамин высокоэффективен в лечении панического расстройства у взрослых людей. Впоследствии имипрамин использовался для лечения школьной фобии у детей (школьная фобия проявляется в отказе посещения школы в связи с расставанием с матерью). Таким образом, было показано, что препарат, который устранял протестные реакции по поводу разлуки у детенышей животных, оказался эффективным в снижении тревоги разлуки у детей, равно как и в лечении панических атак у взрослых. Вполне возможно, что в патогенезе панического расстройства и агорафобии участвует биологический механизм нарушения привязанности, подверженный действию имипрамина.

Психоаналитические теории и типы патологической тре­ воги. Психоаналитические теории могут быть полезными в работе с отдельными пациентами, у которых в процессе психотерапии обнаруживается выраженное психодинамическое напряжение. Однако психоаналитические модели затрудняются в объяснении разнообразия проявлений патологической тревоги. Фрейд объяснял наличие различных форм тревожных проявлений за счет конституциональных факторов. Особенности конституции обусловливают предрасположенность субъекта к определенному тревожному расстройству. Например, паническое расстройство развивается в случае наличия интрапсихического конфликта и нейрональной предрасположенности субъекта к развитию именно панического расстройства.

В рамках современного психоанализа выделяется несколько форм патологической тревоги: тревога уничтожения, тревога раз-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

86 Глава 6. Паническое расстройство

•• высокая чувствительность в межличностных отношениях;

•• низкий социальный уровень;

•• отсутствие собственной семьи.

Наиболее значимые факторы неблагоприятного прогноза — тревожный тип личности и плохой первоначальный ответ на ле­ чение.

Вцелом прогноз ПР благоприятный: 34 % пациентов выходят на ремиссию; у 46 % остаются минимальные нарушения; у 20 % отмечаются умеренные или выраженные клинические нарушения.

Вотличие от других тревожных расстройств (генерализованного тревожного расстройства, социальной фобии) вероятность наступления ремиссии при ПР не связана с наличием коморбидного расстройства личности.

Пациенты с ПР в сравнении с пациентами, страдающими другими психическими расстройствами, обнаруживают повышенный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Этот риск не выявляется в повседневном взаимодействии с данными пациентами. Среди кардиологических аномалий при соматическом обследовании пациентов с ПР значимую частоту имеет пролапс митрального клапана.

Объяснение повышенного риска смерти от сердечно-сосудис- той патологии при ПР скорее всего кроется в образе жизни: физически малоподвижном и ограничительном. Свою роль играют со-

путствующие факторы риска: табакокурение, алкоголизация и погрешности в питании. Кроме того, обнаружено ассоциирование ПР с дилатацией левого желудочка и склонностью к тромбоэмболии.

6.7.  Дифференциальная диагностика

Напомним, что диагноз панического расстройства выставляется в случае наличия у пациента повторяющихся панических атак, которые четко очерчены и носят внезапный характер, сопровождаются затем тревогой ожидания или изменениями поведения. Панические атаки отличаются неожиданным усилением тревоги и наличием по крайней мере четырех физических симптомов, атаки не должны быть вторичными по отношению к какому-либо из-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

88 Глава 6. Паническое расстройство

встречаться при ПР, у этих пациентов практически отсутствует раннее пробуждение, характерное для депрессии. При ПР также не угнетается аппетит, не наблюдается суточных колебаний настроения. Тревожные пациенты не утрачивают интерес к жизни и способность к получению удовольствия до такой степени, в которой это отмечается у пациентов с депрессией, особенно эндогенного характера. Динамика развития симптомов при ПР характерна именно для тревожного расстройства, нежели для депрессии. Паническое расстройство манифестирует паническими атаками, а не нарушениями настроения. Депрессия, напротив, обычно начинается со снижения интереса и нарушений настроения, а после уже присоединяется тревога.

Клинический интерес представляет также дифференцировка ПР с атипичной депрессией.

Атипичная депрессия включает такие симптомы, как:

•• повышение аппетита;

•• дневная гиперсомния;

•• реактивно-раздражительное настроение;

•• выраженное снижение активности.

При атипичной депрессии нередки панические атаки, однако практически не встречается агорафобия. Дифференциально-диаг- ностическим признаком атипичной депрессии может являться терапевтический ответ на антидепрессанты из группы ингибиторов моноаминооксидазы (МАО).

ПР и другие психические расстройства. Пациенты с соматоформными расстройствами отличаются от пациентов с ПР тем, что у первых преобладает физический дискфомфорт и различные соматические симптомы, которые обычно носят не приступо­ образный характер (как при ПР), а относительно постоянный.

На пике панического приступа у пациентов могут возникать страхи сумасшествия и утраты контроля. Однако данные проявления не доходят до степени психотического состояния. Следует отметить, что разубеждение пациента в том, что у него не разовьется психоз, — залог успешного лечения.

ПР и гипер(гипо)тиреоидизм. Как гипер-, так и гипотирео­ идизм могут проявляться тревожным синдромом. При этом тревога может быть единственным симптомом нарушенной функции щитовидной железы. В связи с этим всем пациентам с панически-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

в моче продуктов метаболизма катехоламина в течение 24 ч после приступа. Несмотря на определенное сходство приступов при фео­ хромоцитоме с паническими атаками, при феохромоцитоме отсутствует тревога ожидания, агорафобия и состояние ужаса в течение приступа. В свою очередь при ПА далеко не всегда отмечается повышение АД и практически никогда до такого высокого уровня, как при феохромоцитоме.

Вестибулярные дисфункции в ряде случаев могут напоминать панические атаки. Дифференциально-диагностическим признаком является наличие системного головокружения, которое отсутствует при ПР. В течение панической атаки пациенты могут испытывать отдельные признаки несистемного головокружения, чувства проваливания и неустойчивости. Однако системного головокружения при ПР не наблюдается.

ПР и гипогликемия. В литературе отмечается, что многие пациенты с ПР считают причиной панического состояния снижение уровня глюкозы в крови. Действительно установлено, что у части пациентов панический приступ может сопровождаться гипогликемией. Однако известно, что 40 % людей здоровой популяции отмечают случайное снижение уровня сахара в крови во время прохождения теста толерантности к глюкозе. Исследования с исполь­-. зованием­ теста толерантности к инсулину при ПР дали отрица­ тельные­ результаты и не подтвердили этиопатогенетической связи ПР и гипогликемии.

6.8.  Лечение

Фармакотерапия

Лечение ПР следует начинать с правильного объяснения пациенту сути и плана предстоящего лечения.

Пациент должен понять, что фармакологические препараты смогут предотвратить развитие панических атак, но в первое время могут не снизить интенсивность тревоги ожидания, а избега­ ющее поведение вообще может быть устойчивым к фармакологическому лечению.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/