5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А
.pdf9.6. Этиология и патогенез |
181 |
|
|
|
|
Согласно. другим. взглядам. З.. Фрейда,. депрессия. может. возникать.как.реакция.на.символические.или.воображаемые.потери.. Ранняя.травматизация.в.виде.потери.матери.или.неудовлетворительной. родительской. заботы. приводит. к. снижению. самооценки. и.развитию.самокритичности..В.результате.при.встрече.с.воображаемыми. или. символичесими. потерями. уже. во. взрослой. жизни. у.индивида.актуализируется.ранний.травматичный.опыт.и.развивается.депрессия.
Гипотеза М. Кляйн.. Гипотеза. развития. депрессии. по. Кляйн. основана.на.нарушении.объектных.отношений..У.субъекта.возникает. параноидальная. идея. о. том,. что. он. разрушает. близкого. значимого. другого,. к. которому. он. испытывает. любовь.. В. результате. в. более. поздний. период. параноидальная. позиция. трансформируется.в.депрессивную.
Концепция привязанности Д. Боулби. Данная.концепция.связывает.развитие.депрессии.с.нарушениями.привязанности.в.детстве.
Два. типа. привязанности. делают. человека. уязвимым. к. развитию.депрессивного.расстройства:
1).тип.тревожной.привязанности;
2).тип,.компульсивно.полагающийся.на.свои.силы. Тревожно. привязанный. субъект. чрезмерно. зависим. от. значи-
мого. объекта. и. постоянно. боится. быть. брошенным.. Такой. тип. привязанности.формируется.вследствие.родительского.пренебрежения.в.детстве.
Компульсивно.полагающийся.на.свои.силы.старается.все.проблемы. в. жизни. разрешать. самостоятельно,. не. ориентируясь. на. межличностные. отношения.. Данный. тип. складывается. на. фоне. чрезмерной.критики.или.отвержения.со.стороны.родителей.
Протективный.фактор.в.отношении.депрессии.—.защищающая.
привязанность.в.детстве.к.родительским.фигурам.
Другие психоаналитические факторы депрессии..К.другим. установленным. психодинамическим. факторам. развития. депрессии.относятся:
•. ранние.психотравмы,.утраты;
•. неразрешенные.конфликты,.непреодоленная.тревога;
•. нарушения. интеграции. бессознательных. травматических. или.конфликтных.факторов.в.сознательной.жизни;
•. конфликтные.или.основанные.на.инфантильных.фантазиях. отношения.
182 |
Глава 9. Депрессия |
|
|
|
|
|
Когнитивно-поведенческие модели |
|
Когнитивная модель Бека. В основе депрессии лежат базовые |
дисфункциональные когнитивные схемы, обусловливающие негативные установки в трех сферах отношений:
•• к самому себе;
•• окружающей действительности;
•• своему будущему.
Депрессогенные негативные схемы образуются в детстве и подростковом возрасте под влиянием различных негативных психосоциальных воздействий, прежде всего в семье. В последующем они определяют структурирование и осмысление мира депрессивным пациентом.
В зрелом возрасте дисфункциональные когнитивные схемы активизируются под влиянием текущих стрессоров и запускают негативное автоматическое мышление в виде триады вышеуказанных установок. Негативные установки поддерживаются различными когнитивными искажениями, которые делятся на четыре вида:
1) дихотомические максимы по типу «всё или ничего»; 2) избирательное внимание к негативным сторонам ситуации; 3) произвольные заключения, скоропалительные выводы, но-
сящие негативную окраску; 4) чрезмерные негативные обобщения.
Негативные установки и когнитивные искажения подкрепляют друг друга и образуют единую депрессивную когнитивную систему.
Кроме когнитивных аспектов, Беком выделено два личностных типа, подверженных развитию депрессии. Данные типы подобны рассмотренным выше видам привязанности по Боулби, которые предрасполагают к развитию депрессии.
Первый тип отличается высокой социотропностью, чрезмерно чувствителен к межличностным потерям и отвержению.
Второй тип характеризуется высокой социоавтономностью,
вчрезмерной степени ориентирован на достижения и чувствителен
кнеудачам.
Теория «выученной беспомощности» Селигмана. Данная теория в отличие от предыдущих концепций имеет экспериментальное обоснование. В лабораторных экспериментах было пока-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9.6. Этиология и патогенез |
183 |
|
|
|
|
зано,.что.собаки,.подвергнутые.неконтролируемым.шоковым.воздействиям,. впоследствии. обнаруживают. дефекты. в. обучении.
и.не. пытаются. контролировать. шоковое. воздействие,. даже. если. это.становится.возможным.
Согласно. концепции. «выученной. беспомощности». осознание. субъектом. того,. что. у. него. отсутствует. контроль. над. ситуацией,. порождает.три.вида.недостаточности:
•. мотивационную.—.отсутствуют.дальнейшие.усилия.по.осу- ществлению.контроля.над.ситуацией;
•. когнитивную. —. отсутствует. информация. о. том,. что. контроль.над.ситуацией.может.быть.достигнут;
•. эмоциональную.—.присущи.пассивность.и.депрессивное.со- стояние.
Переживание. неконтролируемых. событий,. особенно. аверсивного.характера,.порождает.генерализованные.ожидания.неконтролируемости,.что.приводит.к.развитию.депрессивного.состояния.
В.последние. десятилетия. данная. модель. была. переработана.
и.дополнена..В.переработанной.модели.«выученной.беспомощности». важная. роль. отводится. пессимистическому. атрибутивному. стилю,.который.заключается.в.склонности.объяснять.негативные. события. интернальными,. стабильными. и. глобальными. причинами.. Как. и. в. случае. анормальных. социальных. условий. когнитивные. нарушения. могут. являться. как. причинными. факторами,. так. и.следствиями.развития.депрессии.
Другие. когнитивные. подходы. к. исследованию. депрессии. дополняют. и. развивают. модель. «выученной. беспомощности». такими. элементами,. как. негативные. ожидания,. дисфункциональные. самоконтроль.и.саморегуляция.
Теория безнадежности Абрамсона.. Теория. безнадежности. учитывает.не.только.пессимистический.атрибутивный.стиль.в.развитии. депрессии.. Важное. значение. имеет. предшествующее. переживание.состояния.безнадежности,.которое.затем.порождает.пессимистические.ожидания.
Особенно. значима. для. развития. депрессии. полная. убежденность. в. невозможности. наступления. положительного. исхода. ситуации.. Кроме. того,. играют. роль. интенсивные. размышления. индивида.над.собственными.негативными.ожиданиями.и.состоянием. безнадежности.
184 |
Глава 9. Депрессия |
|
|
|
|
Гипотеза дифференциальной активации Тисдейла. Согласно этой гипотезе тенденция к активации специфических негативных установок в состоянии легкого депрессивного состояния предрасполагает к развитию клинически выраженной депрессии.
Психобиологическая концепция Акискала. Данная концепция близка предыдущей гипотезе. В ней отмечается, что субклинические депрессивные тенденции определяют склонность к развитию полноценного депрессивного расстройства.
Поведенческая модель Левинсона. В соответствии с моделью Левинсона в основе развития депрессии лежит значительное уменьшение положительной обратной связи от окружающей среды.
Причины редукции позитивной обратной связи заключаются как в неблагоприятных условиях среды, так и в недостатке социальных навыков депрессивного индивида.
Вследствие дефицита позитивных подкреплений сокращается объем предпринимаемых индивидом усилий и действий, что еще больше усугубляет имеющийся дефицит.
Депрессивные субъекты получают в свой адрес меньше вербальных положительных высказываний от окружающих. В целом в жизни у них достоверно меньше позитивных социальных подкреплений, чем у недепрессивных лиц. Их настроение в принципе более зависимо от частоты позитивных и негативных подкреплений, встречаемых в жизни.
Интерперсональные концепции депрессии
Среди интерперсональных факторов, приводящих к развитию депрессии, выделяется недостаток социальной поддержки, определяющий узкий круг общения у депрессивных индивидов. Помимо этого, такие индивиды сами по себе отличаются дефицитом социальных навыков. У них темп речи медленнее, реже осуществляется контакт глазами и наблюдается способность хуже справляться с межличностными трудностями.
Некомпетентное социальное поведение депрессивного лица вызывает негативные чувства у партнеров по общению, что усиливает и поддерживает депрессивные переживания. Если в начале отношений такой индивид вызывает сочувствие, желание заботы, то впоследствии — раздражение и потерю желания продолжать общение.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9.6. Этиология и патогенез |
185 |
|
|
|
|
Дистресс.и.враждебные.отношения.в.браке.с.большой.частотой. предрасполагают. к. депрессии. и. поддерживают. ее. течение.. Здесь. также.играет.роль.поведение.депрессивного.субъекта.в.семье..Оно. усугубляет. негативные. чувства. у. другого. супруга. и. подкрепляет. враждебные. отношения.. Депрессивный. стиль. жизни. родителей,. особенно.матери,.передается.детям..Депрессивные.матери.редко.общаются.со.своими.детьми.в.эмоционально.позитивной.и.жизнерадостной.атмосфере,.они.хуже.воспринимают.переживания.детей.
Когнитивный дефицит при депрессии
Традиционно. когнитивные. нарушения. при. депрессии. описываются.в.рамках.когнитивного.подхода.А..Бека..В.последние.десятилетия.накопились.систематические.данные,.раскрывающие.сущность.и.характер.когнитивного.дефицита.у.пациентов.с.депрессией.. Когнитивные.проблемы.при.депрессии.связаны.с.так.называемой. негативной. информационно-организационной. системой. когнитивных.процессов..
Особенности.данной.системы.состоят:
•. в.центрировании.на.негативных.стимулах.и.повышении.чувствительности.к.ним;
•. персистировании.негативных.мыслей.и.установок;
•. ошибочном.восприятии.отрицательных.стимулов;
•. повышенной. способности. к. воспроизведению. негативных. событий;
•. негативных.схемах,.имеющих.преимущество.в.реагировании. на.стрессоры;
•. негативных. мыслях,. возникающих. во. время. депрессивного. эпизода,. затем. поддерживающихся. имеющимися. негативными. схемами. (депрессивные. схематические. построения. имеют. устойчивый.характер.и.не.изменяются.под.действием.позитивных.стимулов);
•. разжигании.негативных.установок.и.мыслей..В.случае.феномена.разжигания.пациент,.переживший.депрессивные.эпизоды.ранее,. сохраняет. депрессивные. мысли,. которые. предрасполагают. к.развитию.последующих.эпизодов,.которые,.в.свою.очередь,.при. перманентном.наличии.негативных.мыслей.могут.возникать.и.без. воздействия.стрессоров.
186 Глава 9. Депрессия
Кроме того, при депрессии обнаруживаются следующие когнитивные изменения:
•• снижение скорости обработки информации;
•• нарушения внимания;
•• нарушение способности воспроизводить отложенные воспоминания.
Личностные переменные, обусловливающие уязвимость к депрессии
Установлена роль некоторых личностных особенностей, способствующих развитию депрессии и поддерживающих ее хроническое течение.
К ним относятся:
•• склонность к зависимости;
•• сниженная самооценка;
•• повышенный нейротизм.
Основной личностный конструкт, который тесно связан с развитием депрессии, — невротичность, представляющая собой устойчивую и генетически предопределенную личностную особенность, включающую повышенную чувствительность к негативным стимулам.
Невротичные индивиды испытывают большое количество различных негативных переживаний (подавленность, чувство вины, тревогу, враждебность и т.д.). В целом негативная аффективность, включающая апатичность, скучность, вялость, «занудность», является предрасполагающим фоном для развертывания депрессивного расстройства.
Этиопатогенетические модели и факторы биполярного аффективного расстройства (БАР)
Генетические факторы
По сравнению с униполярной депрессией биологические факторы в развитии биполярного аффективного расстройства
(БАР) играют более существенную роль. В ряде исследований показано, что подавляющее большинство (до 80 %) больных бипо-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9.6. Этиология и патогенез |
187 |
|
|
|
|
лярным.аффективным.расстройством.имеют.наследственную.отягощенность.биполярной.или.униполярной.депрессией.
Нейрохимические факторы
Предполагается,.что.в.основе.развитии.биполярного.расстройства. лежит. нарушение. баланса. норадреналина,. серотонина. и. допамина..Дисбаланс.между.содержанием.в.головном.мозге.указанных. нейротрансмиттеров. может. определять. скачки. настроения. у. больных. с. этим. расстройством.. Кроме. того,. имеются. данные,. свидетельствующие. в. пользу. возможных. аномалий. в. транспорте. ионов.натрия.через.мембраны.нейронов.
Гормональные факторы
В.развитии.биполярного.расстройства,.так.же.как.и.униполярного,. участвуют. две. гормональные. оси:. гипоталамо-питуитарно- адреналовая. и. гипоталамо-питуитарно-тиреоидная.. Особое. внимание. уделяется. последней,. поскольку. у. многих. больных. БАР. обнаруживаются.изменения.функционирования.данной.оси.
Биологические ритмы
Нарушения.биологических.ритмов.значительно.выражены.при. БАР..Это.касается.изменений.длительности.ночного.сна:.в.маниа- кальной.фазе.она.сокращается,.а.в.депрессивной.—.увеличивается.. В. отличие. от. униполярной. депрессии. при. БАР. во. время. депрессивного. эпизода. не. выявляется. уменьшения. латентного. периода. БДГ-сна.. Сезонный. паттерн. обострений. для. биполярной. депрессии.характерен.так.же,.как.и.для.униполярной..Вместе.с.тем.больные. с. БАР. более. чувствительны. к. изменениям. ежедневных. циклов,.приводящих.к.нарушениям.биологических.ритмов.
Стрессовые жизненные события
Жизненные.стрессоры.могут.влиять.на.частоту.рецидивов.маниакальных. и. депрессивных. эпизодов. при. БАР.. Данное. влияние. обусловлено.двумя.факторами..Первый.связан.с.дестабилизацией. биологических.ритмов..Второй.имеет.отношение.к.неадаптивным.
188 |
Глава 9. Депрессия |
|
|
|
|
личностным и когнитивным особенностям пациентов, в частности к пессимистическому атрибутивному стилю и социальной интроверсии.
Именно эти психологические особенности делают индивида уязвимым к обострениям БАР, спровоцированным стрессовыми событиями.
Психодинамические факторы
Психодинамические факторы учитывают взаимосвязь маниакальных и депрессивных эпизодов. Считается, что маниакальное поведение представляет собой защитную стратегию в виде ухода от своих внутренних переживаний во внешние впечатления. Такие индивиды заполняют всю свою жизнь множеством различных дел, которые калейдоскопически сменяют друг друга, тем самым индивид пытается обеспечить контроль над реальностью. С одной стороны, депрессивный эпизод, следующий за маниакальным, — результат истощения данной защитной стратегии, а с другой — маниакаль-
ный эпизод, который приходит на смену депрессивному, и может отражать отчаянную попытку пациента совладать с депрессивным состоянием.
9.7. Лечение
Фармакотерапия
Основные препараты для лечения депрессии — антидепрессанты. Дадим общую характеристику группам антидепрессантов, затем рассмотрим каждую группу подробно.
Группы антидепрессантов
Трициклические: амитриптилин, дезипрамин, имипрамин. Действие: ингибирование обратного захвата серотонина, нор-
адреналина; мускариновые холиноблокаторы. Показания: депрессия, энурез.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9.7. Лечение |
189 |
|
|
|
|
Побочные эффекты:. сухость. во. рту,. задержка. стула. и. мочеиспускания,. затуманивание. зрения,. гипотензия,. кардиотоксичность,.сонливость.
Дозировки:. начальная. доза. 25. мг/сут,. увеличение. —. до. 100– 200.мг/сут.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:
флуоксетин,.пароксетин,.сертралин. Действие:.ингибирование.обратного.захвата.серотонина. Показания:. депрессия,. тревожные. расстройства,. импульсив-
ность,.нервная.булимия.
Побочные эффекты:. возбуждение,. бессонница,. головная. боль,. тошнота,.рвота,.сексуальная.дисфункция,.гипонатриемия.
Дозировки:.обычно.20.мг/сут;.доза.флуоксетина.может.возрастать.до.60.мг/сут.
Ингибиторы моноаминоксидазы: транилципромин,. моклобемид..
Действие: ингибироване.моноаминоксидазы. Показания:.депрессия,.социальная.фобия. Побочные эффекты:.гипертонический.криз.(более.ранние.фор-
мы),.бессонница,.тошнота,.беспокойство. Дозировки:.моклобемид.—.150–600.мг/сут.
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадрена лина: венлафаксин,.дулоксетин.
Действие:.подавление.обратного.захвата.серотониа.и.норадреналина.
Показания:.депрессия,.генерализованное.тревожное.расстройство. Побочные эффекты:. гипертензия,. тошнота,. бессонница,. сухость. во. рту,. сонливость,. беспокойство,. головная. боль,. сексуаль-
ная.дисфункция. Дозировки:.венлафаксин.—.75–225.мг/сут.
Норадреналиновый и серотониновый специфический анти депрессант: миртазапин.
Действие:. блокирование. альфа-2-адренорецепторов,. антаго- нист.5-НТ3,.5-НТ2А,.5-НТ2С,.блокада.гистаминовых.рецепторов.
Показания: депрессия.
Побочные эффекты: увеличение.веса.тела,.сонливость,.головокружение.
Дозировки:.15–45.мг/сут.(на.ночь).
190 |
Глава 9. Депрессия |
|
|
|
|
Трициклические (ТЦА), тетрациклические (ТТЦА) антидепрессанты
Эффективность трициклических и тетрациклических антидепрессантов была случайно установлена в 1950-х гг. Трициклические антидепрессанты подавляют обратный захват двух патогенетических значимых для депрессии нейротрансмиттеров: норадреналина и серотонина. Антидепрессивный эффект обусловлен как действием самих препаратов, так и их метаболитов.
Помимо клинического эффекта ТЦА и ТТЦА характеризуются выраженными побочными действиями, поскольку они являются антагонистами адренергических, гистаминергических, холинергических и допаминергических рецепторов. В частности, среди антихолинергических эффектов наблюдаются сухость во рту, запоры, гипотензия, сонливость, аритмии. Возможны также задержка мочеиспускания, затуманивание зрения, повышение аппетита и увеличение массы тела. Вследствие описанных побочных эффектов антидепрессанты данной группы плохо переносятся и в настоящее время применяются в ограниченном формате и только взрослыми. С осторожностью их следует назначать в пожилом возрасте. Эффективность трицикликов отмечена в основном в лечении депрессии с меланхолическим компонентом. В случае атипичной депрессии они могут не оказать эффекта.
Помимо контроля высоковероятных побочных действий, при назначении ТЦА существует риск нежелательных лекарственных взаимодействий, особенно в случае недостаточности печеночной микросомальной системы цитохрома р450. Негативные эффекты лекарственного взаимодействия с высокой вероятностью могут возникать при комбинировании ТЦА с другими препаратами, обладающими антихолинергическими, антиадренергическими свойствами и склонностью к ингибированию моноаминооксидазы. Лечение ТЦА следует начинать с малых доз с постепенным уве личением дозировок до минимально эффективных.
Ингибиторы МАО (ИМАО)
Ингибиторы МАО подавляют пресинаптический фермент моноаминооксидазу, которая дезаминирует все моноамины в организме. К моноаминам относятся все нейротрансмиттеры, име-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/