5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А
.pdf8.5. Нарушения психологического функционирования при ОКР |
131 |
|
|
|
|
снижение. настроения. вызывает. эту. мысль. и,. наоборот,. припоминание.подавляемой.мысли.приводит.к.снижению.настроения..Также.установлено,.что.попытки.подавить.нежелательные.мысли.парадоксальным. образом. усиливают. их. появление. в. несколько. раз. чаще.. Данный. парадоксальный. феномен. следует. учитывать. не. только. при. распознавании. ОКР,. но. и. при. проведении. психотерапевтической. работы. с. пациентами,. страдающими. этим. расстройством.
Личностные аспекты ОКР
Еще. в. ранних. психоаналитических. подходах. отмечалось,. что. между. обсессивно-компульсивным. расстройством. и. компульсивной.личностью.существует.генетическая.связь.
Зигмунд. Фрейд. (1913). считал,. что. пациенты. с. обсессивным. неврозом. (так. ранее. называлось. ОКР). имеют. такие. личностные. особенности,. как. упрямство,. бережливость,. пунктуальность. и.стремление. .к.порядку.
Длительное.время.считалось,.что.неврозом.навязчивых.состояний. (прошлое. название. ОКР). страдают. люди. с. выраженными. чертами. . педантизма,. неуверенности. в. себе,. склонностью. к. сомнениям.
Современные.эпидемиологические.исследования.опровергают. как. исторические. психоаналитические. представления,. так. и. недавние.взгляды.на.принадлежность.пациентов.с.ОКР.к.определенному. типу. личности.. Последние. научные. данные. говорят. о. том,. что. наличие. обсессивных. личностных. особенностей. не. является. ни.достаточным,.ни.обязательным.критерием,.определяющим.развитие.ОКР.
Обсессивно-компульсивные. проявления. составляют. значимую.часть.жизни.и.поведения.обсессивной.(ананкастной).личности..Однако.важное.отличие.личностно.обусловленных.обсессив- но-компульсивных. явлений. от. симптомов. ОКР. состоит. в. их. эго-синтонности,.т.е..соответствии.и.принятии.личностью.как.ча- сти. себя,. в. то. время. как. при. ОКР. соответствующие. симптомы. имеют.эго-дистоничный.характер,.т.е..они.чужды.личности.паци- ента,.и.он.пытается.от.них.избавиться.
132 |
Глава 8. Обсессивно компульсивное расстройство |
|
|
|
|
Установленные в прошлом общности между обсессивной лич- . ностью и ОКР нельзя считать валидными. Скорее всего, это обусловлено отсутствием валидных инструментов личностной. диагностики в клинике. В настоящее время известно, что об сессивно-компульсивное расстройство личности и ананкастные черты редко встречаются в преморбиде у пациентов с ОКР. Более часто ОКР ассоциировано с избегающими и зависимыми личностными чертами и соответствующими расстройствами личности. Вместе с тем есть данные о семейной связи ОКР и ананкастного расстройства личности.
8.6. Этиология и патогенез
Психологические модели
Психодинамические теории
В психодинамическом подходе обсессивно-компульсивное расстройство рассматривается как декомпенсация обсессивнокомпульсивной личностной структуры. Эта декомпенсация наступает при несостоятельности механизмов психологической защиты в нейтрализации тревоги. Природа обсессивно-компульсивной структуры связана с фиксациями на анальной фазе психосексуального развития. Анальная фиксация возникает при выраженной стимуляции анального эротизма в связи с чрезмерными фрустрациями или поощрениями в течение анальной фазы развития ребенка.
Специфические механизмы психологической защиты
Обсессивно-компульсивные индивиды отличаются использованием характерных для данной патологии бессознательных механизмов защиты. К этим механизмам относятся изоляция, аннулирование, реактивное образование, регрессия, амбивалентность. Рассмотрим подробнее каждый из перечисленных механизмов.
Изоляция. Данный механизм направлен на разделение чувств и эмоций с одной стороны, и связанных с ними мыслей, импуль-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
8.6. Этиология и патогенез |
133 |
|
|
|
|
сов,. фантазий. —. с. другой.. Фактически. субъект. отвергает. любые. эмоции,. которые. у. него. могут. переживаться. по. поводу. тех. или. иных.мыслей.
Аннулирование. Представляет.собой.оригинальный.механизм,. присущий.обсессивным.личностям..Он.заключается.в.том,.что.за. каким-либо.определенным.действием.следует.другое.действие,.ко- торое. обесценивает. или. сводит. на. нет. предыдущее.. Реализация. этого. механизма. основана. на. дискомфорте. и. чувстве. вины,. которые. возникают. у. субъекта. по. поводу. первого. действия.. С. целью. устранения.дискомфорта.и.заглаживания.вины.он.тут.же.стремится. выполнить. противоположное. действие,. которое. бы. устранило. впечатление. от. предыдущего. или. его. обесценило.. Например,. совершив.ошибку,.такой.субъект.будет.фиксирован.на.этом.факте.до. тех.пор,.пока.он.не.сможет.«искупить».свою.вину.гипертрофированными. противоположными. действиями. или. самонаказанием,. или. после. покупки. какой-либо. недешевой. вещи. будет. всячески. стараться. убедить. себя. в. ее. первостепенной. важности,. оправдывать.материальные.затраты,.жестко.ограничивать.себя.в.последующих. покупках,. либо. вследствие. внутреннего. раскаивания. даже. отнесет.эту.вещь.обратно.в.магазин.
Реактивное образование.. Процесс. бессознательной. замены. неприемлемых. импульсов. на. противоположные.. Классический. пример. —. замена. садистических. импульсов. на. мазохистические. или.проявления.любви.
Регрессия.. Напрямую. связана. с. актуализацией. обсессивных. и.компульсивных.проявлений..Данные.проявления.и.представляют. собой. собственно. регрессирование. к. фиксации. на. анальной. фазе.психосексуального.развития..К.анальной.регрессии.также.относятся. стремление. к. порядку,. педантизм,. накопительство. и. бережливость.
Амбивалентность..Основа.состояния.внутренней.неопределенности,. неуверенности. и. сомнений.. Обычно. агрессивные. импульсы.по.отношению.к.значимым.объектам.угасают.или.нейтрализуются,. меняясь. на. позитивные,. любящие. чувства.. В. случае. обсессивно-компульсивной.психодинамики.агрессивные.импуль- сы.не.сменяются.последовательно.любящими.чувствами,.а.заменяются. амбивалентными. переживаниями. неопределенности. и.сомнений..Амбивалентность.здесь.представляет.собой.неконст-
134 |
Глава 8. Обсессивно компульсивное расстройство |
|
|
|
|
руктивный способ торможения агрессивных импульсов. Амби валентные переживания и состояние неуверенности могут порождать «магические» представления о том, что агрессивные мысли уже сами по себе причиняют вред близким. Подобная подмена реальных действий воображаемыми лежит в основе обсессивных импульсов причинения вреда близким.
Теория двухфазного обучения Моурера
Патогенез обсессивно-компульсивного расстройства в рамках поведенческого подхода основан на теории двухфазного обучения Моурера.
Втечение первой фазы тревога ассоциируется с каким-либо событием по закону классического обусловливания. Данное событие начинает воспроизводиться в уме субъекта. Чтобы справиться
сним, субъект прибегает к компульсивному поведению.
Вслучае если компульсивные действия способствуют снижению тревоги, они закрепляются по закону оперантного обусловливания.
Первоначальный объект-источник тревоги затем ассоциируется с различными мыслями, образами и представлениями, что вызывает расширение обсессивной симптоматики и генерализацию тревоги. Усугубление обсессивной симптоматики увеличивает интенсивность ритуальных действий, что еще сильнее закрепляет патологические условные связи. Таким образом формируется ригидная обсессивно-компульсивная структура поведения.
Важный момент в этой модели — последовательный и неминуемый переход от первой фазы ко второй, поскольку именно во второй фазе посредством компульсивного ритуала субъект уменьшает тревожное состояние, возникшее в первой фазе, и тем самым поддерживается патологический механизм устранения тревоги.
Эволюционная природа ОКР
В ряде исследований было показано, что наиболее распространенные в популяции обсессии и компульсии имеют эволюционную основу. На определенном этапе развития человечества они
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
8.6. Этиология и патогенез |
135 |
|
|
|
|
были.полезными.в.плане.выживания..Это.относится.к.обсессиям,. касающимся.загрязнения.и.различных.опасных.ситуаций.
Кроме. того,. некоторые. компульсивные. ритуалы,. связанные. с.приведением.себя.и.окружающих.предметов.в.порядок.(например,. мытье. рук,. уборка),. сходны. с. замещающим. поведением. животных,.которое.проявляется.в.конфликтных.и.стрессовых.ситуациях..Замещающее.поведение.животных,.в.частности.птиц,.носит. характер. груминга. (чистки. перьев,. прихорашивания,. обустройства. гнезда). и. направлено. на. снижение. тревоги. в. экстремальной. ситуации.
Биологические модели
Обсессивно-компульсивное. расстройство. относится. к. ряду. психических. расстройств,. биологическая. природа. которых. в. последние.десятилетия.достаточно.хорошо.изучена..Ниже.представлено. описание. биологических. факторов,. значимых. в. этиопатогенезе.ОКР.
Неврологические факторы
1. Нередко.ОКР.возникает.после.черепно-мозговых.травм,.эн- цефалита.Экономо,.родовых.травм.
2..На. электроэнцефалограмме. пациентов. обнаруживаются. аномальные.признаки.
3..Неадекватные. ответы. при. исследовании. вызванных. слуховых.потенциалов.
4..Отклонения.значений.вентрикулярно-мозгового.отношения. на.компьютерных.томограммах.головного.мозга.
5..Сочетание.с.несахарным.диабетом.
6..Повышена. частота. рассеянных. органических. неврологических.знаков.
7..Нарушения. функций. базальных. ганглиев.. Ассоциированность.с.синдромом.Жиля.де.ля.Туретта.и.хореей.Сиденгама.
8..Нейропсихологические. нарушения. функции. памяти,. доверия. к. памяти,. способности. к. обучению. методом. проб. и. ошибок,. скорости.обработки.информации.
136 |
Глава 8. Обсессивно компульсивное расстройство |
|
|
|
|
Связь развития ОКР в детском возрасте со вторичными аутоимунными процессами, вызванными стрептококковой инфекцией
Аутоимунные процессы способствуют увеличению базальных ганглиев у детей. Выявлен маркер детского варианта ОКР, возникающего вслед за детерминированными стрептококковой инфекцией аутоимунными процессами. Этот маркер — моноклональные антитела D8/17, вырабатываемые на B-лимфоцитарный антиген. Данные антитела находят у пациентов с ревматической лихорадкой и стрептококковой инфекцией типа А. Кроме того, у детей с ОКР аутоимунной природы обнаруживаются антитела к увеличенным базальным ганглиям. У детей с множественной стрептококковой инфекцией частота ОКР и тикозных расстройств в 3 раза выше, чем у неинфицированных.
Нейроэтиологическая модель
Нейроэтиологическая модель ОКР была разработана Рапопорт и Сведо в 1989 г., согласно которой этиопатогенез ОКР основан на дисфункции нейроциркуляторной цепи «орбитофронтальная зона — лимбическая область — базальные ганглии».
Чтобы понять эту модель, следует рассмотреть нейрокогнитивные функции базальных ганглиев, выполняющих роль стробирующей станции. Стробирование подразумевает избирательное вы членение импульсов, поступающих от орбитофронтальной коры (центров программирования деятельности) и цингулярной коры. В результате стробирования осуществляется пропускная фильтрация импульсов, формирующих произвольные моторные паттерны.
Обсессии и компульсии рассматриваются как видоспецифичные зафиксированные паттерны, имеющие адаптивную основу. Однако вследствие нарушенного стробирования они носят чрезмерный, нерелевантный и повторяющийся характер. Источник выраженной импульсации, предшествующей стробированию, — интенсивные внутренние и внешние тревожные стимулы. Согласно описанной модели компульсивные поведенческие паттерны представляют собой доведенные до крайности обычные повсе дневные действия. Например, навязчивое мытье рук — искаженное отражение повседневных гигиенических действий.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
8.6. Этиология и патогенез |
137 |
|
|
|
|
Нейровизуализационные изменения при ОКР
1. Обзор. нейровизуализационных. исследований. головного. мозга. показывает,. что. нейроанатомические. аномалии. —. установленный. функционально-морфологический. субстрат. ОКР.. Нейро- циркулярный.субстрат.—.это.циркулярная.цепь.орбитофронталь- ной.области.—.лимбическая.область.—.базальные.ганглии.
Морфологические.аномалии.касаются.в.основном.волюметрических.изменений.
2..Дети,. страдающие. ОКР,. имеют. выраженные. объемные. аномалии. желудочков. мозга.. Это. свидетельствует. о. том,. что. онтогенетическая. дисплазия. вентрально-префронтальной. циркуляции. может.быть.фактором.развития.данного.расстройства.
3..Обнаружены.следующие.нейроанатомические.изменения:
•. уменьшение.объема.орбитофронтальной.области;
•. уменьшение.объема.амигдалярной.области;
•. уменьшение.размеров.базальных.ганглиев;
•. увеличение.таламуса;
•. уменьшение.бледного.шара;
•. увеличение.передней.поясной.коры;
•. увеличение.путамен.
4..Возрастание. уровня. метаболизма. обнаружено. в. орбитофронтальной.извилине.и.хвостатом.ядре,.амигдалярной.области.
Гипотеза Флор—Генри (1983)
Клиника.ОКР.обусловлена.недостаточным.подавлением.неже- лательных.вербально-идеаторных.репрезентаций.и.следующих.за. ними.моторных.последовательностей..Появление.обсессивно-ком- пульсивных. симптомов. связывается. с. активностью. в. орбитофронтальной. коре. и. базальных. ганглиях,. а. также. активизацией. зон. гиппокампа. и. поясной. извилины,. что. вызывает. сопутствующую. тревогу.. Обнаружен. дефицит. лобностриатоталамической. циркуляции.импульсов.
Эти.данные.говорят.о.следующих.нейроинформационных.нарушених.при.ОКР:
•. дефекте. процессов. стробирования. импульсов. в. стриатуме. и.базальных.ганглиях;
138 |
Глава 8. Обсессивно компульсивное расстройство |
|
|
|
|
•• недостаточности ингибирования нежелательных мыслитель- но-идеаторных команд;
•• нарушении циркуляции импульсов в цепи фронтальная область — амигдалярная область — базальные ганглии.
Нейрохимические изменения при ОКР
Обмен серотонина. Эффективность антидепрессантов СИОЗС. говорит о наличии нарушений регуляции серотонина. В результате эффективного лечения ОКР кломипрамином увеличивается уровень серотонина в тромбоцитах и 5-гидроксииндолуксусной кислоты. В отличие от депрессивных симптомов обсессивно-ком- пульсивные симптомы не зависят от кратковременного пресинаптического наличия серотонина, .
Увеличение связывания 5-HT2A-рецепторов в хвостатом ядре говорит о снижении трансмиссии серотонина в кортикостриарной петле.
В целом нарушения регуляции серотонина носят сложный характер, и вариативность в дисфункции рецепторов зависит от мозговой локализации и типа рецепторов.
Норадренергические антидепрессанты при ОКР неэффек тивны, что отражает незадействованность норадренергической системы.
Нарушения регуляции нейропептидов. Обнаружены отклонения концентрации в спинномозговой жидкости вазопрессина, соматостатина, окситоцина.
В процессе лечения кломипрамином уровень вазопрессина
исоматостатина снижается, а окситоцина увеличивается. Установлено участие данных нейропептидов в регуляции
бодрствования, памяти, формировании персевераций.
Нарушения регуляции допамина. Обнаружено снижение связывания D2-рецептора допамина в хвостатом ядре.
Глутаматергическая дизергуляция. Увеличен уровень глутамата в кортико-стриато-лимбико-таламическом круге, что обусловливает гиперактивность зон этого круга.
Увеличена концентрация глутамата в спинномозговой жидкости.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
8.7. Динамика и прогноз |
139 |
|
|
|
|
Генетические факторы
Генетические. факторы. имеют. умеренное. значение. в. генезе. ОКР..Генетические.связи.больше.выражены.у.однояйцевых.близнецов.по.сравнению.с.двуяйцевыми.
У. родственников. первой. степени. родства. повышена. частота. различных. психических. расстройств,. наиболее. распространены. обсессивно-компульсивное. расстройство,. тревожные. расстройства,.депрессия.
В. семьях. данных. пациентов. с. повышенной. частотой. встречаются. отдельные. обсессивно-компульсивные. симптомы.. Также. у. родственников. пациентов. чаще. отмечаются. дисморфофобическое. расстройство,. ипохондрия,. расстройства. пищевого. поведения.. Имеются. данные. о. перекрестной. генетической. связи. ОКР. и.синдрома.Туретта.(хронического.тикозного.расстройства).
Генетическая. предрасположенность. более. выражена. при. ран- нем.начале.ОКР.—.до.18.лет.
Обнаружена.ассоциация.ОКР.с.хромосомой.9р.
Задействованы.гены:
•. ГАМК-рецептора.типа.В;
•. 5-НТ1D-рецептора;
•. 5-НТ2А-рецептора;
•. катехол-О-метилтрансферазы;
•. допаминового.D4-рецептора;
•. рецептора.глутамат.каината.(GRIK2);
•. глутамата.NMDA-рецептора;
•. гена.транспорта.серотонина.(в.умеренной.степени).
8.7. Динамика и прогноз
Начало расстройства
Обычно. ОКР. формируется. постепенно. в. подростковом. или. юношеском.возрасте..В.31.%.случаев.начало.расстройства.попадает. на. возраст. 10–15. лет,. в. 75. %. случаев. болезнь. развивается. до.30.лет.
140 |
Глава 8. Обсессивно компульсивное расстройство |
|
|
|
|
|
Начало часто не связано с действием каких-либо стрессовых |
событий. Постепенно появившись, обсессивно-компульсивное расстройство хронизируется и нередко имеет прогрессирующее течение.
В ряде случаев отмечается резкое появление симптоматики. Как правило, резкое начало ассоциировано с органической патологией головного мозга. Среди неврологических факторов, обусловливающих развитие обсессий и компульсий, выделяются:
•• энцефалиты;
•• родовые травмы;
•• черепно-мозговые травмы;
•• эпилептические припадки.
Имеются данные о манифестации ОКР во время беременности с последующим хроническим закреплением ситуацией послеродового периода.
Течение и прогноз
Установлены следующие варианты течения ОКР:
•• примерно от четверти до трети пациентов имеют флюктуирующее течение расстройства;
•• 11–14 % отличаются фазным типом течения с периодами полной ремиссии;
•• 54–61 % характеризуются стабильным или прогрессирующим течением.
Прогноз в плане выздоровления в целом неблагоприятный. Расстройство оказывает значительно выраженное негативное
влияние на психосоциальное функционирование в повседневной жизни. Выполнение обсессивных и ритуальных действий у некоторых пациентов занимает значительную часть их жизни.
Обсессивно-компульсивное расстройство ассоциировано со следующими социодемографическими моментами:
•• склонностью к социальной изоляции;
•• женитьбой в позднем возрасте;
•• высокой частотой безбрачия (особенно у мужчин);
•• низким коэффициентом рождаемости.
Часто ОКР сопутствуют различные тревожные расстройства и депрессия.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/