5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А
.pdf10.3. Адаптационные расстройства |
211 |
|
|
|
|
Полученный. новый. когнитивный. опыт. в. психотерапии. изменяет. отношение. к. текущей. стрессовой. ситуации. и. способствует. редуцированию. симптоматики.. Следует. поощрять. пациента. как. можно. больше. «выговаривать». свои. переживания.. Вербализация. снижает. эмоциональное. напряжение. и. создает. условия. для. фор- мирования.адаптивного.копинг-поведения..В.ходе.беседы.с.паци- ентом.следует.конструктивным.образом.прояснить.и.интерпретировать.значение.стрессового.события.
В. большинстве. случаев. психотерапия. при. расстройстве. адаптации.носит.кратковременный.характер..Обычно.изменение.смысловых. рамок. стрессовой. ситуации. меняет. состояние. пациента. в.лучшую.сторону.
Помимо.развития.копинг-потенциала.и.переоценки.стрессовой. ситуации,.психотерапия.направлена.и.на.развитие.социальных.навыков:
•. социальной.компетентности;
•. обучения.формированию.стабильных.отношений;
•. презентации.своей.межличностной.позиции;
•. ассертивным.навыкам.социального.поведения. Психотерапия.при.расстройстве.адаптации.может.проводиться.
как.индивидуально,.так.и.в.группах..
В.групповой.психотерапии.эффективно.зарекомендовали:
•. группы.самопомощи;
•. группы.по.управлению.стрессом;
•. группы.тренинга.ассертивных.навыков.
Специфические методики. Разработаны. специфические. психотерапевтические. подходы. к. лечению. расстройства. адаптации.. Существуют.также.психотерапевтические.программы,.направленные.на.психологическую.помощь.определенным.группам.риска..
В.качестве.примера.можно.привести.психотерапевтическую.программу BICEPS,.предназначенную.для.помощи.военным.в.США.
Данная.программа.получила.аббревиатурное.название.по.первым.буквам.шести.базовых.принципов,.положенных.в.основу.психотерапии:
•. краткости;
•. непосредственности;
•. фокусирования;
•. ожидания;
212 |
Глава 10. Острая стрессовая реакция ... |
|
|
|
|
•• близости;
•• простоты.
Психотерапевтическая BICEPS-интервенция носит кратковременный характер, занимает в общей сложности менее 72 часов.
Для ВИЧ-позитивных лиц, страдающих расстройством адаптации, разработана методика Марковитца (1992). Данная методика основана на интерперсональном подходе.
Ее ключевые элементы:
•• психообразование в области совладания со стрессом;
•• формирование рамок «здесь и сейчас»;
•• формулирование проблем в интерперсональном контексте;
•• исследование вариантов изменения дисфункционального поведения;
•• определение проблемных межличностных зон.
Методика Лазаруса (1992) представляет собой семифакторный подход к терапии легких степеней депрессивных проявлений, связанных со стрессом.
Методика включает следующие техники:
•• тренинг ассертивности;
•• «чувственное внимание» к событиям, приносящим удовольствие;
•• развитие копинг-поведения;
•• воображение;
•• проекция времени;
•• когнитивный диспут;
•• ролевая игра;
•• десенсетизация;
•• семейная терапия;
•• биологическая профилактика.
Психотерапия направлена на работу с дисфункциональными мыслями, отношениями и поведением.
Для лечения пожилых пациентов с расстройством адаптации предназначена терапия методика «повышения Эго». Здесь учитываются особенности жизненного контекста в пожилом возрасте.
Психотерапия направлена на усиление Эго-функций путем помощи в понимании действия стрессора и развитии копинг-страте- гий, релевантных стрессам пожилого человека.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
10.3. Адаптационные расстройства |
213 |
|
|
|
|
Психотерапевтическая. помощь. пациентам. с. расстройством. адаптации.может.быть.организована.в.виде.групп поддержки.для. людей,.испытавших.влияние.известного.стрессора..Например,.эффективно.показали.себя.группы.помощи.онкологическим.пациентам..В.этих.группах.используются.подходы.различной.направленности:. развитие. копинг-потенциала;. улучшение. качества. жизни;. снижение.влияния.стрессора.
Методика. десенситизации. и. репроцессинга. движениями. глаз. эффективно. зарекомендовала. себя. при. расстройстве. адаптации,. вызванным.острым.стрессом..При.длительных.стрессовых.воздействиях.применение.методики.не.приносит.клинического.эффекта.
Также. используются. методики психотерапии в психоонкологии. Расстройство. адаптации. может. развиться. под. действием. разнообразных. стрессоров.. Среди. них. особое. место. занимают. стрессоры,.связанные.с.онкологическими.заболеваниями.
Психотерапия.пациентов.данной.группы.требует.комплексно- го.подхода,.учитывающего.не.только.копинг-поведение,.редукцию. психосоциального.стрессора,.но.и.экзистенциальные.переживания. относительно.жизни.и.смерти..В.связи.с.этим.в.психотерапию.следует. вовлекать. семью. пациента.. Также. хорошо. зарекомендовали. себя.медитативные.психофизические.методы.терапии.
Методика «зеркальной психотерапии».проводится.пациентам. с.инфарктом.миокарда.и.расстройством.адаптации..Она.включает. телесно-ориентированные,. когнитивные. и. нейролингвистические. компоненты.
В. процессе. психотерапии. используется. зеркало. для. поощрения. принятия. пациентом. своего. физического. состояния. как. результата. поведения. в. прошлом.. Данная. методика. обладает. доказанной.эффективностью.
Методика активирующей интервенции.(Ван.дер.Клинк,.2003). используется. в. Дании. при. лечении. расстройства. адаптации,. связанного.с.проблемами.выхода.на.работу.
Методика. заключается. в. когнитивно-бихевиоральной. «при- вивке.от.стресса»..Цель.психотерапии.—.приобретение.эффектив- ных.навыков.копинга.и.развитие.контроля.за.поведением.
Клинический. эффект. заключается. в. сокращении. периода. нетрудоспособности.и.снижении.частоты.пропусков.рабочих.дней.
214 |
Глава 10. Острая стрессовая реакция ... |
|
|
|
|
Фармакотерапия
Фармакотерапия при расстройстве адаптации, наряду с психотерапией, занимает важное место, поскольку выполняет следующие функции:
•• способствует редукции депрессивной и тревожной симптоматики;
•• предупреждает развитие более серьезных психических нарушений;
•• облегчает проведение психотерапии.
С целью редукции депрессивных симптомов рекомендуется назначение антидепрессантов СИОЗС в средних терапевтических дозировках.
Вслучае выраженной тревожной симптоматики и тяжелой стрессовой ситуации могут назначаться бензодиазепины в сочетании с психотерапией.
Вамбулаторной практике терапии расстройства адаптации хороший терапевтический эффект показали так называемые дневные транквилизаторы: тофизопам, медазепам, мебикар. Данные пре параты лишены выраженного седативного эффекта, в связи с чем они не оказывают заметного влияния на когнитивные функции.
Расстройство адаптации можно рассматривать как комплекс болезненно выраженных приспособительных реакций к стрессовой ситуации. Отсюда вытекает значимость развития адаптационных функций ЦНС. В качестве адапторов к стрессу пациентам рекомендуется назначение производных гамма-аминомасляной кислоты: фенибута, пикамилона, пантогама.
При умеренно выраженной симптоматике могут оказать эффект седативные растительные средства на основе экстракта валерианы, боярышника, пассифлоры.
Вслучае сопутствующего злоупотребления ПАВ с целью купирования тревожных симптомов вместо бензодиазепинов рекомендовано применение тетрациклических антидепрессантов, например миансерина.
Рекомендации по тактике фармакотерапии
В целом фармакотерапия при расстройстве адаптации модулирует психотерапевтический подход.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
10.3. Адаптационные расстройства |
215 |
|
|
|
|
Начинать.лечение.следует.с.минимальных.дозировок.препаратов. Курсовые.дозировки.могут.быть.ниже.умеренных.терапевтиче-
ских.или.приближаться.к.ним.
Желательно. подобрать. дозу. препарата. таким. образом,. чтобы. побочные.эффекты.не.мешали.психотерапевтической.работе.
Важное. место. отводится. образованию. пациента. в. отношении. приема.препаратов.
Пациент.должен.понимать,.что.препараты.—.не.главное.сред- ство.в.лечении.и.их.прием.не.является.долговременным.
Течение и прогноз
В.целом.прогноз.течения.расстройства.адаптации.благоприятный.. Симптомы. расстройства. редуцируются. по. мере. разрешения. стрессовой. ситуации. в. течение. шести. месяцев.. В. МКБ-10. такой. исход.закреплен.в.виде.описательного.критерия.
Большинство. пациентов. (более. 70. %). избавляются. от. расстройства.. Примерно. в. 20. %. случаев. развивается. депрессия. или. зависимость.от.ПАВ.
Прогноз.менее.благоприятен.для.подростков..Почти.у.45.%.тинейджеров. с. расстройством. адаптации. затем. развиваются. другие. психические. расстройства. (шизофрения,. шизоаффективное. расстройство,. депрессия,. биполярное. аффективное. расстройство,. зависимость.от.ПАВ,.расстройства.личности).
Факторы. прогноза. неблагоприятного. исхода. в. этих. случаях. следующие:
•. хроническое.течение.расстройства.адаптации;
•. проблемы.в.поведении.
Суициды и адаптационное расстройство
Суициды.относятся.к.серьезным.аспектам.прогноза.расстройства. адаптации.. Лицам. с. незавершенными. суицидальными. попытками,. после. того. как. они. попадают. в. поле. зрения. психиатра,. достаточно. часто. ставится. диагноз. «расстройство. адаптации».. В. боль.шинстве. подобных. случаев. суицидальная. попытка. была. совершена. на. фоне. субъективно. тяжелой. стрессовой. ситуации..
216 Глава 10. Острая стрессовая реакция ...
У таких пациентов может отмечаться высокий риск повторных суицидов.
Однако даже если пациент не высказывает суицидальных намерений, при взаимодействии с ним следует быть настороженным в плане повышенной вероятности суицида.
Суициденты, страдавшие расстройством адаптации, отличаются от других групп повышенного суицидального риска коротким пресуицидальным периодом. Если при депрессии он составляет около трех месяцев, то при расстройстве адаптации — один месяц.
Высокий суицидальный риск при расстройстве адаптации. ассоциирован со следующими факторами:
•• низким уровнем психосоциального функционирования;
•• предшествующими психиатрическими проблемами;
•• расстройствами личности;
•• злоупотреблением ПАВ;
•• сочетанием депрессивной симптоматики и нарушений поведения.
Биологические маркеры суицидального поведения при расстройстве адаптации сходны с таковыми при депрессии, осложненной суицидами.
К ним относятся:
•• низкая активность моноаминооксидазы в тромбоцитах;
•• высокий уровень кортизола;
•• повышенная активность 3-метокси-4-гидроксифенилгликоля.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 11. ПосттравМатическое стрессовое расстройство
11.1. клиническая характеристика Птср
Общая характеристика
Сущность.посттравматического стрессового расстройства. (ПТСР). состоит. в. перенесении. воздействия. катастрофического. стрессора,.угрожающего.жизни,.последующих.навязчивых.(непроизвольных).воспоминаний.о.стрессовом.событии.и.эмоциональной. заторможенности.в.сочетании.с.общим.перевозбуждением.
К.развитию.ПТСР.может.предрасполагать.перенесенная.в.анамнезе.острая.реакция.на.стресс..Например,.установлено,.что.среди. жертв.автокатастроф,.у.которых.возникла.острая.реакция.на.стресс,. в. 82. %. случаев. спустя. шесть. месяцев. развилось. ПТСР.. Среди. тех,.кто.не.испытал.острой.реакции.на.стресс.после.автокатастрофы,. только. у. 11. %. было. отмечено. развитие. посттравматического. стрессового.расстройства..Указанные.данные.этиопатогенетически. сближают.ПТСР.и.острую.реакцию.на.стресс.
Кроме.того,.к.ПТСР.близки.и.другие.психические.расстройства,. этиологически. связанные. с. воздействием. стрессовых. факторов.. Введено.понятие.единого.посттравматического.синдрома,.который. развивается.в.ответ.на.воздействие.острых.и.хронических.стрессоров..В.частности,.подобные.проявления.описаны.при.расстройстве,. обусловленном.стойкими.изменениями.личности.в.результате.действия.катастрофического.стресса..Эти.стойкие.изменения.личности. включают. изменения. идентичности,. межличностных. отношений,. смысложизненной.ориентации..
Клинические.проявления.посттравматического.синдрома.включают.следующие.психопатологические.синдромы:
•. тревожный;
•. депрессивный;
•. диссоциативный;
•. соматоформный.
218 |
Глава 11. Посттравматическое стрессовое расстройство |
|
|
|
|
Клиническое описание |
|
|
Расстройство развивается после действия катастрофического |
стресса: нахождения в зоне боевых действий, взятия в заложники, транспортных катастроф, изнасилования, физического насилия (избиения, пыток).
Клинические проявления включают:
•• эмоциональное онемение;
•• повторяющиеся воспоминания о травматическом событии;
•• чрезмерное беспокойство и гипервозбуждение. Воспоминания носят болезненный характер, навязчиво повто-
ряются днем и ночью в виде кошмаров. Могут обнаруживаться диссоциативные симптомы в виде нарушений памяти, контакта с реальностью и переживания времени.
Эмоциональные изменения при ПСТР:
•• эмоциональное притупление;
•• снижение эмоциональной реактивности;
•• неспособность переживать и выражать эмоциональную близость, нежность, интимные чувства.
Изменяется межличностное поведение субъекта. Наблюдаются:
•• стремление к дистанцированию от людей;
•• социальное отчуждение;
•• утрата интереса к социальному взаимодействию. Симптомы возбуждения состоят из двигательной гиперактив-
ности, возбудимости, пугливости.
Нарушается ночной сон — становится поверхностным, прерывистым, чутким в отношении звуков.
Среди когнитивных нарушений, помимо навязчивых воспоминаний и диссоциации памяти, отмечаются снижение концентрации внимания, обостренное восприятие угрозы.
В поведенческом плане наблюдается избегание ситуаций, даже отдаленно напоминающих травматические события, и одиночества (особенно у жертв насилия).
Помимо ядерных симптомов, при ПТСР встречаются:
•• реактивные депрессивные переживания с чувством вины оставшегося в живых, неспособности предотвращения травматического события, потери интереса, снижения аппетита;
•• тревожные симптомы, включающие тревогу, панические состояния, ажитацию;
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
11.2. Диагностические критерии (МКБ-10) |
219 |
|
|
|
|
•. временами.возникают.преходящие.эпизоды.ярости,.брутальности,.импульсивности.в.поведении,.самоповреждающие.действия.
Нередко. при. ПТСР. отмечаются. злоупотребление. психоактивными.веществами.(ПАВ).суицидальные.попытки..Может.снижаться.работоспособность,.нарушается.ход.повседневной.деятельности.
11.2. Диагностические критерии (Мкб-10)
В.МКБ-10.посттравматическое.стрессовое.расстройство.(F43.1). оценивается.по.четырем.группам.критериев.
А.. Пациент.был.подвержен.воздействию.стрессового.события. или.ситуации.(как.кратковременных,.так.и.длительных).исключительно. угрожающего. или. катастрофического. характера,. что. способно.вызвать.общий.дистресс.почти.у.любого.индивидуума.
Б.. Стойкие.воспоминания.или.«оживление».стрессора.в.навязчивых.реминисценциях,.ярких.воспоминаниях.или.повторяющихся. снах,. либо. повторное. переживание. горя. при. воздействии. обстоятельств,.напоминающих.или.ассоциирующихся.со.стрессором. .
В.. Пациент.обнаруживает.фактическое.избегание.или.стремление.избежать.обстоятельств,.напоминающих.либо.ассоциирующихся.со.стрессором.(что.не.наблюдалось.до.воздействия.стрессора).
Г.. Любое.из.двух:
1).психогенная.амнезия.(F44.0),.либо.частичная,.либо.полная. в.отношении.важных.аспектов.периода.воздействия.стрессора;
2).стойкие. симптомы. повышения. психологической. чувствительности.или.возбудимости.(не.наблюдавшиеся.до.действия.стрессора),.представленные.любыми.двумя.из.нижеперечисленных:
а). затруднение.засыпания.или.сохранения.сна; б). раздражительность.или.вспышки.гнева; в). затруднение.концентрации.внимания; г). повышение.уровня.бодрствования; д). усиленный.рефлекс.четверохолмия.
Критерии.Б,.В.и.Г.возникают.в.течение.шести.месяцев.стрессогенной. ситуации. или. в. конце. периода. стресса. (для. некоторых. целей.начало.расстройства,.оставленное.более.чем.на.шесть.месяцев,.может.быть.включено,.но.эти.случаи.должны.рассматриваться. отдельно).
220 |
Глава 11. Посттравматическое стрессовое расстройство |
|
|
|
|
11.3. Эпидемиология и коморбидность |
|
Эпидемиология |
|
|
Среди взрослых достаточно молодого возраста распространен- |
ность ПТСР в течение жизни составляет 9,2 %. Расстройство чаще возникает у женщин (11,3 %), чем у мужчин (6 %). По другим данным, заболеваемость в течение жизни — 7,8 %.
К наиболее частым катастрофическим стрессорам, этиологически связанным с ПТСР, относятся:
•• боевые действия — у мужчин;
•• изнасилования — у женщин.
Установлено, что нарушения, подобные ПТСР, но не доходящие до уровня, достаточного для постановки диагноза, нередко встречаются в популяции.
Как уже указывалось выше, женщины более подвержены развитию ПТСР. Гендерная разница особенно выражена при воздействии катастрофического стрессора в возрасте до 15 лет.
Коморбидность
Течение посттравматического стрессового расстройства отличается высоким уровнем коморбидности с другими психическими расстройствами.
Выявлена коморбидность со следующими расстройствами:
•• обсессивно-компульсивным расстройством;
•• агорафобией;
•• паническим расстройством;
•• депрессией;
•• зависимостью от ПАВ.
Депрессия довольно часто встречается у пациентов с ПТСР. Существуют разные взгляды на природу такой коморбидности. Согласно одним представлениям, оба расстройства этиопатогенетически связаны. С другой точки зрения, депрессия и ПТСР развиваются независимо друг от друга.
Нередки случаи сочетания посттравматического стрессового расстройства и зависимости от ПАВ. В одном австралийском ис-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/