5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А
.pdf16.1. Общая психосоциальная и клиническая характеристика |
311 |
|
|
|
|
Проблемы диагностических критериев
В.ряде.случаев.возникают.трудности.распознавания.проявлений,.характерных.для.расстройств.личности,.от.нормальных.личностных.паттернов.
Критерий ригидности
Ключевым.признаком,.свидетельствующим.в.пользу.расстройства. личности,. может. выступать. ригидность. установок. и. поведения..Психологическая.или.поведенческая.ригидность.означает.неспособность. к. модификации. своих. психологических. процессов.
и.поведения. даже. при. наличии. очевидной. их. неэффективности.
и.необходимости. изменения. этих. установок. и. паттернов. поведения.. Ригидный. индивид. всегда. проявляет. себя. в. одной. и. той. же. манере..Например,.в.случае.избегающего.(тревожного).расстройства.личности.индивид.постоянно.старается.избегать.незнакомых,. непривычных.ситуацией,.новых.встреч,.знакомств,.уклоняется.от. принятия.решений..Такой.стиль.поведения.наблюдается.постоянно.во.всех.незнакомых.и.непривычных.обстоятельствах.
Критерий дистресса
Несмотря.на.то.что.субъективный.дистресс.включен.в.диагностическое. описание,. при. некоторых. расстройствах. личности. он. может.и.не.наблюдаться.
Отсутствие. дистресса. характерно. для. отклоняющихся. личностных. паттернов,. которые. не. вызывают. личностной. неудовле- творенности.и.носят.эго-синтонный.характер..Например,.индивид.
с.шизоидным. расстройством. личности. не. испытывает. потребности. в. эмоциональных. контактах,. и. их. отсутствие. не. вызывает. у. него. дискомфорта.. Индивид. с. избегающим. расстройством. личности.также.ограничен.в.социальных.связях,.однако.в.отличие.от. предыдущего.случая.он.испытывает.выраженный.дистресс.в.связи.
с.фрустрированной.потребностью.в.близких.эмоциональных.контактах.
312 |
Глава 16. Общие аспекты расстройств личности |
|
|
|
|
Критерий дезадаптации
Независимо от наличия или отсутствия субъективного дискомфорта отличительная особенность всех психологических паттернов при расстройствах личности состоит в их дезадаптивной направленности. Дезадаптация может наступать в различных сферах жизни индивида: социальной, семейной, личной, профессиональной и т.д.
Критерий стабильности
Кроме субъективного дистресса, еще один критерий, который не всегда соблюдается, относится к стабильности девиантных проявлений. Некоторые клинические признаки отдельных типов расстройства личности не всегда наблюдаются постоянно. Поэтому
впроцессе диагностики этих расстройств не следует буквально оценивать постоянство проявлений дезадаптивных паттернов. Отдельные признаки по своей природе способны появляться только эпизодически, например самоповреждение. Понятие стабильности
вэтих случаях означает повышенную частоту проявлений.
16.2. Классификационные подходы к расстройствам личности
Классификация расстройств личности (МКБ-10)
Всовременной классификации психических и поведенческих расстройств насчитывается десять специфических типов расстройств личности. В настоящее время принята категориальная классификация расстройств личности, основанная на качественноописательной оценке критериев.
ВМКБ-10 расстройства личности описаны в рубриках F60
иF61 раздела F60–F69 «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых»:
•• F60 Специфические расстройства личности;
•• F60.0 Параноидное расстройство личности;
•• F60.1 Шизоидное расстройство личности;
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
16.2. Классификационные подходы к расстройствам личности |
313 |
|
|
|
|
•. F60.2.Диссоциальное.расстройство.личности;
•. F60.3.Эмоционально-неустойчивое.расстройство.личности: ``.30.импульсивный.тип; ``.31.пограничный.тип;
•. F60.4.Демонстративное.расстройство.личности;
•. F60.5.Ананкастное.расстройство.личности;
•. F60.6.Тревожное.(уклоняющееся).расстройство.личности;
•. F60.7.Зависимое.расстройство.личности;
•. F60.8.Другие.специфические.расстройства.личности;
•. F61.Смешанные.и.другие.расстройства.личности;
•. F61.0.Смешанные.расстройства.личности;
•. F61.1.Причиняющие.беспокойство.изменения.личности. Кроме.того,.отдельно.выделяются.еще.два.расстройства,.кото-
рые.не.указаны.в.разделе.F60–F69:.нарциссическое.расстройство. личности. и. пассивно-агрессивное. (негативистское). расстройство. личности.. Они. указаны. в. приложении. к. МКБ-10,. в. основную. классификацию.не.включены,.поскольку.научно.обоснованное.выделение.данных.расстройств.носит.предварительный.характер.
Кластеры расстройств личности в американской классификации
В. американской. классификации. расстройства. личности. разделены.на.три.кластера:.«А»,.«B»,.«C»..Группировка.основана.на.общих.чертах.личностных.нарушений,.входящих.в.один.кластер.
Кластер «А»
Кластер.«А». включает.расстройства.личности,.отличающиеся. странностями.и.необычностью.психологических.проявлений.
В.этот.кластер.входят.два.типа.расстройств:
1). параноидное. расстройство. личности. —. выраженная. подозрительность. и. недоверие. к. окружащим,. социальная. враждебность;
2). шизоидное. расстройство. личности. —. дистанцирование. от. социальных. контактов,. крайне. ограниченная. эмоциональность. в.межличностных.отношениях.
314 |
Глава 16. Общие аспекты расстройств личности |
|
|
|
|
Кластер «В»
Кластер «B» характеризуется эмоциональной неустойчивостью, чрезмерной эмоциональностью и включает три типа:
1)антисоциальное расстройство личности — грубое игнорирование социальных норм;
2)эмоционально неустойчивое расстройство личности — выраженная нестабильность межличностных отношений, нарушение идентичности, эмоциональная импульсивность;
3)демонстративное расстройство личности — преувеличенная эмоциональность, стремление быть в центре внимания.
Кластер «С»
Кластер «С» включает три типа расстройств, отличающихся чрезмерной тревожностью:
1)тревожное (уклоняющееся) расстройство личности — избегание социальных ситуаций, гиперчувствительность к критике;
2)зависимое расстройство личности — чрезмерно выраженное стремление быть рядом с объектом привязанности, страх быть покинутым;
3)ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство лич ности — чрезмерная озабоченность порядком, перфекционизм, выраженный контроль над поведением.
Проблемы категориальной классификации и дименсиональный подход
Категориальная классификация расстройств личности вызывает немало критических замечаний среди психиатров. Критика связана с тем, что редко у одного индивида имеются признаки только одного расстройства, чаще присутствуют признаки и других типов.
Сочетание нескольких типов расстройств личности затрудняет точную диагностику; диагностические трудности вызывает и отсутствие четких пороговых критериев для постановки диагноза. Как правило, решение о выставлении диагноза расстройства личности основано в большей степени на согласованности мнений психиатров, нежели на определенных эмпирических правилах.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
16.2. Классификационные подходы к расстройствам личности |
315 |
|
|
|
|
Список.расстройств.личности.не.исчерпывает.всю.личностную. патологию,. которая. встречается. в. психиатрической. клинике.. Довольно. часто. встречают. личностные. нарушения,. не. описанные. в.классификации.
В.связи.с.этим.в.настоящее.время.предпринимаются.альтернативные.категориальному.подходы.к.оценке.расстройств.личности.
Самый. простой. альтернативный. способ. заключается. в. трансформации.категорий.в.дименсии.(измерении).путем.подсчета.количества.критериев.и.оценки.уровня.их.выраженности.на.континуальной. шкале.. Данный. подход. затем. подвергается. внешней. валидизации. путем. сопоставления. выраженности. критериев. расстройств.личности.с.уровнем.функциональных.нарушений.
Классификация на основе факторных дименсиональных моделей
Еще. один. альтернативный. подход. к. оценке. расстройств. личности. связан. с. описанием. патологических. личностных. типов. в.терминах.общего.личностного.функционирования.
В.частности,.привлекательным.представляется.использование. пятифакторной модели личности. для. оценки. типов. расстройств. личности.
Ниже.приведена.характеристика.пяти.факторов.личности.с.использованием.клинических.интерпретаций.(МакКрае,.Коста,.1992).
1.. Нейротизм.включает:
•. тревогу.(тревожность,.беспокойство,.склонность.к.страхам);
•. враждебность.(раздражительность,.нетерпеливость,.гнев);
•. депрессию. (беспокойство,. неудовлетворенность,. неуверенность).
•. самосознание.(застенчивость,.робость,.низкую.самооценку);
•. импульсивность.(возбудимость,.угрюмость);
•. уязвимость.(неясность.установок,.неуверенность). 2.. Экстраверсия.—.это:
•. сердечность.(дружественность,.теплота);
•. общительность.(коммуникабельность,.социабельность);
•. ассертивность.(агрессия,.уверенность);
•. активность.(энергичность,.быстрота,.торопливость);
316 |
Глава 16. Общие аспекты расстройств личности |
|
|
|
|
|
•• реактивность (поиск впечатлений, смелость, предприимчи- |
вость); |
|
|
•• позитивная эмоциональность (энтузиазм, юмор). |
|
3. К открытости относятся: |
|
•• фантазии (мечтательность, воображение); |
|
•• эстетика (воображение, артистизм, оригинальность); |
|
•• переживания (возбудимость, быстрота). |
|
•• действия (широкие интересы, воображение, предприимчивость); |
|
•• мысли (идеализм, изобретательность); |
|
•• ценности (прогрессивность, нонконформизм, смелость). |
|
4. Дружелюбие — это: |
|
•• доверие (всепрощение, принятие); |
|
•• прямота (простота, нетребовательность, простодушие); |
|
•• альтруизм (теплота, мягкосердечность, мягкость); |
|
•• согласие (податливость, нетребовательность); |
|
•• скромность (простодушие, неассертивность, естественность); |
|
•• доброжелательность (дружественность, теплота, симпатия). |
|
5. Добросовестность включает: |
|
•• компетентность (эффективность, самоуверенность, основа- |
тельность); |
|
|
•• порядок (организованность, доскональность, эффективность); |
|
•• следование долгу (ответственность, сосредоточенность); |
|
•• целеустремленность (амбициозность, трудолюбие); |
|
•• самодисциплину (организованность, собранность); |
|
•• обдуманность (неспешность, внимательность, осторожность). |
|
Кроме пятифакторной модели существует семифакторная мо- |
дель темперамента и характера Клонингера, которая также может быть использована для описания расстройств личности. Данная модель связывает психологические особенности со специфическими особенностями нейротрансмиттерных систем.
В целом дименсиональные модели различаются в эмпирических описаниях расстройств личности. Однако большинство из них может быть объединено в общую структуру, которая включает четыре основные личностные дименсии (Маркон, 2005; Видигер, 2005):
•• экстраверсию — интроверсию;
•• антагонизм — согласие;
•• сдержанность — импульсивность;
•• эмоциональную нестабильность — эмоциональную стабильность.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
16.3. Исторические аспекты |
317 |
|
|
|
|
Фенотипическая. и. генетическая. основа. описанных. базовых. черт.личности.характеризуется.высокой.степенью.постоянства.
Дименсиональный.подход.имеет.определенные.недостатки:
•. недостаточную. адаптацию. к. медицинской. модели. расстройств.личности;
•. большое.количество.дименсиональных.описаний;
•. недостаточное.число.эмпирических.данных.для.использования.в.клинической.практике.
Категориальный.подход.в.большей.степени.соответствует.принципам. клинического. мышления,. поскольку. реализуется. в. психопатологических. понятиях,. более. привычных. практикующим. психиатрам.
16.3. исторические аспекты
История.изучения.расстройств.личности.берет.начало.от.гиппократовских.четырех.типов.темперамента..В.каждом.из.темпераментов,. описанных. Гиппократом,. присутствовал. определенный. дезадаптивный.компонент:
•. меланхолик.—.пессимизм;
•. сангвиник.—.чрезмерный.оптимизм;
•. холерик.—.возбудимость;
•. флегматик.—.апатичность.
Древнегреческая.интерпретация.природы.этих.темпераментов. имела. биологическую. основу.. Каждый. темперамент. связывался. с.циркуляцией.определенной.телесной.жидкости.
Психиатрические. описания. личностных. нарушений. впервые. появились.в.начале.XIX.в..благодаря.таким.психиатрам,.как.Пинель,.Эскироль,.Раш,.Притчард.
Специфические. личностные. типы. были. описаны. в. начале. XX. в.. Жане. и. Фрейдом.. Они. впервые. описали. психологические. аспекты. истерии,. прототипа. истерического. расстройства. личности..Позже.психосексуальные.фрейдовские.фазы.развития.личности.ассоциировали.с.определенными.личностными.типами:
•. оральную.фазу.—.с.зависимым.типом;
•. анальную.фазу.—.с.обсессивно-компульсивным.типом;
•. фаллическую.фазу.—.с.истерическим.типом.
318 |
Глава 16. Общие аспекты расстройств личности |
|
|
|
|
Так сформировалась эго-психологическая модель расстройств личности.
Данная модель впоследствии была дополнена теорией объектных отношений. С точки зрения этой теории расстройства личности обусловлены специфическими нарушениями ранних детско-роди- тельских отношений. Например, зависимая личность ассоциирована
сдепривацией родительских отношений, обсессивно-компульсивная —
счрезмерным родительским контролем, истерическая — с эротизмом и соревнованием в родительских отношениях.
В1920-х гг. немецкие психиатры Э. Крепелин и Э. Кречмер описали личностные типы в рамках спектрально-континуально- го подхода. Согласно данному подходу личностные нарушения
представляют собой биогенетические варианты параноидного
иаффективного психозов. Эти личностные нарушения — предшественник параноидного, шизотипического, циклотимического
идепрессивного типов личностных расстройств.
Однако известный немецкий психиатр К. Шнейдер считал, что расстройства личности относятся к девиантным и крайним формам нормального личностного функционирования. Шнейдер разработал первую системную категоризацию расстройств личности, которая легла в основу классификации расстройств личности
вМКБ-10.
ВРоссии расстройства личности до 1990-х гг. назывались психопатиями. Значительный вклад в их изучение внес известный русский психиатр П.Б. Ганнушкин. В его монографии «Клиника психопатий» (1933) рассматривались вопросы конституциональных основ психопатий, приведена типология психопатических характеров.
16.4. Особенности диагностики расстройств личности
В клинической диагностике расстройств личности следует учитывать следующие моменты, которые могут вызвать ошибки в диагностике.
•€Эго-синтонные личностные черты
В ряде случаев пациенты с расстройствами личности не осознают наличие у себя дезадаптивных черт и не расценивают свое
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
16.5. Психосоциальное и клиническое значение расстройств личности |
319 |
|
|
|
|
поведение.как.проблемное..В.связи.с.этим.в.процессе.диагностики. рекомендуется. использовать. различные. источники. информации,. а.не.только.субъективные.оценки.пациента.
•€Психическое расстройство, или дезадаптивные личностные
черты
Проявления,.сходные.с.паттернами.при.расстройствах.личности,.могут.быть.следствием.не.личностных.особенностей,.а.психических. расстройств,. например. депрессивного. или. маниакального. эпизодов,.эпилепсии..Поэтому.следует.собрать.сведения.о.пациенте.до.развития.психического.расстройства.
•€Ситуация, или дезадаптивные личностные черты
Расстройства. личности. характеризуются. относительной. стабильностью. проявлений. в. разных. ситуациях.. Не. следует. делать. заключение.о.личности.индивида.по.его.реагированию.на.какуюлибо.одну.стрессовую.ситуацию..В.определенных.ситуациях.у.людей,.не.имеющих.расстройств.личности,.могут.наблюдаться.транзиторные. паттерны,. напоминающие. таковые. при. расстройстве. личности.
•€Диагностика расстройств личности у детей и подростков
Дети. и. подростки. нередко. могут. демонстрировать. проявления,. характерные. для. расстройств. личности.. Однако. о. личностном. расстройстве. можно. говорить. только. после. стабилизации. формирования.личности..Данные.более.150.лонгитюдных.исследований.показывают,.что.изменения.личности.в.процессе.ее.формирования. замедляются. к. 22. годам.. Вместе. с. тем. следует. отметить,. что. подростки,. обнаруживающие. личностные. нарушения,. имеют. высокий. риск. развития. расстройства. личности. в. раннем. взрослом.периоде.
16.5. Психосоциальное и клиническое значение расстройств личности
Расстройства. личности. оказывают. выраженное. негативное. влияние. на. психологическое. функционирование. и. межличностные. отношения. индивида.. Вследствие. ригидности. установок. они. испытывают.трудности.адаптации.к.новым.условиям.и.отличают-
320 Глава 16. Общие аспекты расстройств личности
ся низкой устойчивостью к стрессу. При встрече с трудностями из-за неадаптивных паттернов они усугубляют их и порождают новые проблемы.
Чаще всего индивиды с расстройствами личности не осознают свои неадаптивные особенности, вместо этого они занимают внешнюю обвинительную позицию, считая, что окружающие виноваты в их трудностях. Нередки ситуации, когда они вообще отрицают наличие каких-либо проблем.
По сравнению с пациентами с другими пограничными психическими расстройствами у пациентов с расстройствами личности чаще отмечаются следующие психосоциальные проблемы:
•• разводы;
•• одиночество;
•• безработица;
•• частые смены мест работы.
Данные пациенты отличаются следующими негативными функциональными характеристиками:
•• сниженным уровнем социального функционирования;
•• нестабильными межличностными отношениями;
•• сниженным уровнем профессионального функционирования;
•• выраженной социально-профессиональной неудовлетворенностью.
Учитывая нестабильность личностных нарушений, трудности социального и профессионального функционирования носят длительный характер.
В контексте общества личностные расстройства вызывают выраженные социологические проблемы:
•• разводы;
•• семейные конфликты;
•• проблемы воспитания детей;
•• тунеядство;
•• безработицу;
•• асоциальные действия и преступность;
•• сексуальные преступления, в том числе и в отношении детей;
•• суициды и самоповреждения.
По некоторым данным, частота криминальных проявлений при расстройствах личности достигает 70–85 %, частота алкоголизации — 60–70 %, злоупотреблений ПАВ — 70–90 %.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/