5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

Терапия социальным ритмом

Данный вид психотерапии направлен на регулирование циклических колебаний настроения.

Суть терапии в отслеживании, распознавании и последующем контроле ритма повседневной жизни, поддерживании его постоянства, выявлении и редукции факторов, нарушающих ритм деятельности.

Комбинированная фармакопсихотерапия

Комбинирование фармакотерапии и психотерапии в терапии пациентов с депрессией показывает достаточно высокую эффективность.

Как правило, в сочетании с фармакотерапией проводится КБТ или когнитивно-бихевиоральный анализ.

Особенно показана комбинированная фармакопсихотерапия в лечении хронического депрессивного состояния — дистимии.

Особенности терапии детей и подростков, пожилых пациентов

Терапию депрессии у детей и подростков желательно осно­ вывать на психотерапии. В случае необходимости назначения фармакологических препаратов следует выбирать антидепрессант СИОЗС. В процессе фармакотерапии необходимо быть внимательным в плане возможного возрастания суицидальности, особенно среди тинейджеров.

Фармакотерапия пожилых пациентов должна начинаться с подбора минимальных терапевтических доз антидепрессантов. Не следует ожидать быстрого терапевтического ответа, он носит более отсроченный характер, проявляясь в течение двух–трех месяцев. В терапии депрессии у пожилых возрастает значимость психосоциальной поддерживающей психотерапии.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Весь процесс переживания утраты длится примерно один год. Некоторые индивиды застревают на промежуточных фазах, и в этих случаях появляется высокий риск развития депрессивного расстройства. Состояние скорби выполняет адаптивную функцию, запускающую процессы внутриличностной перестройки в связи с изменившимися условиями. Ранее считалось, что в конечном счете индивид освобождается от эмоциональной связи с умершим близким. Однако исследования последних лет обнаруживают сохранение эмоциональной связи, которая интегрируется в жизни человека после адаптации к условиям утраты.

10.2.  Острая стрессовая реакция

Общая характеристика

Данное расстройство отмечается у 25–30 % индивидов, подвергшихся влиянию острой тяжелой психотравмы. Возникновение острой реакции на стресс в ряде случаев в последующем предрасполагает к развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Вместе с тем большинство пациентов восстанавливаются без развития ПТСР. В клинике могут наблюдаться диссоциативные симптомы, которые отчасти выполняют защитную функцию.

Диагностические критерии (МКБ-10)

Острая стрессовая реакция (F43.0) включает пять групп критериев.

А. Воздействие исключительно сильного психологического или физического стрессора.

Б. Симптомы возникают немедленно, вслед за подверженностью стрессору (в течение одного часа).

В. Выделяются две группы симптомов и три степени тяжести реакции:

•• F43.00 легкая: выполняется только нижеследующий критерий 1;

•• F43.01 умеренная: выполняется критерий один и имеются любые два симптома из критерия 2;

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

10.3.  Адаптационные расстройства

Общая характеристика

Расстройства адаптации представляют собой группу психических расстройств, находящихся в «серой» зоне психиатрической диагностики. Эти расстройства имеют достаточно размытые границы с нормальным совладающим поведением и реагированием на стрессовые ситуации. Кроме того, клиническая картина расстройства адаптации частично перекрывается другими психическими расстройствами, что в ряде случаев может затруднять диагностику.

Концептуальная сущность расстройства адаптации как психического расстройства состоит в том, что оно всегда развивается в ответ на идентифицированный психосоциальный стрессор.

Данная диагностическая категория нередко подвергалась критическим нападкам со стороны специалистов. Клиническая картина расстройства полностью базируется на субъективных клинических суждениях. В оценке симптомов и постановке диагноза психиатр ориентируется на свое субъективное представление о «клинической значимости» эмоциональной реакции на стресс, которая наблюдается у пациента. Концепция стрессора лишена четкого определения. Отсутствуют способы валидной оценки связи стрессора и психического расстройства.

Смысл указанных критических замечаний, касающихся расстройства адаптации как нозологической единицы, заключается в трудностях разграничения нормального и патологического, «клинически значимого» реагирования на стрессор. Сторонники данной диагностической категории считают, что размытость и неспецифичность клинических критериев может быть полезной для постановки диагноза расстройства адаптации индивидам с неопределенными и размытыми психическими проявлениями, патологический характер которых более выражен, чем это ожидается в популяции. Размытые психопатологические симптомы могут быть началом серьезного психического расстройства, и постановка диагноза расстройства адаптации позволит более тщательно обследовать индивида и разобраться в его состоянии.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•• любых расстройствах (в F40—F48) (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства);

•• расстройствах поведения (F91–);

•• но при отсутствии критериев для этих конкретных расстройств.

Симптомы могут быть вариабельными по форме и тяжести. Преобладающие особенности симптомов могут быть определе-

ны с использованием пятого знака (см. ниже).

F43.20 Короткая депрессивная реакция. Преходящее легкое депрессивное состояние, длительностью не более одного месяца.

F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция. Легкое депрессивное состояние, возникшее в результате пролонгирован-­ ного действия стрессорной ситуации, но длительностью не более. двух лет.

F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция. Симп­ томы тревоги и депрессии отчетливо выражены, но по уровню не выше, чем определено для смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3).

F43.23 С преобладанием расстройств других эмоций. Симп­ томы обычно нескольких эмоциональных типов, такие как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев.

Симптомы тревоги и депрессии могут отвечать критериям смешанного тревожно-депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3), но они не столь доминируют, чтобы другие более специфические депрессивные или тревожные расстройства могли бы быть диагностированы.

Эта категория должна также использоваться для реакций у детей, у которых также присутствует регрессивное поведение, такое как энурез или сосание пальцев.

F43.24 С преобладанием нарушения поведения. Основное нарушение затрагивает поведение, например у подростков реакция горя проявляется агрессивным или асоциальным поведением.

F43.25 Со смешанными расстройствами эмоций и поведения. Отчетливо выражены и эмоциональные симптомы, и нарушения поведения.

F43.28 С другими уточненными преобладающими симптомами.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Более половины стрессовых факторов относятся к соматическим заболеваниям. Обнаружены факторы детства, предрасполагающие к развитию расстройства адаптации.

К ним относятся:

•• унижения со стороны родителей;

•• чрезмерная протекция;

•• отвержение;

•• тревога разделения с близкими.

Во многих случаях дезадаптивное функционирование развивается в результате недостаточной компетентности во взаимодействии со стрессором. Ряд стрессовых факторов мог бы быть достаточно легко минимизирован, либо их можно было просто избежать. Пациент чрезмерно вовлекается в стрессовую ситуацию и автоматически сужает выбор возможных вариантов экономичного взаимодействия.

Депрессивные и тревожные симптомы развиваются как результат чрезмерного эмоционального реагирования на стресс. Крайний вариант такого реагирования — суицидальная попытка.

Лечение

Психотерапия

Общие подходы. Психотерапия занимает центральное место в лечении пациентов с расстройством адаптации.

Цели психотерапии:

•• снижение негативного влияния стрессора на психологическое функционирование;

•• развитие копинг-потенциала и адаптивных копинг-стратегий;

•• формирование поддерживающей системы отношений.

В процессе психотерапии с пациентом обсуждаются альтернативные варианты поведения в его индивидуальной стрессовой ситуации. При этом упор в работе делается на возможность применения эффективных копинг-стратегий в будущем. В результате пациент понимает, что он теперь «вооружен» адаптивными вариантами совладания и при встрече с подобными ситуациями в будущем может их преодолеть.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/