5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

122 Глава 8. Обсессивно компульсивное расстройство

3. Субъект пытается противостоять этим мыслям, идеям, образам, действиям, но если они долго существуют, то сопротивление может быть незначительным. Как минимум должна быть одна обсессия или компульсия, сопротивление которой оказалось безуспешным.

4. Осуществление компульсивных актов и обсессивные мысли сами по себе не вызывают приятных ощущений (эта особенность должна быть ограничена от временного облегчения тревоги и напряжения).

В. Обсессии или компульсии вызывают дистресс или мешают социальной или индивидуальной деятельности пациента (обычно за счет пустой траты времени).

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Обсессии или компульсии не являются результатом других психических расстройств, таких как шизофрения и связанные с ней расстройства (F20–F29) или (аффективных) расстройств настроения (F30–F39).

Диагноз может быть уточнен по четвертому знаку:

•• F42.0 Преимущественно обсессивные мысли и умственная жвачка;

•• F42.1 Преимущественно компульсивные действия;

•• F42.2 Смешанные обсессивные мысли и действия;

•• F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства;

•• F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное.

8.3.  Эпидемиология и коморбидность

Эпидемиология

Заболеваемость ОКР в течение одного месяца составляет 1,3 %, в течение 6 месяцев — 1,5 %, в течение жизни — 2,5 %.

Соотношение мужчин и женщин примерно одинаковое. В детском возрасте мальчики страдают в 2 раза чаще, чем девочки.. Существует мнение, что подобный эпидемиологический расклад отражает более раннее начало расстройства у представителей. мужского пола, а также межполовые различия в этиопатогенезе.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

8.4.  Феноменология и типология ОКР

Феноменология обсессивно компульсивных паттернов

В зависимости от феноменологии проявлений обсессивнокомпульсивные паттерны при ОКР можно разделить на ряд групп.

1. Наиболее часто встречаются обсессии загрязнения или инфекционного заражения. Субъекта одолевают мысли и представления о том, что он испачкался или может заразиться какой-либо контактной инфекцией. Компульсивные действия в таких случаях носят ритуальный характер многократного мытья рук, уборки помещений, избегания объектов, которые, по мнению данного субъекта, могут быть источником заражения.

2. Нередко обсессивно-компульсивное расстройство имеет клиническую картину навязчивого счета или всевозможных проверок. Навязчивый счет включает различные повторяющиеся арифметические операции, счет окружающих предметов, шагов, различных действий и т.д. Проверки касаются повторяющегося контроля над состоянием определенных объектов или ситуаций (закрыты ли двери, выключен ли газ, состояние почтового ящика и т.д.).

3. Встречается форма ОКР, протекающая только с обсессивными симптомами в виде умственной жвачки, повторения слов, фраз, навязчивого воспроизведения образов, воспоминаний и т.д. Изначально компульсивные действия отсутствуют в клинической картине расстройства. Однако постепенно могут формироваться вторичные ритуальные компульсии, помогающие субъекту снизить состояние тревоги и беспокойство при неспособности выдерживать напряженный ритм обсессий.

4. ОКР может протекать в форме обсессивной медлительности. Субъекты с такой формой ОКР могут часами выполнять обычные повседневные действия, которые большинство людей делает в течение нескольких минут или нескольких десятков минут. Например, длительно заправлять постель, медленно умываться, одеваться, принимать пищу и т.д.

5. Описана также «накопительная» форма ОКР, когда индивид накапливает различные ненужные предметы. Выбросить их или

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•• обсессивные размышления представляют собой нескончаемые, чрезмерные и вязкие размышления на метафизические темы (например, о смысле жизни или о том, что будет после смерти);

•• обсессивные страхи включают, как уже указывалось выше, страх загрязнения или заражения; в отличие от фобий эти страхи переживаются в отсутствие стимулов; кроме отмеченных, обсессивные страхи касаются высокой вероятности несчастных случаев, которые могут произойти с пациентом или его близкими по причине халатности или невнимательности самого пациента (например, ограбление квартиры, потому что забыл закрыть дверь; пожар в квартире, так как не выключил утюг;

•• обсессивные импульсивные желания касаются изнасилования ребенка, убийства жены (мужа, ребенка).

Субъект, страдающий обсессиями, пытается самостоятельно с ними справляться. Типичное копинг-поведение при обсессивном синдроме включает две основные стратегии: устойчивость и отвлечение. Устойчивость используется для совладания с навязчивыми идеями и импульсами. Отвлечение направлено на удаление из фокуса внимания обсессивных мыслей, образов.

Обсессивные симптомы связаны с когнитивными особенностями субъектов с ОКР. Наиболее значимым для обсессий когнитивным фактором является внутренняя неопределенность и не­ уверенность. Пациенты не способны наладить определенные

иоднозначные связи между сенсорными стимулами на входе

ивнутренними убеждениями. Состояние внутренней неопределенности порождает выраженную склонность к сомнениям, которые составляют энергетическую основу для хронических обсессий. С этим связана и такая проблема, как амбивалентность инсайта при ОКР. С одной стороны, пациенты сознают чрезмерность и бессмысленность обсессий, а с другой — вследствие сомнений они полностью не убеждены в их необоснованности. Например, в случае обсессий на тему загрязнения сомнения пациента относятся к вопросу: «А вдруг действительно у меня руки грязные?».

Переживание обсессивных мыслей сопровождается выраженным эмоциональным дискомфортом, тревогой и страхом сумасшествия. В некоторых случаях обсессивные проявления доводят пациентов до тревожной ажитации и выраженного дистресса.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

лам и повторно проверяет результаты. Подобные действия, призванные снизить уровень тревожного состояния, нередко обладают обратным эффектом. Они усиливают состояние неопределенности

иувеличивают склонность к сомнениям.

3.Наряду с мытьем и перепроверками компульсивное поведение может выражаться в замедленности выполнения повседневных дел. Часто компульсивная замедленность обусловлена «обрастанием» поведения множеством мелких ритуалов. Эти ритуалы могут включать повторения выполненных дел или дополнительные повторяющиеся действия. Кроме того, поведенческая замед-

ленность может быть связана с чрезмерной скрупулезностью и озабоченностью, вниманием к мелочам. Компульсивная замедленность представляет собой не просто копинг-стратегию, а сложившийся в течение жизни неадаптивный когнитивный и совладающий стиль. В результате пациенты с компульсивной медлительностью­ не испытывают такой выраженной тревоги, как другие­ пациенты с ОКР.

4. Еще одие вид компульсий при ОКР — неявные ментальные компульсии. Иногда они клинически не выявляются вследствие того, что они могут не актуализироваться пациентом при ходе диагностической беседы, если специалист не задает соответствующих вопросов. Помощь здесь могут оказать клинические шкалы оценки обсессивно-компульсивных симптомов, например шкала Йеля—Брауна. Ментальные компульсии включают повторения

вуме каких-либо фраз, текстов, считалок, арифметических операций и т.д. Кроме того, компульсии такого вида могут проявляться

ввиде повторяющихся воспоминаний отрывков разговора с людьми или фрагментов ситуаций с целью проверки того, не сказал ли пациент что-то не то, или не сделал ли он что-либо неприемлемое

втой или иной ситуации.

Известно, что около 80 % пациентов имеют как внешние поведенческие, так и внутренние ментальные компульсии.

Эпидемиология обсессивно компульсивных симптомов

Перечисленные выше обсессивно-компульсивные симптомы могут наблюдаться по раздельности или сочетаться друг с другом. В рамках дименсионального подхода к симптоматологии ОКР вы-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

деляются.четыре.синдромальные.оси,.объясняющие.60.%.разнообразия.(дисперсии).всех.симптомов.данного.расстройства..

К.этим.осям.относятся:

•. обсессии.и.проверки;

•. симметричность.и.порядок;

•. чистота.и.мытье;

•. накопительство.

Распределение. обсессивно-компульсивной. симптоматики. в.популяции.пациентов.с.ОКР.выглядит.следующим.образом:

•. 90.%.пациентов.имеют.смешанную.симптоматику,.частично. состоящую.из.обсессий.и.частично.—.из.компульсий;

•. 28.%.пациентов.страдают.преимущественно.обсессиями;

•. 20.%.пациентов.отмечают.преимущественно.компульсии;

•. 50.%.пациентов.страдают.выраженными.обсессиями.и.компульсиями.

Общие признаки различных клинических форм ОКР

Все. клинические. варианты. обсессивно-компульсивного. расстройства.характеризуются.следующими.общими.признаками:

•. тревога. представляет. собой. эмоциональный. симптом. расстройства;

•. почти.все.пациенты.боятся,.что.по.их.вине.либо.с.ними.са- мими,.либо.с.окружающими.случится.что-нибудь.ужасное,.у.них. нарушено. вероятностное. прогнозирование. негативных. событий. и.с.легкостью.возникает.убеждение.в.том,.что.если.что-то.плохое. должно.произойти,.то.это.случится.обязательно.с.ними;

•. компульсивное.поведение.уменьшает.тревогу.и.напряжение.

8.5. нарушения психологического функционирования при окр

Обсессивно-компульсивные. феномены. при. ОКР. связаны. с.когнитивными.и.моторными.нарушениями..Рассмотрим.их.виды.

Когнитивные нарушения

К когнитивным нарушениям относятся:

•• обсессии — рекуррентные, стойкие идеи, мысли, образы или импульсы, непроизвольно возникающие в сознании;

•• руминации (умственная жвачка) — вынужденная погруженность в мысли на определенную тему, связанные с раздумьями, сомнениями и бесплодными умозрительными построениями;

•• когнитивные ритуалы — проработанные серии умственных актов, необходимость осуществления которых ощущает субъект; выполнение серии заканчивается после надлежащего исполнения;

•• специфические нарушения памяти — пациенты с ОКР недостаточно хорошо помнят собственные действия, что может способствовать их повторяемости. Кроме того, у них снижена уверенность в отношении возможностей своей памяти, также имеются данные о нарушениях в большей степени невербальной, чем вербальной памяти.

Двигательные нарушения

Двигательные нарушения — это:

•• компульсивные двигательные ритуалы — проработанные и отнимающие много времени действия, часто связанные с обыденными функциями, такими как прием пищи, посещение туалета, уборка, заправление постели, сексуальная деятельность;

•• компульсивное избегание — замещающие действия, выполняемые вместо действий, которые вызывают тревогу.

Парадоксальные реакции при ОКР

Один из критериев ОКР состоит в безуспешном сопротивлении пациента возникающим у него обсессиям и компульсиям. Данный феномен является не только клиническим симптомом расстройства, но и представляет собой важное звено в патогенетическом механизме ОКР. В ряде исследований показано, что стремление подавать какую-либо мысль на фоне негативного настроения связывает эту мысль с негативным настроением. В результате

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/