5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А
.pdf9.3. Диагностические критерии (МКБ 10) |
161 |
|
|
|
|
В.. Отсутствуют. критерии. шизофрении. (F20.0—F20.3). или. шизоаффективного.расстройства.депрессивного.типа.(F25.1).
Должно.присутствовать.любое.из.следующих.явлений: 1).бред. или. галлюцинации,. кроме. перечисленных. в. качестве.
типично. шизофренических;. наиболее. частые. примеры. включают. депрессивный.бред,.бред.вины,.отнесения.к.себе,.бред.ипохондрического,.нигилистического.или.персекуторного.содержания;
2).депрессивный.ступор.
Диагностические критерии реккурентного депрессивного расстройства
Реккурентное депрессивное расстройство. (F33). представляет. собой. повторяющиеся. эпизоды. депрессии. без. эпизодов. маниакального. состояния.. Реккурентное. депрессивное. расстройство. свидетельствует.о.хронизации.депрессии..
Диагностические. критерии. этого. расстройства. в. МКБ-10. включают.три.критерия:
G1..По. крайней. мере. один. депрессивный. эпизод. в. прошлом,. легкой.(F32.0),.средней.(F32.1).тяжести.либо.тяжелый.эпизод.(F32.2. или..3),.длившийся.не.менее.двух.недель.и.отделенный.от.настоящего.эпизода.периодом.как.минимум.в.два.месяца,.в.течение.кото- рых.не.наблюдалось.каких-либо.значимых.аффективных.симптомов.
G2..Отсутствие.в.прошлом.эпизодов,.соответствующих.крите- риям.гипоманиакального.или.маниакального.эпизода.(F30.–).
G3..Наиболее.часто.используемые.критерии.исключения. Эпизод. не. может. быть. приписан. использованию. психоактив-
ного.вещества.(F10—F19).или.любому.органическому.психическо- му.расстройству.(F00—F09).
Рекомендуется. определять. преобладающий. тип. предыдущих. эпизодов.(легкой,.умеренной,.тяжелой,.неопределенной.тяжести).
Диагностические критерии дистимии
Дистимия.(F34.1).—.расстройство,.близкое.к.хронической.де- прессии.. Основной. клинический. признак. данного. расстройства. состоит. с. длящемся. годами. хроническом. депрессивном. настрое-
162 |
Глава 9. Депрессия |
|
|
|
|
нии. По выраженности симптомов дистимия не достигает рекуррентного депрессивного расстройства. Рассмотрим диагностические критерии дистимии в МКБ-10.
А. Период. Не менее двух лет постоянного или постоянно повторяющегося депрессивного настроения. Промежуточные периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель, и нет эпизодов гипомании.
Б. Отсутствие либо незначительное присутствие отдельных эпизодов депрессии за эти два года, обладающих достаточной тяжестью либо длящихся достаточно долго, чтобы соответствовать критериям рекуррентного легкого депрессивного расстройства (F33.0).
В. В течение хотя бы некоторых из периодов депрессии, не менее трех из следующих симптомов должны быть обязательно представлены:
1) снижение энергии или активности; 2) бессонница;
3) снижение уверенности в себе или чувство неполноценности; 4) трудности в концентрации внимания; 5) частая слезливость;
6) снижение интереса или удовольствия от секса или других приятных видов деятельности;
7) чувство безнадежности или отчаяния; 8) неспособность справляться с рутинными обязанностями по-
вседневной жизни; 9) пессимистическое отношение к будущему и негативная
оценка прошлого; 10) социальная изоляция;
11) снижение разговорчивости.
9.4. Эпидемиологические аспекты
Эпидемиология
Депрессия, наряду с другими расстройствами настроения, принадлежит к наиболее распространенным и снижающим работоспособность нарушениям со стороны здоровья. В связи с этим депрес-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9.4. Эпидемиологические аспекты |
163 |
|
|
|
|
сию. можно. назвать. и. одним. из. самых. активно. исследуемых. нарушений.здоровья.
Однозначные.данные.об.эпидемиологии.депрессии.отсутствуют..Результаты.различных.эпидемиологических.исследований.часто. не. согласуются. друг. с. другом. по. причине. методологических. и. технических. различий.. Заболеваемость. депрессией. в. течение. года.находится.в.диапазоне.2,7–10,3.%,.по.другим.данным.—.8.%. для.мужчин.и.13.%.для.женщин.
Распространенность. в. течение. жизни. составляет. от. 7,8. до. 17,1.%..Распространенность.депрессии.в.рамках.биполярного.рас- стройства.гораздо.ниже.униполярной.депрессии.(в.течение.года.—. 1,1.%;.в.течение.жизни.—.1,8.%).
По. другим. данным,. распространенность. биполярной. депрес- сии.составляет.0,4–1,6.%.без.существенной.разницы.по.полу.
Дистимия. (более. легкое. расстройство. настроения. по. сравнению.с.депрессией).встречается.у.5.%.мужчин.и.у.8.%.женщин.
Социодемографические аспекты
Средний. возраст. начала. депрессии. приходится. на. 27–30. лет. (Грааф,.2003;.Кесслер,.2003),.начала.биполярного.расстройства.—. на.18–44.года.
Депрессия.развивается.в.2.раза.чаще.у.женщин,.чем.у.мужчин.. Гендерная. разница. характерна. для. взрослых.. У. детей. и. подростков.половые.различия.в.частоте.депрессии.отсутствуют.
Среди.факторов,.обусловливающих.большую.частоту.данного. расстройства.у.женщин,.выделяют:
•. гормональные.особенности;
•. социальные.факторы;
•. различия.в.переживаниях.стрессовых.событий. Распространенность.биполярного.расстройства.у.обоих.полов.
практически.одинакова. Депрессия.чаще.возникает.у.людей,.не.состоящих.в.браке..Ча-
стота.среди.одиноких.людей.выше.у.разведенных.и.овдовевших.по.
сравнению.с.изначально.не.вступившими.в.брак.
Повышена. частота. депрессии. среди. лиц. с. низким. социальноэкономическим.статусом;.биполярное.расстройство,.наоборот,.пре- обладает.среди.лиц.с.высоким.социально-экономическим.статусом.
164 |
Глава 9. Депрессия |
|
|
|
|
Возрастные аспекты
Детский возраст
Ввозрастном плане высокая частота депрессивного расстройства отмечается в молодом возрасте. Частота депрессии особенно велика среди подростков, что связано с глобальными изменениями в жизни в данном возрасте. Распространенность депрессии среди тинейджеров составляет 14 % (по данным Бирмахера, 1996).
Установлено, что около 2 % детей школьного возраста удовле творяют критериям определенной формы униполярной депрессии.
Вряде исследований показано, что младенцы могут испытывать анаклитическую депрессию (депрессию отчаяния) при длительной разлуке с объектом привязанности. Подобное состояние — прототип депрессии, развивающейся значительно позже во взрослом периоде. Клинические проявления депрессии у детей могут быть иными, чем у взрослых. Среди нарушений настроения
удетей скорее преобладает раздражительность, чем тоскливость. Частыми являются нарушения аппетита, низкая самооценка, негативные мысли и трудности в поведении.
Пожилой возраст
Распространенность депрессии в пожилом возрасте возрастает до 25 %.
Первый в жизни депрессивный эпизод в пожилом возрасте может возникнуть в связи с изменением жизненных условий и соматическими проблемами.
Депрессия может лежать в основе таких симптомов, как снижение памяти, замедление мышления, подозрительность.
Депрессия у пожилых людей нередко протекает только в виде когнитивных нарушений без признаков тоскливости.
Вклад депрессии в суициды пожилых людей составляет 15 %. Факторы риска депрессивных суицидов в пожилом возрасте:
•• отсутствие поддержки;
•• опасные неизлечимые соматические заболевания;
•• жизнь в одиночестве.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9.4. Эпидемиологические аспекты |
165 |
|
|
|
|
Социокультурные факторы
Культуральные.факторы.могут.оказывать.достаточно.выраженное. влияние. на. эпидемиологию. и. форму. проявления. депрессивных.расстройств..Например,.в.китайской.популяции.депрессивные. переживания.протекают.под.маской.неврастении.и.соматических. симптомов..В.отдельных.культурах.отсутствуют.такие.проявления,. как. чувство. вины,. самоуничижения,. суицидальная. активность,. а. в. некоторых. —. эпизоды. депрессии. как. таковые. встречаются. крайне.редко.
В. этом. плане. интересны. данные. о. низкой. частоте. депрессии. среди. кенийских. африканцев.. Отсутствие. депрессивных. нарушений. в. данной. культуре. связывают. с. выраженной. ориентацией. жителей.этого.региона.на.мнение.группы,.низким.уровнем.личных. притязаний,.нормативными.негативными.ожиданиями,.атрибутированием.всех.проблем.и.несчастий.внешним.силам.
Частота.депрессивных.расстройств.в.популяции.определяется. также.теми.буферными.традициями,.которые.должны.соблюдаться. в. ситуации. утрат. и. потерь.. Более. высокая. частота. депрессии. обнаруживается. в. тех. обществах,. где. стимулируется. переход. от. утраты.к.состоянию.беспомощности.и.безнадежности.
Общие факторы риска
К.общим.факторам.риска.относятся:
•. травмирующие. и. неблагоприятные. события. в. раннем. детстве,.потеря.родителей;
•. негативные. жизненные. события. в. подростковом. возрасте,. в.том.числе.потери.и.унижения;
•. наличие.депрессии.у.родственников.(депрессия.в.семейном. анамнезе.—.фактор.риска.развития.более.тяжелой,.рекуррентной. депрессии.с.ранним.началом);
•. воспитание.вне.семьи,.в.детских.домах;
•. женский.пол;
•. изменения.в.коде.гена.транспортера.серотонина.(5-НТТ);
•. высокий.уровень.нейротизма.
166 |
Глава 9. Депрессия |
|
|
|
|
Влияние на трудоспособность и экономические аспекты
Результаты исследований влияния нарушений здоровья на трудоспособность показали, что негативное влияние депрессии превышает в 2 раза влияние любого другого нарушения со стороны здоровья.
Экономические потери, связанные с депрессией, широко изучались в США.
Выделено три основных экономических фактора:
•• стоимость лечения составляет 12 биллионов долларов в год;
•• затраты, связанные со смертностью, составляют 8 биллионов долларов в год;
•• затраты, связанные с заболеваемостью, особенно в связи со снижением трудоспособности, включают 33 биллиона долларов в год.
Считается, что указанные экономические затраты недооценены, поскольку не учитываются потери от внепсихиатрических случаев депрессии и подобных ей хронических нарушений настроения. Кроме того, не учитывается влияние депрессии на снижение продуктивности в работе при отсутствии потерь дней трудоспособности.
Среди причин высоких экономических затрат указываются высокая распространенность депрессии в молодом трудоспособном возрасте и неэффективная организация помощи пациентам.
9.5. Коморбидность и течение
Коморбидность
Чаще всего отмечается коморбидность депрессии со следующими психическими расстройствами:
•• тревожными расстройствами;
•• шизофренией;
•• расстройствами личности.
Тревожные расстройства
Сочетание депрессии и тревожных расстройств — частое явление. Около 50 % пациентов с депрессией в течение жизни страдают и тревожным расстройством. Тревожные расстройства, как
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9.5. Коморбидность и течение |
167 |
|
|
|
|
правило,. предшествуют. развитию. депрессии.. Более. подробно. о. сложных. взаимоотношениях. тревоги. и. депрессии. изложено. в.следующем.параграфе.
Шизофрения
Наличие. депрессии. у. пациентов. с. шизофренией. не. является. редкостью..Сочетание.депрессии.и.шизофрении.увеличивает.риск. суицидов.до.10.%.
Расстройства личности
Коморбидное. сочетание. расстройств. личности. и. депрессии. описывается. как. типичный. случай.. Пограничный. тип. эмоционально.неустойчивого.расстройства.личности.включает.колебания. и. неустойчивость. настроения,. что. предрасполагает. к. развитию. расстройств. настроения.. Расстройства. личности. кластеров. А. и. С. способствуют. созданию. психосоциальных. и. поведенческих. условий.для.развития.депрессии.
Коморбидность в детском возрасте
В.детском.возрасте.отмечается.коморбидность.со.следующими.
нарушениями:
•. трудностями.обучения;
•. синдромом.дефицита.внимания;
•. трудностями.социализации;
•. тревожными.расстройствами.
Взаимоотношения депрессии с тревожными расстройствами
Тревожные.расстройства.—.основные.и.наиболее.частые.спут- ники.депрессии.по.сравнению.с.другими.психическими.расстройствами.
В. ряде. исследований. показано,. что. депрессия. может. являться. следствием.тревожного.расстройства..Показатели.депрессии.и.тревоги. часто. сочетаются. друг. с. другом. в. переживаниях. пациентов,. данных. клинического. исследования,. анамнестических. сведениях..
168 |
Глава 9. Депрессия |
|
|
|
|
Более половины пациентов, страдающих одним из этих расстройств, в течение жизни получали диагноз и второго расстройства.
Установлены тесные генетические связи между депрессией и ГТР.
Тревожные и депрессивные расстройства содержат общий негативный аффект, который включает эмоциональный дистресс, страх, чувство вины, беспокойство.
Отличительный признак депрессивных пациентов от тревожных — низкий уровень позитивного аффекта у первых.
Понятие «позитивный аффект» включает:
•• интерес;
•• чувство гордости;
•• возбуждение;
•• удовлетворенность.
Тревожные пациенты в отличие от депрессивных в большей степени подвержены тревожному гипервозбуждению с симптомами сердцебиения, дрожи, головокружения, одышки.
На когнитивном уровне различия состоят в следующем:
•• тревожные расстройства связаны с угрозой утраты;
•• депрессия — с переживанием утраты.
Установлены последовательные закономерности между тревогой и депрессией. Как правило, первая реакция на утраты — тревога и ажитация, затем — отчаяние и депрессия.
Концепция Аллоя
Взаимоотношения тревоги, депрессии и безнадежности описаны в концепции Аллоя, согласно которой для обоих расстройств характерно состояние беспомощности.
Если индивид чувствует себя беспомощным в осуществлении контроля над какой-либо ситуацией, но надеется в будущем всетаки приобрести такой контроль, то он будет испытывать тревогу и в чрезмерной степени стараться вовлечься в ситуацию, чтобы получить над ней контроль.
Если субъект убеждается в своей беспомощности по отношению к данной ситуации, но еще надеется на позитивный исход, то у него будут наблюдаться смешанные тревожные и депрессивные переживания.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9.6. Этиология и патогенез |
169 |
|
|
|
|
Чистая.депрессия.развивается,.когда.индивид.не.только.ощущает.беспомощность.в.осуществлении.контроля.над.ситуацией,.но. и. уверен. в. неизбежности. плохого. исхода.. Возможно. также,. что. тревожный. пациент. чувствует. свою. беспомощность. по. осуществлению.контроля.над.тревожными.симптомами,.и.в.связи.с.этим. у.него.развивается.состояние.безнадежности.с.последующим.присоединением.депрессии.
В. целом. описанные. взаимоотношения. между. тревогой. и. депрессией.удачно.обобщены.в.известной.русской.поговорке:.«Горя. бояться,.счастья.не.видать».
Течение депрессии
Как. уже. указывалось,. депрессия. чаще. всего. манифестирует. в. молодом. возрасте. около. 30. лет. и. имеет. тенденцию. к. повторению.. Вероятность. реккурентности. депрессии. находится. в. диапа- зоне.40–70.%.
Биполярное. аффективное. расстройство. обычно. развивается. в.возрасте.20.лет,.а.по.некоторым.данным.—.в.возрасте.14–15.лет.
9.6. Этиология и патогенез
Мультифакторная модель стресс-диатез
Данная.модель.включает.комплекс.биологических,.психосоциальных. и. психологических. факторов,. играющих. важную. роль. в.патогенезе.депрессии.
Биологические.факторы:
•. генетические;
•. нейробиологические. Психосоциальные.факторы:
•. стрессовые.события;
•. аверсивные.и.неподдерживающие.условия.среды;
•. неблагоприятные. влияния. окружающей. среды. в. процессе. развития;
Психологические.факторы:
•. когнитивная.дисфункция;
•. социальная.дисфункция;
•. личностные.особенности.
170 |
Глава 9. Депрессия |
|
|
|
|
Перечисленные факторы приводят к нарушению адаптационных механизмов и способствуют возникновению депрессивных проявлений.
Психосоциальные факторы
Развитию депрессивного расстройства предшествует увеличение количества критических жизненных событий.
Особое значение имеют события:
•• связанные с разлукой или утратой;
•• вызвавшие изменение социальной роли.
Повседневные хронические стрессоры в большей степени приводят к усугублению уже имеющейся депрессивной симптоматики, хотя могут способствовать нарастанию и общей депрессивной уязвимости.
Особая роль отводится затяжным напряженно-конфликтным отношениям в семье. Установлено, что уход за беспомощным близким родственником, страдающим деменцией Альцгеймера, вызывает тяжелую депрессию или генерализованное тревожное расстройство.
Имеют значение и профессиональные перегрузки.
В целом социальные условия депрессивного индивида носят аверсивный характер и отличаются недостатком взаимопомощи и содействия.
Дисфункциональные социальные условия могут как способствовать развитию депрессии, так и поддерживать ее течение.
Пациенты, страдающие депрессией, могут сами порождать стрессовые события вследствие когнитивно-эмоциональных нарушений. Кроме того, играют роль и псевдокогнитивные нарушения, обусловленные нарастающей сложностью окружающего мира.
Установлено, что связь между стрессовыми событиями жизни и депрессией гораздо сильнее у людей, перенесших как минимум один депрессивный эпизод, чем у лиц, переживающих депрессию впервые.
В целом можно выделить следующие психосоциальные стрессовые факторы, которые с большой частотой провоцируют депрессию:
•• ситуации, приводящие к снижению самооценки и самоуважения;
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/