5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А
.pdf6.8. Лечение |
91 |
|
|
|
|
Сразу.следует.оценить.тяжесть.имеющейся.у.пациента.тревоги..В.случае.тяжелой.тревоги.наряду.с.антидепрессантами.назначают. бензодиазепиновые. транквилизаторы,. постепенно. подбирая. терапевтическую.дозу..Лечение.транквилизаторами.прекращается. при. снижении. интенсивности. тревоги. после. нескольких. недель. лечения.антидепрессантами.
В. начале. лечения. антидепрессантами. пациенты. с. ПР. могут. проявлять. повышенную. чувствительность. к. ним,. отмечая. такие. симптомы,. как. возбуждение,. усиление. беспокойства,. нарушения. сна..Данные.проявления.носят.обычно.преходящий.характер,.однако.они.могут.быть.причиной.раннего.прекращения.лечения..Для. предупреждения. отказа. от. приема. препаратов. вследствие. гиперчувствительности. к. антидепрессантам. следует. начинать. лечение. с.более.низких.дозировок,.чем.при.лечении.депрессии.
Группы препаратов, применяемых в лечении ПР
Антидепрессанты. —. селективные. ингибиторы. обратного. захвата.серотонина.(СИОЗ).и.ингибиторы.обратного.захвата.серотонина. и. норадреналина. (СИОЗСиН). являются. препаратами. первого. выбора;. назначаются. самостоятельно. или. в. комбинации. с.бензодиазепинами;.применяются.как.препараты.первого.выбора. в.лечении.пациентов.с.ПР.и.коморбидными.расстройствами.(генерализованное.тревожное.расстройство,.депрессия,.социальная.фо- бия,.обсессивно-компульсивное.расстройство)..Лечение.начинает- ся. с. малых. доз,. затем. дозировки. повышаются.. Терапевтический. эффект.проявляется.на.низких.или.умеренных.дозировках.
Представители:. сертралин,. пароксетин. (прежде. всего),. а. также.флувоксамин,.флуоксетин,.циталопрам,.эсциталопрам.и.венлафаксин.длительного.действия.
Трициклические антидепрессанты используются.как.препараты. второй. линии. фармакотерапии. при. неэффективности. или. плохой.переносимости.СИОЗС..
Представители:. имипрамин. (наиболее. изучен);. кломипрамин. (высокоэффективен,.но.могут.быть.проблемы.переносимости);.дези.-. прамин.(в.случае.плохой.переносимости.антихолинергических.по.-. бочных.эффектов.предыдущих.антидепрессантов);.нортриптилин.(при. склонности.к.ортостатической.гипотензии.и.в.пожилом.возрасте).
92 |
Глава 6. Паническое расстройство |
|
|
|
|
Ингибиторы МАО назначаются в случаях плохой переносимости или низкой эффективности антидепрессантов групп 1 и 2, а также при коморбидной атипичной депрессии и социальной. фобии.
Представители: фенелзин (лучше изучен), транилципромин (меньше седация).
Высокопотенцированные транквилизаторы назначаются в случаях низкой эффективности или плохой переносимости антидепрессантов, при выраженной тревоге ожидания, наличии избегающего поведения, в начальной фазе лечения до проявления эффекта антидепрессантов.
Представители: клоназепам (препарат первого выбора, длительное действие, нечастый прием, меньше отказов), альпразолам (краткость действия, пиковые колебания концентрации), альпразолам длительного действия (длительное действие, отсутствуют пиковые колебания концентрации).
Другие препараты. Могут применяться при невозможности приема препаратов вышеперечисленных групп.
Представители: пиндолол, вальпроевая кислота, клонидин, атипичные нейролептики, инозитол.
Терапия антидепрессантами
Впрошлом широкую известность для лечения ПР приобрел трициклический антидепрессант (ТЦА) имипрамин. Другие трициклические антидепрессанты (нортриптилин, кломипрамин) также применялись для лечения данного расстройства, но их действие при ПР менее изучено по сравнению с имипрамином.
Внастоящее время ТЦА не являются препаратами первого выбора для лечения пациентов с ПР. Их место заняли антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Главные преимущества антидепрессантов СИОЗС перед
ТЦА — относительная безопасность, лучшая переносимость и большее удобство приема.
Цель назначения антидепрессантов — предупредить возникновение панических атак. Наличие или отсутствие сопутствующей депрессии значения не имеет. Однако тот факт, что антидепрес-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.8. Лечение |
93 |
|
|
|
|
санты.являются.эффективными.не.только.в.лечении.ПР,.но.и.ряда. коморбидных. расстройств. (депрессии,. других. тревожных. расстройств),.говорит.в.пользу.их.назначения.с.самого.начала.лечения.
Установлено,. что. все. антидепрессанты. группы. СИОЗС. обладают.сравнимым.эффектом.в.лечении.ПР.
Лучше.всего.зарекомендовали.себя:
•. пароксетин.в.дозе.40–60.мг/сут;
•. сертралин.в.дозе.50–150.мг/сут.
Применение. сертралина,. помимо. снижения. частоты. панических. приступов,. способствовало. повышению. качества. жизни. пациентов,.улучшало.их.общее.функционирование.
Циталопрам,.еще.один.представитель.СИОЗС,.также.показал. свою.эффективность.в.предупреждении.панических.атак.в.суточ- ной.дозе.20–30.мг,.эффективны.в.лечении.ПР.и.флуоксетин,.и.эс- циталопрам.
Краткосрочная. эффективность. антидепрессантов. СИОЗС. не.уступает.таковой.при.назначении.ТЦА..Однако,.как.уже.отмечалось,.у.первых.лучше.переносимость.и.удобство.приема.(назначение. 1. раз. в. день).. Поэтому. частота. прекращений. лечения. при. назначении. СИОЗС. почти. в. 2. раза. ниже,. чем. при. использовании.ТЦА.
Вместе.с.тем.напомним,.что.в.начале.лечения.антидепрессанты. СИОЗС.(как.и.ТЦА).могут.вызывать.преходящие.нежелательные. явления,. которые. могут. снизить. мотивацию. к. их. дальнейшему. приему..Для.предупреждения.этих.эффектов.лечение.следует.начинать.с.малых.доз..В.частности,.пароксетин,.флуоксетин,.цитало- прам.назначаются.в.первоначальных.дозировках.5–10.мг/сут,.сер- тралин. и. флувоксамин. —. 25. мг/сут.. В. целом. в. клинической. практике.используются.дозировки.ниже.тех,.которые.описываются.в.научных.контролируемых.исследованиях,.поэтому.начальные. дозировки. в. течение. нескольких. дней. могут. быть. повышены. до. умеренных.терапевтических.доз.
Еще.один.антидепрессант.нового.поколения.—.венлафаксин.—. также.оказался.достаточно.эффективным.в.лечении.ПР..Дозировки. венлафаксина. в. исследованиях. могут. варьироваться. от. 75. до. 225.мг/сут.
Помимо.антидепрессантов.СИОЗС.и.ТЦА,.в.лечении.панического. расстройства. высокой. эффективностью. обладают. антиде-
94 |
Глава 6. Паническое расстройство |
|
|
|
|
прессанты группы ингибиторов моноаминооксидазы (ИМАО). Среди них наибольшую известность имеют фенелзин и транилципромин.
Более подробно изучен фенелзин. Терапия ПР этим препаратом начинается с дозы 15 мг утром в течение нескольких дней, затем повышается на 15 мг каждые 4–7 дней с титрованием переносимости до ежедневной дозы 60–90 мг/сут. Если развиваются побочные эффекты в виде сонливости и увеличения веса, то возможна замена транилципромином. Лечение последним начинается с дозы 10 мг утром. Затем в случае необходимости каждые четыре дня дозировка увеличивается до максимальной (80 мг/сут).
Ингибиторы МАО
Трудности лечения связаны с необходимостью соблюдения специфической диеты и повышенным риском гипертонического криза.
Обычно данные препараты применяются в терапии ПР при резистентности к антидепрессантам СИОЗС или ТЦА. Кроме того, существуют ситуации, когда антидепрессанты ИМАО показаны в начальном этапе терапии ПР: коморбидность ПР с атипичной депрессией или социальной фобией при резистентности данных состояний к терапии СИОЗС.
Если терапевтический ответ на лечение препаратами первого выбора СИОЗС отсутствует, то назначаются ТЦА. Если же и при назначении ТЦА терапевтический эффект не получен, то допускается комбинированное назначение СИОЗС и ТЦА.
Состояние ремиссии при лечении ПР антидепрессантами обычно достигается через 4–12 недель лечения. Однако достижение ремиссии не должно являться основанием для прекращения терапии. Связано это с повышенной вероятностью возобновления панических атак. Поэтому рекомендуемый курс лечения ПР на полных терапевтических дозировках антидепрессантов должен составлять не менее шести месяцев. Затем на половинных дозах следует продолжить лечение в течение одного года. Возможен такой вариант лечения, когда проводится ступенчатое снижение дозировок с интервалом в несколько месяцев до достижения устойчивого периода отсутствия панических атак. Окончательный прогноз те-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.8. Лечение |
95 |
|
|
|
|
рапии.антидепрессантами.включает.полное.прекращение.лечения. в. связи. с. длительной. устойчивой. ремиссией. либо. длительный. прием.поддерживающих.доз.
Терапия бензодиазепинами
Высокопотенцированные. бензодиазепиновые. транквилизаторы.эффективны.в.терапии.ПР..Среди.них.лучше.изучены.эффекты. двух.препаратов:.альпразолама.и.клоназепама.
Прием. альпразолама. дает. быстрый. умеренный. терапевтический.эффект,.который.усиливается.в.течение.первых.двух.недель. лечения.. Терапевтическая. доза. составляет. 5,7. мг/сут.. В. исследованиях. известен. эффект. 8-недельного. курса. терапии. альпразоламом. с. последующей. паузой. в. течение. четырех. недель.. В. период. отсутствия.терапии.почти.у.1/3.пациентов.возобновились.панические.атаки,.а.у.35.%.развились.симптомы.отмены.препарата..Последующее. возобновление. лечения. альпразоламом. не. вызвало. значимого.терапевтического.эффекта.
Клоназепам.в.исследованиях.оказался.одинаково.эффективным. в. дозах. 1,. 2,. 3. и. 4. мг/сут.. Малые. дозы. клоназепама. (0,5. мг/сут). были. недостаточно. эффективны.. В. связи. с. этим. рекомендуемые. достаточно. хорошо. переносимые. дозы. лечения. данным. транкви- лизатором.составляют.1–2.мг/сут.
Основные. проблемы,. которые. возникают. при. лечении. бензодиазепинами,.включают:
•. привыкание;
•. зависимость;
•. состояние.отмены. Однако.практический.опыт.показывает.перспективность.лече-
ния. бензодиазепинами. и. переоценку. угрозы. развития. указанных. выше. проблем.. Большинство. пациентов. отмечают. улучшение. состояния.и.прекращение.панических.атак.без.необходимости.повышения.дозировок.транквилизаторов..Кроме.того,.следует.отметить. лучшую. переносимость. бензодиазепинов. по. сравнению. с. антидепрессантами.
Вместе.с.тем.обычно.в.практике.лечения.ПР.транквилизаторы. не.являются.препаратами.первого.выбора..Обусловлено.это.вероятным. риском. развития. отмеченных. выше. негативных. факторов.
96 |
Глава 6. Паническое расстройство |
|
|
|
|
иучетом возможных последствий их влияния. Они присоединяются к лечению при недостаточной эффективности антидепрессантов либо заменяют антидепрессанты при плохой переносимости последних или отсутствии эффекта.
Однако существуют клинические ситуации, когда бензодиазепины могут назначаться в начале лечения. Это происходит в том случае, если пациент находится в состоянии выраженного дистресса и нарушенного психологического функционирования или при наличии выраженной тревоги ожидания и агорафобии.
Впоследующем транквилизаторы постепенно снимаются с лечения путем ступенчатого снижения дозировок и заменяются антидепрессантами.
Бензодиазепины могут применяться в сочетании с антидепрессантами. Это позволяет достичь более быстрой стабилизации состояния и прекращения панических атак. Например, комбинация клоназепама и сертралина позволяет получить терапевтический ответ в первые три недели лечения. Бензодиазепины рекомендуется назначать короткими курсами около четырех недель с перерывом в три недели.
Клоназепам предпочтительнее альпразолама, поскольку обладает длительным периодом полувыведения, что требует меньшей кратности приема (1 или 2 раза в день). Кроме того, если сравнить клоназепам с альпразоламом, то у первого меньше нежелательных эффектов: у него наблюдается более плавная фармакодинамика
икак следствие — более мягкое и длительное действие. Альпразолам отличается пикообразными скачками концентрации в крови с развитием состояния эйфории и более коротким действием.
Врезультате у пациента может быстро сформироваться психологическая зависимость от эйфорического и энергетизирующего эффекта.
Схема назначения клоназепама включает начальную дозу 0,5 мг 2 раза в день с последующим возрастанием дозировки (в случае необходимости) до максимальной (4 мг/сут).
Схема назначения альпразолама состоит из четырехкратного начального приема в дозе 0,5 мг и постепенным повышением до среднесуточной дозы 4 мг. Диапазон варьирования дозировок альпразолама носит индивидуальный характер и составляет от 2 до 10 мг/сут.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.8. Лечение |
97 |
|
|
|
|
Длительность.лечения.транквилизаторами.такая.же,.как.и.ан- тидепрессантами,.—.не.менее.6.месяцев,.если.они.являются.един- ственно.эффективными.препаратами..При.этом.следует.проводить. мониторинг.настроения.пациента..Длительный.прием. клоназепама.может.способствовать.развитию.депрессии,.а.прием.альпразолама,.напротив,.маниакального.состояния.
В.случае.необходимости.прекращения.лечения.бензодиазепинами.их.снятие.должно.быть.постепенным.во.избежание.развития. синдрома. отмены.. Обычно. рекомендуется. еженедельно. снижать. по. 15. %. суточной. дозы.. При. угрозе. возобновления. панических. атак. скорость. снятия. может. быть. еще. более. замедлена.. В. одном. контролируемом.исследовании.показано,.что.1/3.пациентов,.получавших. терапию. альпразоламом. в. течение. восьми. месяцев,. не.смогла.выдержать.отмену.альпразолама.в.течение.одного.месяца.. Среди. факторов,. прогностически. значимых. в. плане. развития. синдрома.отмены,.выделяется.начальная.выраженная.тяжесть.панического.расстройства.
Тяжесть.расстройства.оказалась.более.значимой.в.развитии.абстинентного.синдрома.по.сравнению.с.дозой.альпразолама..Мощный.фактор,.предупреждающий.развитие.синдрома.отмены.бензо- диазепинов,.—.когнитивно-поведенческая.психотерапия.
Основной. побочный. эффект. от. приема. бензодиазепинов. при. ПР.—.сонливость..В.остальном.данные.препараты.переносятся.хо- рошо.и.в.целом.лучше,.чем.антидепрессанты..Большинству.пациентов. на. фоне. адекватных. терапевтических. отношений. не. требуется. повышения.дозировок.в.связи.с.привыканием,.и.они.способны.прекратить.лечение.бензодиазепинами.без.развития.синдрома.отмены.
Привыкание. и. зависимость. от. транквилизаторов. развивается. у.особых.групп.пациентов.с.ПР,.имеющих.склонность.к.формированию. зависимости.. Также. в. литературе. отмечаются. факты. злоупотребления.бензодиазепинами.при.скрытом.течении.ПР.в.случае. самолечения.. В. целом. специалисты. отмечают. переоценку. негативных. .последствий.лечения.бензодиазепинами.
Другие препараты в лечении ПР
Буспирон. —. агонист. 5-НТ1А-рецепторов,. небензодиазепино- вый.анксиолитик.—.неэффективен.при.ПР.
98 |
Глава 6. Паническое расстройство |
|
|
|
|
Пропранолол — андреноблокатор — отсутствуют доказательные данные об эффективности при ПР.
Клонидин — ингибитор активности голубого пятна — теоретически может быть эффективен при ПР. В исследованиях был установлен начальный позитивный эффект от приема клонидина, который затем в течение нескольких дней был утрачен.
Применение других препаратов для лечения панического расстройства, таких как пиндолол, вальпроевая кислота, габапентин, инозитол, атипичные нейролептики (оланзапин), изучалось в исследованиях на небольших выборках пациентов. Описывался
вцелом позитивный эффект от их приема. Однако однозначно рекомендовать их для выбора при планировании лечения нельзя
всвязи с ограниченностью доказательных данных об их использовании у пациентов с ПР.
Психотерапия
Психодинамическая психотерапия
Психодинамическая психотерапия может быть полезна для ряда пациентов с ПР. Она направлена на работу с бессознательным конфликтом разлуки в детстве. С психоаналитической точки зрения именно данный конфликт имеет значение для развития ПР во взрослом периоде. Тревожные и панические симптомы развиваются в ситуации воображаемой или реальной угрозы разлуки.
Помимо направленности на основной конфликт детства психодинамическая психотерапия имеет общую личностную направленность, что особенно актуально при наличии коморбидного расстройства личности. Перед началом психотерапии проводится психоаналитическая диагностика, которая определяет патогенетическую значимость психодинамического конфликта и перспективы психоаналитического вмешательства.
В целом психоаналитические психотерапевты в патогенезе панического расстройства не склонны придавать главное значение психодинамическим факторам. Общепринята основная роль биологических механизмов. Существует точка зрения, что психодинамическое обнажение бессознательного конфликта у пациентов с доминирующими биологическими факторами может:
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.8. Лечение |
99 |
|
|
|
|
•. снизить.самооценку;
•. усилить.неадаптивную.психологическую.защиту;
•. обострить.симптоматику.
Вместе. с. тем. немногочисленные. опубликованные. исследовательские. отчеты. содержат. в. общем. позитивные. результаты. применения.психодинамической.психотерапии.у.пациентов.с.паническим. расстройством.. Психотерапия. здесь. носит. краткосрочный. характер. (длительность. 6. месяцев). и. применяется. в. сочетании. с.антидепрессантами..
Отмечены.следующие.позитивные.эффекты:
•. уменьшение.частоты.или.исчезновение.панических.атак;
•. уменьшение.выраженности.тревоги.и.депрессии;
•. улучшение.общего.личностного.функционирования. Психодинамическую. психотерапию. рекомендуется. проводить.
после. фармакологического. устранения. острых. и. наиболее. дезадаптирующих.симптомов:
•. панических.атак;
•. выраженной.тревоги.ожидания;
•. охваченности.расстройством.
Поддерживающая психотерапия
Поддерживающая.психотерапия.корректирует.избегающее.поведение. и. агорафобию,. поскольку. данные. проявления. могут. не.поддаваться.фармакологическому.воздействию..Могут.использоваться.поддерживающие.встречи.с.другими.пациентами,.страдающими. паническим. расстройством.. Естественно,. поддерживающая. психотерапия. занимает. дополнительное. положение. по. отношению.к.другим.видам.терапии.ПР.
Когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБТ)
Основное.внимание.в.КБТ.при.паническом.расстройстве.уделяется.работе.со.вторичной.агорафобией..Кроме.того,.КБТ.может. использоваться. и. в. целях. совладания. с. паническими. атаками.. Когнитивно-поведенческая. психотерапия. хорошо. зарекомендовала. себя. и. прочно. укрепилась. среди. методов. лечения. ПР.. Ее. эффективность.сравнима.с.эффективностью.антидепрессантов.
100 Глава 6. Паническое расстройство
Методы КБТ, применяемые в лечении пациентов с ПР, включают следующие техники:
•• интероцептивную экспозицию (устойчивость к соматическим сигналам панических атак);
•• ситуационную экспозицию (устойчивость в ситуациях, которые до этого избегались);
•• когнитивное реструктурирование;
•• переучивание дыхательным паттернам;
•• обучение применению релаксационных приемов. Экспозиция интерорецепции обучает пациента не бояться со-
матических ощущений, которые трактовались им как опасные для жизни.
Когнитивное реструктурирование направлено на переоценку тревожных переживаний, соматических ощущений, негативных эмоций и мыслей, ассоциированных с паническими атаками. Пациент должен научиться воспринимать «панические» ощущения как «нормальные», а не драматизировать их, порождая катастрофические мысли.
Другие варианты когнитивного воздействия включают замену катастрофических мыслей менее драматическими. Например, мысль «Я сейчас умру» может быть заменена на «Ну вот, это опять началось». В эксперименте с вдыханием СО2 показано, что даже иллюзия контроля над вдыханием смеси позволяет значительно уменьшить интенсивность переживания панической атаки и смягчить катастрофические мысли.
Дыхательный тренинг направлен на формирование контроля пациента над острой и хронической гипервентиляцией.
Релаксационные упражнения дают возможность снизить вегетативное сопровождение как панических атак, так и тревоги ожидания.
Высокая эффективность КБТ при ПР отмечена в многочисленных исследованиях. Имеются указания на долговременный эффект КБТ. Например, в исследовании долговременного эффекта результатов когнитивно-поведенческой психотерапии у 200 пациентов, страдающих ПР с агорафобией, у большинства было обнаружено улучшение состояния в течение 10 лет после окончания лечения. Из них 23 % пациентов обнаруживали эпи-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/