5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

7. При арахнофобии установлена вовлеченность правой амигдалярной области и задействованность циркулярной цепи, включающей островок, переднюю поясную извилину и дорсомедиальную префронтальную кору. Описанная циркулярная цепь связана с процессами внимания при оценке угрозы.

8. Установлены различия в функциональном состоянии головного мозга до и после когнитивно-бихевиоральной психотерапии (КБТ) при арахнофобии. При экспозиционном воздействии до начала терапии у пациентов отмечалась повышенная активность в префронтальной коре. С одной стороны, после успешного проведения психотерапии в данной области активность снижалась, а с другой стороны — при развитии панического состояния в процессе экспозиции пауков активность префронтальной коры уменьшалась. Вместе с тем после эффективной психотерапии активность данной области повышалась.

9. Показано, что до начала КБТ наблюдалась повышенная активность в дорсолатеральной префронтальной коре, что отражало использование метакогнитивных стратегий совладания с тревогой, и в парагиппокампальной области, что говорило об автоматической реактивации контекстуальной памяти на страх. После успешного проведения психотерапии повышенная нейрональная активность в указанных зонах мозга отсутствовала.

10. Обнаружено снижение активности в островке и передней поясной извилине по окончании когнитивно-поведенческой психотерапии.

5.4.  Течение и прогноз. Лечение

Фобии животных обычно начинаются в раннем детстве, фобии ситуаций — в подростковом или юношеском возрасте.

Изолированные фобии склонны к хронизации при отсутствии адекватного лечения.

Данное расстройство достаточно устойчиво к терапии. Даже среди проходивших лечение пациентов около половины в последующем испытывают фобические симптомы.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В случае запущенных и инвалидизирующих степеней фобических состояний может проводиться веб-психотерапия, включающая моделирование экспозиции на специальном сайте. Пациент самостоятельно проводит себе психотерапию при телефонной поддержке со стороны врача.

Наряду с веб-экспозицией применяется виртуальная экспозиция, основанная на конфронтации с фобическим объектом в виртуальной реальности. Отмечены положительные эффекты виртуальной экспозиции в лечении пациентов с фобией вождения, пауков и полетов на самолете.

Фармакотерапия

В отличие от других тревожных расстройств медикаментозная терапия при изолированных фобиях обладает низкой эффективностью. В равной степени это касается как транквилизаторов, так и антидепрессантов.

Установлена эффективность комбинированной терапии при сочетании экспозиции с приемом D-циклосерина в дозе 50 мг.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 6. Паническое расстройство

6.1. общая характеристика и клиническое определение панического расстройства

Полное. название. расстройства. звучит. как. «паническое. расстройство,.эпизодическая.пароксизмальная.тревога».(F41.0)..Иногда.данное.расстройство.называется.панической.атакой.(ПА).

В.МКБ-10.паническое.расстройство.(ПР).описывается.в.руб- рике. «Другие. тревожные. расстройства». (F41).. К. данной. категории. относят. расстройства,. которые. характеризуются. патологически. выраженной. тревогой. вне. связи. с. какой-либо. конкретной. ситуацией..Помимо.основного.симптома.—.тревоги.—.могут.при- сутствовать. и. другие. психопатологические. проявления. (депрессивные,. обсессивные). и. частично. фобические. симптомы.. Другие. психопатологические. симптомы. менее. выражены. по. сравнению. с.тревогой.и.носят.четкий.вторичный.характер.

Основные. клинические. проявления. ПР. состоят. в. повторных. приступах.достаточно.выраженной.тревоги,.доходящей.до.степени. паники..Приступы.тревоги.не.ограничиваются.какими-либо.опре- деленными. ситуациями. или. обстоятельствами,. т.е.. носят. непредсказуемый.характер,.часто.сопровождаются.присоединяющимися. во.время.приступа.страхами.смерти,.потери.контроля.и.(или).сумасшествия.

Отметим,.что.диагноз.панического.расстройства.выставляется.

в.том. случае,. если. приступы. паники. носят. первичный. характер.

и.не. вызваны. какими-либо. медикаментозными. препаратами. или. другими.психическими.расстройствами..Например,.нередко.панические.состояния.возникают.на.фоне.клинически.выраженной.депрессии. или. агорафобии.. В. этих. случаях. они. носят. вторичный. характер.и.диагноз.ПР.не.выставляется.

6.2. Диагностические критерии (Мкб 10)

Постановка.диагноза.«паническое.расстройство».(F41.0).основана.на.трех.базовых.группах.критериев.

А. Рекуррентные панические атаки, не связанные со специ­ фическими ситуациями или предметами, а часто случающиеся спонтанно (эти эпизоды непредсказуемы). Панические атаки не связаны с заметным напряжением или с проявлением опасности или угрозы жизни.

Б. Паническая атака характеризуется всеми следующими признаками:

1) это дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта;

2) она начинается внезапно; 3) она достигает максимума в течение нескольких минут

и длится по меньшей мере несколько минут; 4) должны присутствовать минимум как четыре симптома из

числа нижеперечисленных, причем один из них должен быть вегетативным.

Вегетативные симптомы:

1) усиленное или учащенное сердцебиение; 2) потливость; 3) дрожание, или тремор;

4) сухость во рту (не обусловленная приемом препаратов или обезвоживанием).

Симптомы, относящиеся к груди и животу:

5) затрудненное дыхание; 6) чувство удушья; 7) боли или дискомфорт в груди;

8) тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке).

Психические симптомы:

9) чувство головокружения, неустойчивости, обморочности; 10) дереализация или деперсонализация; 11) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей

смерти;

12)страх умереть.

Общие симптомы:

13)приливы или чувство озноба;

14)онемение или ощущение покалывания.

В. Наиболее часто используемые критерии исключения.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Перечисленные факторы позволяют сделать предположение, что отдельные стрессоры или вредные факторы могут провоцировать начало панического расстройства у людей, предрасположенных к этому расстройству.

В начале первой ПА пациент ощущает, что у него начало сильно колотиться сердце, он начинает учащенно дышать, не может контролировать свое дыхание. При этом человек чувствует себя ошеломленным, практически одновременно с первыми симптомами появляется тревога за собственное здоровье, быстро доходящая до степени паники. Может развиваться предобморочное состояние, возникает субъективное ощущение надвигающейся смерти, появляется выраженный страх смерти, утраты контроля над собой и потери рассудка. В процессе развития приступа присоединяются различные физические симптомы, связанные с общим острым дискомфортом и перевозбуждением вегетативной нервной системы. Данные симптомы описаны выше (см. § 6.2).

Период после первой панической атаки

Неожиданность развития первой ПА, острый физический дискомфорт и выраженный страх смерти от инфаркта заставляют пациента обратиться за скорой медицинской помощью.

Как правило, бригада скорой помощи купирует приступ и рекомендует пациенту пройти обследование по месту жительства. Если врачи осведомлены о клинике ПР, они сразу могут предположить, что это была паническая атака. В любом случае пациенту даются рекомендации пройти соматическое обследование.

Соматическое обследование, как правило, не находит какихлибо серьезных физических причин, которые могли бы объяснить возникновение таких острых симптомов. Естественно, пациент хочет, чтобы ему объяснили его состояние. Дальнейший ход событий зависит от того, как поведет себя врач (чаще всего терапевт или кардиолог). Он может убедить пациента, что все будет хорошо, назначить какое-либо профилактическое лечение, например бетаблокаторы. Если врач не имеет подготовки и опыта общения с подобными пациентами, то он может отнестись к больному пре­ небрежительно, не придать значения его жалобам. Подобное бездей­ствие­ может оказать дополнительное стрессовое влияние,

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

усилить. .эмоциональное.напряжение.и.спровоцировать.повторные. приступы. .

Если.же.терапевт.осведомлен.о.подобном.расстройстве,.то.он. направит. пациента. к. психотерапевту.. Данный. вариант. наиболее. оптимален,. но. его. нельзя. назвать. общепринятым.. Чаще. пациент. возвращается.домой.в.более.или.менее.спокойном.состоянии..Однако.через.несколько.дней.или.недель.паническая.атака.повторяется. и. пациент. опять. вызывает. бригаду. скорой. помощи.. Правда,. вероятность.того,.что.данный.субъект.будет.направлен.на.консультацию.к.психотерапевту.с.последующим.психиатрическим.обследованием.и.назначением.квалифицированного.лечения,.уже.выше.

Длительность панических атак

Панические.атаки.обычно.длятся.от.5.до.20.мин,.редко.до.1.ч.. Независимо. от. средств. купирования. они. склонны. к. спонтанной. редукции.. Однако. встречаются. пациенты,. которые. утверждают,. что.у.них.паническое.состояние.длится.целый.день..Возможно.несколько.вариантов.объяснений.такой.длительности.паники.

1..Некоторые. пациенты. продолжают. ощущать. выраженную. тревогу.и.беспокойство.в.течение.нескольких.часов.после.того,.как. стихнет.пиковая.часть.приступа.

2..Паническая.атака.может.повториться.волнообразно..Первая. атака.редуцируется.не.полностью,.на.фоне.незакончившейся.первой.атаки.волнообразно.следует.другая.

3..Пациент.может.страдать.другим.тревожным.расстройством,. например. генерализованным. тревожным. расстройством. или. депрессией. с. тревожными. состояниями.. Он. остро. реагирует. на. периоды.усиления.тревоги.и.воспринимает.их.как.приступы.паники.

4..После.очередной.ПА.пациент.испытывает.выраженную.тревогу.ожидания,.которая.сама.по.себе.приближает.наступление.второй.панической.атаки..В.результате.в.представлении.пациента.две. атаки.сливаются.в.одну,.и.ему.трудно.разграничить.их.

Одиночные панические атаки

Следует.отметить,.что.одиночные.неожиданные.приступы.паники.могут.наблюдаться.у.многих.людей..В.этих.случаях.диагноз. ПР. не. выставляется.. Паническое. расстройство. диагностируется.

только в случаях регулярного повторения панических атак. Вместе с тем имеются данные, что индивидуумы с одиночными ПА имеют сходные генетические особенности с пациентами, страдающими ПР. Это позволяет отнести категорию лиц с одиночными ПА к группе риска развития панического расстройства.

Этапы и типы течения панических расстройств

Динамика течения ПР делится на три этапа, которые одновременно могут являться и типами течения данного расстройства.

1. После первой панической атаки периодически возникают повторные ПА. Этим и ограничивается течение расстройства.

2. Между паническими приступами формируется повышенный уровень тревоги. Пациент начинает бояться панических состояний, и это обусловливает наличие жалоб на симптомы тревоги между ПА. Такая тревога называется тревогой ожидания. Тревога ожидания может прогрессировать сама по себе. Ее рост определяется степенью потенциальной гиперактивности вегетативной нервной системы и может приближаться к уровню, характерному для самой панической атаки. Иногда таким пациентам выставляется ошибочный диагноз генерализованного тревожного расстройства.

3. Страх перед повторными приступами и тревога ожидания изменяют поведение пациента, привнося в него фобический избегающий компонент.

Фобический страх касается:

•• покидания своего жилья;

•• ситуации одиночества;

•• попадания в ситуации беспомощности;

•• замешательства.

Повторные панические атаки пациент ассоциирует именно с такими ситуациями. На этой почве формируется избегающее поведение, которому пациент придает особое значение в предупреж­ дении панических приступов. Развивается вторичная агорафобия.

Агорафобия при панических расстройствах

Механизм формирования агорафобии при ПР основан на ассоциативных связях. Пациент привязывает спонтанно начавшуюся ПА к определенному событию, которое регулярно повторяется

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/