5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Антидепрессанты СИОЗС представляют собой современную группу препаратов для лечения депрессии. Главное их достоинство состоит в гораздо лучшей переносимости и безопасности в случае передозировки по сравнению с ТЦА, ТТЦА и ИМАО.

Общая эффективность антидепрессантов данной группы — примерно 60–75 %. В ряде исследований показано, что они менее эффективны при лечении депрессии с меланхолией и более эффективны в терапии атипичной депрессии.

Более подробно характеристика антидепрессантов СИОЗС представлена в табл. 1.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Новые ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Венлафаксин обладает двойным механизмом антидепрессивного действия в связи с тем, что блокирует транспорт как серотонина, так и норадреналина. Он назначается в дозе 75–225 мг/сут. Также применяется венлафаксин продленного действия с режимом приема 1 раз в сутки.

Среди нежелательных побочных эффектов отмечается подъем артериального давления при приеме высоких дозировок.

Дулоксетин, более новый препарат, назначается в диапазоне доз от 20 до 80 мг/сут.

Другие антидепрессанты

Бупропион (незарегистрирован в Республике Беларусь).

Бупропион — ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина, облегчающий высвобождение данных нейротрансмиттеров в синаптическую щель. Благодаря тому что он не принадлежит группе СИОЗС, бупропион не вызывает серотонинергических побочных действий, в частности сексуальной дисфункции. Кроме того, отмечена его невысокая способность к индуцированию мании при лечении пациентов биполярным расстройством.

Помимо терапии депрессии данный антидепрессант используется для лечения никотиновой зависимости.

Среди побочных эффектов могут возникать приступы тревожной ажитации.

Дозировка бупропиона в терапии депрессии составляет. 400 мг/сут.

Миртазапин. Представляет собой новый тетрациклический антидепрессант-антагонист норадреналиновых альфа-2-адреноре­ цепторов и серотониновых 5-НТ2А-рецепторов. Кроме того, он обладает анксиолитическим действием, поскольку блокирует 5-НТ2- и 5-НТ3-рецепторы.

Дозировка при лечении депрессии составляет 15–45 мг/сут. Среди побочных эффектов отмечаются антигистаминовые

проявления в виде сонливости и увеличения массы тела.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

фекты карбамазепина во многом перекрывают его эффективность при депрессии: двоение в глазах, затуманивание зрения, атаксия, сонливость, тошнота. В более редких случаях: нарушения в крови, поражения печени, панкреатит, эксфолиативный дерматит.

Ламотриджин показал определенную эффективность в терапии биполярной депрессии. Среди побочных эффектов отмечаются головная боль, тошнота, ксеростомия (выраженная сухость во рту), редко — сыпь.

Нейролептики

Атипичные нейролептики могут применяться как дополнительные препараты. Особенно актуально их использование для предупреждения обострений при биполярном расстройстве.

Другим случаем использования атипичных нейролептиков является депрессия, резистентная к лечению. В данном случае атипичные нейролептики (рисперидон, оланзапин, зипрасидон, арипипразол) назначаются в комбинации с СИОЗС.

При длительном назначении атипичных нейролептиков следует помнить о возможном возникновении метаболического синдрома, приводящего к развитию ожирения и сахарного диабета.

Рекомендации по тактике фармакотерапии

Перед началом терапии депрессии следует уточнить эффективность ранее назначавшихся психотропных препаратов. Если таковой препарат был, то лечение следует начинать с него.

Цель терапии состоит в достижении ремиссии. Терапевтический эффект должен держаться не менее 10 недель. Лишь в этом случае можно говорить о стабильности подбора дозировок.

В случае недостаточности или отсутствия терапевтического эффекта необходимо решать вопрос о назначении комбинированной терапии. Возможно использование комбинации трициклических антидепрессантов и СИОЗС. В комбинации с антидепрессантами достаточно эффективными могут быть атипичные нейролептики­.

Комбинированная фармакотерапия прямо показана при лечении биполярной депрессии. В этом случае не следует проводить монотерапию антидепрессантом вследствие риска индуцирования смены фазы.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

198 Глава 9. Депрессия

и будущем. Эти негативные построения формируются под влиянием генетических факторов, предыдущего опыта неудач и других факторов.

Пусковые события и ситуации воспринимаются через призму глубинной негативной когнитивной системы и порождают автоматические депрессивные мысли и другие симптомы депрессии. Негативные автоматические мысли сцепляются с отрицательными эмоциями и формируют депрессивный внутренний контекст психологического функционирования и поведения.

Субъект не осознает нереалистичность автоматических мыслей и не видит альтернативных когнитивных схем.

К автоматическим мыслям относятся:

•• дихотомия «всё или ничего»;

•• катастрофизация «если я не сделаю это, будет нечто ужасное»;

•• самоуничижение «я не могу это сделать, так как я в этом не разбираюсь».

Определенные негативные автоматические мысли ассоциированы с соматическими и поведенческими проявлениями. Таким образом формируются автоматические нейроциркуляторные круги, которые реактивируются пусковыми стрессовыми факторами.

КБТ при депрессии. Одна из основных целей когнитивной терапии при депрессии состоит в выявлении и контроле автоматических мыслей. Они идентифицируются в течение сессий. Затем пациент пытается выявлять автоматические мысли в ходе повседневной жизни и записывает их в дневник.

После идентификации негативных автоматических мыслей пациент учится проверять их реалистичность. В дневник записываются также ситуации и события, которые провоцируют негативные мысли. Пациент идентифицирует соматические ощущения и эмоциональные переживания, ассоциированные с негативными автоматическими мыслями.

Следующий этап психотерапии — научение навыкам модификации автоматических мыслей. С помощью психотерапевта рассматриваются альтернативные варианты обдумывания стрессовых ситуаций.

В процессе КБТ депрессивных пациентов эффективно зарекомендовала себя техника Сократовского диалога. В процессе разбора альтернативных вариантов реагирования могут использо-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2)акцентирование на позитивных мыслях и чувствах в связи

сположительными результатами;

3)анализ, проигрывание и пересмотр межличностных отношений с целью выявления связей между негативными переживаниями и отношениями;

4)выявление и модификация социальных ожиданий, фокусировка на распознавании взаимосвязи негативных мыслей, чувств и межличностных отношений.

Интерперсональная психотерапия (ИПТ)

Данное направление психотерапии основано на интерперсональной теории. ИПТ показала высокую эффективность в терапии депрессии.

Интерперсональная психотерапия базируется на теории привязанности Боулби.

Негативные социальные события могут иметь как деструктивный, так и защитный характер. Межличностные проявления могут включать тяжелые утраты, ролевые конфликты, смены ролей, социальную изоляцию. Данные события могут не быть причиной развития депрессивных нарушений, однако они находятся в фокусе терапии как имеющие отношение к расстройству.

Интерперсональная терапия, подобно КБТ, представляет собой краткосрочную структурированную психотерапию, состоящую из 12—20 сессий.

Процесс психотерапии включает начальную, промежуточную

иконечную фазы.

Вначальной фазе проводится психиатрическая оценка изменений в межличностной среде пациента, требующих внимания. Обнаруженные факторы обсуждаются. Проводятся психообразовательные беседы. Депрессия представляется как патологическое состояние, за возникновение которого пациент не несет вины.

Впромежуточной фазе анализируются и обсуждаются события в социальной среде пациента, выясняются его ожидания от межличностных отношений. Каждая сессия посвящена текущим межличностным отношениям.

Вконечной фазе ИПТ оценивается уровень социальной компетентности пациента, выявляются возможные социальные триггеры депрессии.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/