5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А
.pdf4.7. Лечение |
51 |
|
|
|
|
при.монотерапии.пароксетином..У.пациентов.перестал.выделяться. пот. и. соответствующие. запахи. в. подмышечных. зонах. при. встрече. с. социальными. ситуациями.. Отмечалось. улучшение. общего. психосоциального. функционирования. и. повышение. качества.жизни.
Психотерапия
Когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБТ)
Общая характеристика. Когнитивно-поведенческая.психо- терапия.представляет.собой.краткосрочную.структурированную. психотерапию,.основанную.на.сотрудничающем.взаимодействии. психотерапевта. и. пациента.. Обычно. КБТ. длится. 12–20. сессий.. Каждая.сессия.включает:
•. разбор.симптомов;
•. терапевтическую.процедуру;
•. домашнее.задание.
В. процессе. взаимодействия. психотерапевт. и. пациент. предоставляют. друг. другу. обратную. связь.. Сначала. терапевтические. задания. могут. выполняться. вместе. с. терапевтом. или. под. его. руководством,.далее.пациент.все.больше.начинает.играть.самостоя.- тельную.роль.в.выполнении.заданий.вплоть.до.полной.неза.ви.си.- мости. .в.их.реализации.
Немаловажное. значение. имеет. работа. с. отношением. к. расстройству.и.симптомам..Работа.с.инсайтом.должна.включать.психообразовательный.компонент.
КБТ при социальной фобии. В.психотерапии.социальной.фобии.используются.три.основные.техники.КБТ:
•. экспозиция;
•. когнитивное.реструктурирование;
•. тренинг.социальных.навыков. Экспозиция.включает.воображаемое.или.реальное.нахождение.
в. социальных. ситуациях. с. публичным. выступлением.. При. наличии. высокого. уровня. социальной. тревоги. сначала. достигается. ее. габитуация.в.воображаемых.ситуациях,.затем.в.обязательном.порядке. необходима. экспозиция. в. естественных. социальных. ситуациях.
52 Глава 4. Социальные фобии
Научение социальным навыкам включает следующие техники:
•• моделирование;
•• репетицию;
•• ролевую игру;
•• практические задания.
Цель этих занятий состоит в обучении адаптивным приемам социального поведения с сопутствующим снижением социальной тревоги и формированием позитивной установки на социальное взаимодействие. Тренинг социальных навыков особенно показан пациентам с выраженным социальным избеганием.
Когнитивное переструктурирование направлено на работу со следующими когнитивными факторами социальной фобии:
•• низкой самооценкой;
•• ожиданием негативной оценки со стороны окружающих;
•• неадекватными атрибуциями социального успеха обстоя тельствам или случаю, а социальных неудач — своей неспособности.
Проводится идентификация негативных мыслей, установок и ожиданий с последующим их переформированием.
Рекомендуется использовать комбинацию из всех трех или, по крайней мере, двух техник. Доказано, что эффективность комбинаторной КБТ выше, чем использование только одной техники.
Когнитивно-поведенческая психотерапия пациентов молодого возраста может сочетаться с психообразовательной работой с их родителями. Такое сочетание показывает высокую эффективность при раннем начале социальной фобии.
Когнитивно-бихевиоральная психотерапия проводится длительным курсом, иногда в течение ряда лет. В начале на первый план выступает экспозиция и адаптация пациента к социальным ситуациям, в последующем в фокусе терапии находится когнитивное переструктурирование и выработка социальных навыков.
В последние годы, наряду с традиционной КБТ, применяется когнитивно-поведенческий подход в форме воздействия виртуальной реальностью. Терапия виртуальной реальностью включает воссоздание четырых значимых при социальной фобии социальных аспектов:
•• публичность;
•• интимность;
•• исследование;
•• ассертивность.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
4.7. Лечение |
53 |
|
|
|
|
Психодинамическая психотерапия
Психодинамическая. психотерапия. в. лечении. социальной. фобии. уступила. первенство. КБТ.. Однако. в. ряде. случаев,. когда. в. основе. социальной. тревоги. и. избегания. лежит. напряженный. психодинамический.конфликт,.психодинамический.подход.оказывается.достаточно.эффективным.
Кроме.того,.психодинамическая.психотерапия.позволяет.разобраться.со.вторичными.психодинамическими.конфликтами,.которые. сформировались. в. результате. социально. избегающего. стиля. жизни..Психодинамическое.вмешательство.в.этом.случае.часто.направлено.на.работу.с.защитными.механизмами.и.сопротивлением.
Защита.и.сопротивление.со.стороны.пациента.могут.обусловливать. резистентность. к. фармакотерапии. и. когнитивно-поведен- ческой. психотерапии.. Таким. образом,. психодинамическая. интервенция.усиливает.динамику.терапевтических.изменений.и.улучшает. . комплайнс.
Комплексная терапия
В.ряде. исследований. показано,. что. комбинирование. КБТ.
и.фармакотерапии. антидепрессантами. не. имеет. преимуществ. перед.монотерапией.в.достижении.кратковременного.эффекта.
В.плане. долговременного. эффекта. КБТ. превосходит. по. эффективности. монотерапию. антидепрессантами. СИОЗС. и. комбинированную.терапию.антидепрессантами.в.сочетании.с.КБТ.
Отсюда.следует,.что.комбинирование.психотерапии.и.терапии. антидепрессантами. при. социальной. фобии. нежелательно.. Более. эффективно. проведение. монотерапии. антидепрессантом. с. присоединением.психотерапии.после.окончания.фармакотерапии..Если. пациент.отрицательно.настроен.на.прием.антидепрессантов,.мож- но.рекомендовать.когнитивно-поведенческую.психотерапию.в.мо- норежиме.
Вместе.с.тем.следует.отметить.один.вариант.комбинированной.
терапии,.когда.она.обнаруживает.эффективность,.превосходящую. психотерапию. в. монорежиме.. Показано,. что. назначение. 50. мг. D-циклосерина,. являющегося. агонистом. глутаматергических. рецепторов,. в. процессе. проведения. экспозиции. публичного. выступления. способствовало. более. выраженной. редукции. социальной. тревоги.по.сравнению.с.моноэкспозицией.
Глава 5. Специфические (изолированные) фобии
5.1. Общая характеристика, эпидемиология, коморбидность
Клиническая характеристика
Специфическая фобия представляет собой навязчивый страх определенных объектов, ситуаций или действий. Синдромально любая специфическая фобия включает три компонента:
•• тревогу ожидания встречи с объектом угрозы;
•• собственно страх;
•• избегание объекта угрозы для уменьшения тревоги.
Как правило, страх вызывает не столько сам объект специфической фобии, сколько опасные события, которые могут быть связаны с этим объектом. Например, страх высоты может быть связан с тем, что у субъекта закружится голова, и он упадет вниз. Клаустрофобия (страх замкнутых пространств) может быть связана со страхом того, что субъект задохнется в данной ситуации. Фобические страхи в этих случаях носят чрезмерный, необоснованный и устойчивый характер.
Субъекты, страдающие специфической фобией, отдают отчет в чрезмерности и необоснованности своего страха. Однако рациональное понимание никак не сказывается на наличии имеющегося иррационального страха.
Эпидемиология
Распространенность изолированных фобий в течение жизни составляет 11,5 %. Частота возникновения этих расстройств в течение одного месяца (срезовая частота) значительно ниже и составляет 5,5 %. Такая разница, вероятно, связана с флюктуирующим течением специфических фобий. В течение жизни периоды острого состояния чередуются с фазами ремиссии, когда эти расстройства практически не проявляют себя.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
5.2. Диагностические критерии (МКБ 10) |
55 |
|
|
|
|
Средний. возраст. начала. расстройства. —. 15. лет.. Женщины. страдают.в.2.раза.чаще.мужчин..В.популяции.подростков.распространенность. специфических. фобий. составляет. 3,5. %.. Девочки. также.страдают.чаще,.чем.мальчики.
Коморбидность
Отмечается.выраженная.коморбидность.(практически.1/3.популяции. пациентов). с. депрессией. и. соматоформными. расстройствами.
Наличие. специфической. фобии. сенсибилизирует. субъекта. к.развитию:
•. других.тревожных.расстройств.(риск.возрастает.в.5–8.раз);
•. депрессии.(риск.в.3–5.раз.выше);
•. злоупотребления.психоактивными.веществами.(ПАВ).(риск. выше.в.2.раза).
5.2. Диагностические критерии (Мкб 10)
Диагностика. специфических. (изолированных). фобий. (F40.2). включает.четыре.критерия.
А.. Любой.из.следующих.признаков:
1).выраженный. страх. специфических. предметов. или. ситуаций,.не.относящихся.к.агорафобии.(F40.0).или.социальной.фобии. (F40.1);
2).выраженное. избегание. специфических. предметов. или. ситуаций,.не.относящихся.к.агорафобии.(F40.0).или.социальной.фобии.(F40.1).
Наиболее.частые.обычные.страхи:.животных,.птиц,.насекомых,. высоты,. грома,. полета,. маленьких. замкнутых. пространств,. вида. крови.или.ран,.инъекций,.стоматологов,.больниц.
Б.. Симптомы.тревоги.в.пугающих.ситуациях,.как.они.определены.критерием.Б.в.диагностике.агорафобии.(F40.0),.должны.проявляться.в.то.или.иное.время.с.начала.расстройства.
В.. Избегание. пугающих. ситуаций. или. значительное. эмоциональное. беспокойство,. вызванное. симптомами. тревоги,. при. осознании.того,.что.они.чрезмерны.или.необоснованны.
56 Глава 5. Специфические (изолированные) фобии
Г. Появление симптомов тревоги только в определенных ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них.
Специфические фобии могут быть подразделены следующим образом:
•• фобии животных (например, страх насекомых, собак);
•• фобии естественных природных сил (например, страх ураганов, воды);
•• фобии крови, инъекций, травм;
•• фобии ситуаций (например, страх лифтов, туннелей);
•• другой тип фобий.
5.3. Этиология и патогенез
Психосоциальные модели и факторы
Психодинамические теории
Этиологический анализ изолированных фобий исторически занимает важное место в развитии психоанализа.
Впервые психодинамический подход к изолированной фобии был предложен З. Фрейдом в работе «Маленький Ганс» (1909). В этой публикации описывался клинический случай образования фобии лошадей у пятилетнего мальчика по имени Ганс. На основе анализа разговоров Ганса со своими родителями в течение нескольких месяцев Фрейд выдвинул психоаналитическую гипотезу этиопатогенеза фобии лошадей. Он предположил, что блокировка выражения бессознательных сексуальных импульсов к матери и агрессивных импульсов к отцу вызвала физиологическую трансформацию этих импульсов в тревогу, которая затем была перенесена на символический объект — лошадь. В результате такого переноса, по мнению Фрейда, и происходит частичное освобождение от тревоги.
Позже генез фобии Фрейд рассматривал с точки зрения психосексуальной теории развития. В контексте этой теории фобические симптомы расценивались как способ разрешения конфликта между импульсами Ид, запретами Супер-Эго и внешними ограничениями. Тревога — сигнал для Эго о том, что запретные бессоз-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
5.3. Этиология и патогенез |
57 |
|
|
|
|
нательные.импульсы.стремятся.прорваться.через.внутренние.преграды. и. ограничения.. Тревога. запускает. такие. механизмы. психологической.защиты,.как.подавление,.проекцию.и.замещение.. В.результате.действия.этих.механизмов.конфликт.переносится.на. символический.объект,.который.затем.интенсивно.избегается..Тем. самым. «разрешается». первоначальный. конфликт. и. устраняется. угроза.прорыва.запретных.импульсов..В.случае.маленького.Ганса. произошло. замещение. тревоги. перед. отцом. в. рамках. эдипового. конфликта.на.страх.быть.укушенным.лошадью..Наличие.фобического.страха.лошадей,.по.мнению.Фрейда,.выполняло.две.положительные.функции.
Во-первых,.таким.образом.устранялась.амбивалентность.отно- шения. к. отцу:. с. одной. стороны,. агрессивные. импульсы,. а. с. дру- гой.—.любовь.
Во-вторых,. изолированная. фобия. лошадей. предохраняла. от. развития. генерализованной. тревоги. по. поводу. имеющегося. бессознательного.конфликта.
Ценой. такого. частичного. разрешения. конфликта. явилось,. говоря.современным.языком,.снижение.качества.жизни.и.функционирования. в. виде. домашнего. затворничества.. Из. сказанного. следует. цель. психоаналитического. лечения. изолированной. фобии,. состоящая.в.осознании.роли.символического.объекта.в.избегании. бессознательного.конфликта.
Модель классического обусловливания
В. теории. научения. этиопатогенез. изолированной. фобии. рассматривается.прежде.всего.на.основе.классического.обусловливания.. Безвредный. объект. ассоциируется. с. неприятными. переживаниями,. вызванными. другим. объектом,. безусловно. способным. принести. .вред.
В.процессе.неоднократных.сочетаний.этих.двух.объектов.формируется. обусловленный. страх. перед. безвредным. объектом.. Фобические.страхи,.возникнув,.тут.же.генерализуются.на.другие.похожие.объекты.и.ситуации.
Травматические. ситуации. как. источники. фобий. указываются. пациентами. более. чем. в. половине. всех. случаев. развития. данной. патологии.
58 |
Глава 5. Специфические (изолированные) фобии |
|
|
|
|
Данная этиопатогенетическая модель получила экспериментальное подтверждение на животных.
Прямое травматическое обусловливание особенно характерно для начала одонтофобии, клаустрофобии и фобии несчастных. случаев.
Вместе с тем перенос модели классического обусловливания на людей вызвал много критических замечаний в связи с тем, что она противоречит отдельным эмпирическим фактам.
Проблемы модели классического обусловливания
Fyer выделила четыре основных момента, которые невозможно объяснить с точки зрения классического обусловливания.
1. В большинстве случаев пациент не может вспомнить никакого опасного для жизни объекта, который мог быть связан с фобическим объектом. Если бы такой объект мог иметь место, то его образ был бы запечатлен в амигдалярной эмоциональной памяти как значимый эмоциональный образ.
2. Большинство изолированных фобий ограничено определенным числом фобических объектов, что свидетельствует об эволюционной предуготовленности страха перед данными объектами.
3. Фобический страх перед эволюционно значимыми объектами возникает в размере всей популяции лишь у незначительной доли лиц. Это говорит о наличии специфических факторов этиопатогенеза, присущих тем, у кого развивается данное расстройство.
4. Изолированные фобии редко угасают спонтанно, что требует специфического психотерапевтического вмешательства.
Неассоциативная этиопатогенетическая модель (Fyer, 1998)
Данная модель учитывает недостатки классического обусловливания. С ее точки зрения каждый человек имеет врожденные страхи, составляющие основу нормального развития. В случае изолированной фобии страдает нормальное угасание данных врожденных страхов. Процесс угасания нарушается под влиянием различных стрессовых событий, конституциональной уязвимости или неблагоприятной среды.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
5.3. Этиология и патогенез |
59 |
|
|
|
|
Модели научения через наблюдение
Фобия. может. возникнуть. в. результате. не. только. прямого. обусловливания,.но.и.вследствие.простого.наблюдения.за.пугающим. событием..Особое.значение.в.этом.научении.имеет.наблюдение.за. поведением. субъекта,. у. которого. возникает. страх. по. отношению. к.травматическому.событию.
Таким.образом,.простое.наблюдение.за.чужим.страхом.может. привести. к. появлению. такого. же. страха. у. наблюдателя.. Данный. механизм. получил. название. процесса. заместительного. классического. обусловливания,. или. обусловливания. через. наблюдение.. Известно,.что.он.наблюдается.у.17.%.пациентов.
Данная.модель.получила.полное.экспериментальное.подтверждение.в.опытах.по.вызыванию.с.помощью.механизма.наблюдения. страха.змей.у.обезьян.
Психофизиологические аспекты фобий, связанных с видом крови, ранений и инъекций
Пациенты,.страдающие.данными.фобиями,.обнаруживают.нетипичные. физиологические. проявления. при. активации. фобического.страха..При.виде.объекта,.вызывающего.страх,.вначале.они. реагируют,. как. и. другие. пациенты. с. фобиями,. подъемом. артериального.давления.и.учащенным.сердцебиением..Однако.затем.возникает. резкое. снижение. частоты. сердечного. ритма. и. падение. артериального.давления,.что.приводит.к.наступлению.обморочного. состояния.
С. точки. зрения. эволюционного. подхода. падение. в. обморок. представляет. собой. защитную. реакцию,. поскольку. при. встрече. с.угрожающим.объектом.позволяет.избежать.последующей.атаки.. Установлено,. что. подобная. физиологическая. реакция. возникает. у.данных.индивидов.только.при.виде.крови,.ранений.и.инъекций.
Событийные факторы, влияющие на возникновение фобий
На.возникновение.и.развитие.фобий.оказывают.влияние.различные.события,.которые.имели.место.до,.во.время.и.после.травматического.события,.способного.вызвать.фобический.страх..Этим.
60 |
Глава 5. Специфические (изолированные) фобии |
|
|
|
|
объясняются индивидуальные различия в возникновении и фиксации фобий. Ниже представлены основные факторы, которые носят либо протективный, либо облегчающий характер по отношению к развитию фобий.
Фактор иммунизации. Нетравматичный опыт знакомства и взаимодействия с объектами и ситуациями, являющимися потенциально опасными, иммунизирует индивида против возникновения фобического страха. Более того, иммунизация против страха возможна и без прямого контакта с потенциально травматичным объектом. Достаточно лишь наблюдения за бесстрашным поведением другого субъекта в такой ситуации.
Фактор неконтролируемости. Встреча с потенциально неконтролируемым событием, которого нельзя избежать, обусловливает страх гораздо сильнее, чем переживание такого же по интенсивности события, но которого можно избежать.
Фактор инфляции. Незначительный фобический страх, возникший после незначительного по интенсивности травматического события, может значительно усилиться и перерасти в полноценную фобию, если вслед за первой пусковой ситуацией индивид встречается со значительным по интенсивности травматическим событием. Для последующего усиления и развития страха достаточно даже вербального сообщения о том, что незначительная по интенсивности травматическая ситуация таила в себе гораздо большую опасность.
Когнитивные факторы, поддерживающие развитие фобий.
Пациенты, страдающие фобиями, характеризуются трудностями переключения внимания с угрожающих стимулов на нейтральные. Вследствие этого они постоянно находятся в напряжении по отношению к фобическим стимулам. Другой когнитивный фактор — преувеличение вероятности неприятного исхода после встречи с устрашающими стимулами.
Эволюционная теория подготовленности
Согласно данной теории легче всего фобии возникают по отношению к змеям, воде, высоте и замкнутым пространствам. Такая подготовленность определенных фобий может иметь эволюционную природу. В процессе эволюции индивиды, у которых
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/