5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

Естественно,. травматичность. действия. стресса. носит. индивидуальный.характер,.тем.не.менее,.установленным.фактом.является. 95%-ная.вероятность.психотравмирующего.влияния.военных.дей- ствий.. Более.низким.уровнем.неврозогенного.действия.обладают. публичные.выступления,.экзамены..Примерно.50.%.респондентов. отмечают. стрессовое. действие. собеседования. при. приеме. на. работу.

Помимо. определенных. стрессовых. событий. неврозогенным. действием. .характеризуется.сенсорная.депривация.(например,.от- мечается.у.лиц,.находящихся.в.заключении),.в.меньшей.степени.—. состояние.скуки.

Роль биологических факторов

В.последние.годы.накапливаются.данные.о.генетических.и.биологических.факторах.этиопатогенеза.невротических.расстройств.

Генетические.факторы.носят.предиспозициональный.характер,. т.е.. они. детерминируют. развитие. неврозотропных. личностных. свойств.

Биологические.факторы.касаются.нарушений.в.области.нейроциркуляции.и.нейромедиаторных.систем..Более.подробно.биологические. модели. этиопатогенеза. различных. невротических. расстройств.изложены.ниже.

Общие факторы риска

Общие.социально-демографические.моменты,.которые.в.боль- шей.степени.способствуют.возникновению.невротических.состояний.у.уязвимых.индивидуумов:

•. низкий.социальный.уровень;

•. незанятость,.безработица;

•. развод,.вдовство,.разделение.семьи;

•. отсутствие.собственного.жилья;

•. отсутствие.профессиональной.квалификации;

•. жизнь. в. городе. (по. сравнению. с. жизнью. в. сельской. местности).

2.3. Подходы к лечению и прогноз

Терапия

За.рубежом.помощь.при.невротических.расстройствах.оказывается. преимущественно. амбулаторно.. Важнейшую. роль. в. лечении. этих. расстройств. занимает. психотерапия. и. психологическая. помощь.

Исторически.невротические.расстройства.представляли.основную.мишень.для.психотерапии..Существует.огромное.количество. направлений. и. методов. психотерапии. невротических. пациентов.. Некоторые. широко. известные. методы,. например. гипноз,. были. разработаны.в.процессе.лечения.пациентов.с.неврозами.

Среди. фармакотерапевтических. средств. при. невротических. расстройствах. преимущественно. используют. четыре. группы. препаратов:

•. транквилизаторы;

•. антидепрессанты;

•. нормотимики;

•. антипсихотики.(реже). К.сожалению,.с.точки.зрения.доказательной.медицины.эффек-

тивность.доказана.только.для.двух.форм.терапии:

•. когнитивно-поведенческой.психотерапии;

•. антидепрессантов.групп.селективных.ингибиторов.обратного.захвата.серотонина.(СИОЗС).

Препараты. группы. СИОЗС. при. этом. должны. приниматься. в.течение.одного.года.после.первого.ответа.на.терапию.

Прогноз

Невротические.и.связанные.со.стрессом.расстройства.практически. не. инвалидизируют. людей,. страдающих. ими.. Однако. они. могут.в.существенной.степени.вызывать.психологический.дискомфорт,.снижать.качество.жизни.и.мешать.социальному.функционированию.

Общий. прогноз. в. отношении. течения. невротических. расстройств.в.целом.благоприятный..Установлено,.что.50.%.пациен-

тов.без.лечения.избавляются.от.симптомов.расстройства.в.течение. двух.лет..Терапия.повышает.частоту.позитивного.исхода.до.70.%.

Вместе. с. тем. примерно. у. 50. %. пациентов,. наблюдающихся. у.психиатров,.остается.невротическая.симптоматика.в.течение.четырех.лет.

Прогностически.благоприятные.признаки.следующие:

•. стабильная.личность.в.преморбиде.(до.момента.начала.расстройства);

•. развитие.острых.симптомов.в.ответ.на.преходящие.стрессы. Неблагоприятные.прогностические.признаки:

•. хронизация.расстройства;

•. выраженная.тяжесть.симптомов;

•. наличие.социальных.проблем;

•. неадекватная.социальная.поддержка. Смертность.при.невротических.расстройствах.превышает.обыч-

ный.уровень.в.популяции.за.счет.завершенных.суицидов.

Глава 3. общие асПекты тревожных расстройств. аГорафобия

3.1. общая характеристика тревожных расстройств

Эпидемиология и коморбидность

Основным. клиническим. проявлением. тревожных расст­ ройств. является. нереалистичный. и. иррациональный. страх. или. тревога.крайней.интенсивности.

Тревожные. расстройства. представляют. собой. достаточно. распространенную.среди.населения.группу.психических.расстройств.. Частота.заболеваний.данными.расстройствами.в.год.у.женщин.со- ставляет.23.%,.у.мужчин.—.12.%.

Среди. тревожных. расстройств. по. частоте. психиатрических. диагнозов. выделяются. фобии,. которые. занимают. второе. место. у.женщин.(после.депрессии).и.четвертое.место.у.мужчин.

Довольно. высока. коморбидность. тревожных. расстройств. с.другими.психическими.расстройствами,.в.частности.—.с.депрес- сией. (до. 50. %). и. различными. видами. тревожных. расстройств. (до.75.%).

Классификация тревожных расстройств

В. формате. МКБ-10. тревожные. расстройства. соответствуют. рубрикам.F40.и.F41.

•. F40.Тревожно-фобические.расстройства;

•. F40.0.Агорафобия: ``.00.Без.панического.расстройства; ``.01.С.паническим.расстройством;

•. F40.1.Социальные.фобии;

•. F40.2.Специфические.(изолированные).фобии;

•. F40.8.Другие.тревожно-фобические.расстройства;

•. F41.Другие.тревожные.расстройства;

•. F41.0. Паническое. расстройство. (эпизодическая. пароксизмальная.тревога):

``.00. Умеренной.тяжести; ``.01. Тяжелое;

•. F41.1. Генерализованное.тревожное.расстройство;

•. F41.2. Смешанное.тревожно-депрессивное.расстройство;

•. F41.3. Другие.смешанные.тревожные.расстройства;

•. F41.8. Другие.уточненные.тревожные.расстройства.

Тревога и страх: базовые моменты

Правильное.понимание.и.оценка.состояния.пациентов,.страдающих. тревожными. расстройствами,. требует. четкого. представления.о.трех.базовых.моментах:

•. разграничение.реакций.страха.и.тревоги;

•. разграничение.психологических.вариантов.тревоги;

•. дифференцировка.нормальной.и.патологической.тревоги.

Разграничение страха и тревоги

Согласно. современным. представлениям. страх. (или. пани- ка).—.фундаментальная.эмоция,.связанная.с.активацией.симпати- ческой. реакции. «борьбы. или. бегства»,. что. позволяет. индивиду. быстро. отреагировать. на. близкую. угрозу.. Адаптивная. функция. страха,.позволяющая.субъекту.избавиться.от.опасности,.обусловлена.моментальной.активацией.

Страх.состоит.из.следующих.компонентов:

•. когнитивных.построений.о.том,.что.человек.чего-то.боится;

•. аффективных. (сильное. эмоциональное. возбуждение. и. напряжение);

•. вегетативных.(учащенное.сердцебиение,.потливость,.одышка);

•. поведенческих.(настойчивое.желание.убежать).

В. отличие. от. страха. тревога. имеет. более. неопределенный. ха- рактер,.не.относясь.к.какому-то.определенному.объекту.опасности..

Компоненты.тревоги:

•. обостренное. восприятие. возможной. угрозы,. представление. о.неконтролируемой.опасности,.установка.на.подготовку.к.встре- че.с.опасностью.—.когнитивные;

•. негативное. настроение,. беспокойство. диффузного. характе- ра.—.аффективные;

•. хроническое.гипервозбуждение,.подготовка.к.активации.ре- акции.«борьбы.или.бегства».—.вегетативные;

•. тенденция. к. избеганию. потенциально. опасных. ситуаций. —. поведенческие.

Варианты тревоги

Различают. три. психологических. варианта. тревожных. проявлений:

•. нормальная.тревога.как.обоснованно.возникающая.первичная.эмоция,.включающая.аффективные,.вегетативные.и.когнитивные.компоненты;

•. тревожность.как.свойство.личности.реагировать.тревогой.на. различные.стимулы;

•. патологическая.тревога.как.необоснованная.и.неадекватная. по. выраженности. и. длительности,. проявляющаяся. в. различных. клинических.формах.

Разграничение нормальной и патологической тревоги

Тревога.может.быть.адаптивной.и.патологической. Нормальная.тревога.часто.встречается.в.жизни.как.реакция.на.

угрожающие. стимулы.. Адаптивная. функция. тревоги. состоит. в.подготовке.к.возможной.угрозе..Кроме.того,.тревога.стимулирует.научение.полезным.навыкам,.обостряет.восприятие.и.дает.ощущение.переживания.жизни.в.экзистенциальном.смысле.

Патологическая. тревога. возникает. как. тревожная. реакция. на. неугрожающие. стимулы.. Ее. развитие. основано. на. научении. тревожному.реагированию.в.ответ.на.нейтральные.стимулы..Это.научение.происходит.по.закону.сочетания.стимулов.с.подкреплением.(классическое.обусловливание).или.через.прямое.подкрепление. определенного.стимула.(оперантное.обусловливание).

Признаки.патологической.тревоги:

•. тревожная.реакция.переживается.индивидом.как.необоснованная,.чрезмерно.сильная.и.слишком.часто.возникающая;

•. индивид.избегает.ситуаций,.вызывающих.тревогу,.и.тем.самым.утрачивает.над.ней.контроль;

с. определенными. объектами.. Сами. ситуации. и. объекты. не. являются.угрожающими..Страх.перед.данными.стимулами.обусловливает. их. избегание.. В. случае. встречи. с. ними. пациент. испытывает. следующие.симптомы:

•. выраженную.тревогу.и.беспокойство;

•. страх.смерти,.утраты.самоконтроля.и.сумасшествия;

•. множество.соматовегетативных.симптомов;

•. в.ряде.случаев.при.высокой.тревоге.в.фобических.ситуациях. могут.развиваться.панические.атаки.

Фобические.страхи.часто.сочетаются.с.депрессией.

Общая характеристика агорафобии

Дословное. раскрытие. понятия. «агорафобия». означает. страх. открытых.пространств..Однако.диагноз.расстройства.выставляется.при.наличии.любого.страха.нахождения.вне.дома:

•. перед.толпой;

•. при.посещении.общественных.мест;

•. при.передвижении.на.транспорте. Пациенту.приходится.значительную.часть.времени.проводить.

дома,. где. он. чувствует. себя. относительно. спокойно.. Вне. дома. он. может.находиться.только.в.присутствии.кого-то.из.близких.либо. вообще.старается.не.выходить.из.своего.жилища..Агорофобия.часто.сочетается.с.паническим.расстройством.и.имеет.с.ним.определенные. клинико-патогенетические. связи.. Сочетание. агорафобии. и. панического. расстройства. рассматривается. в. главе,. посвященной.последнему.

Эпидемиология

Распространенность.агорафобии.колеблется.в.широких.преде- лах,.составляя.2,1–10,9.%.в.связи.с.непостоянством.диагностиче- ских.критериев..Средний.возраст.пациентов.—.28.лет.

Значительное.количество.больных.агорафобией.не.обнаруживает. панических. атак,. хотя. у. них. могут. наблюдаться. отдельные. панические.симптомы.

Эпидемиологические. аспекты. агорафобии. частично. связаны. с. эпидемиологией. панического. расстройства,. поэтому. более. подробно.они.рассматриваются.в.главе.о.паническом.расстройстве.

Диагностические критерии (МКБ-10)

В.МКБ-10.диагноз.агорафобии.(F40.0).основан.на.пяти.груп- пах.критериев.

А..Сильный. страх. или. избегание. появляются. как. минимум. в.двух.ситуациях.из.следующих:

•. толпа;

•. общественные.места;

•. поездки.в.одиночку;

•. передвижения.с.отдалением.от.дома.

Б..С. момента. начала. расстройства. не. менее. одного. раза. при. встрече.с.перечисленными.выше.ситуациями.возникали.как.минимум.два.симптома.из.перечисленных.ниже,.причем.один.симптом. обязательно.вегетативный.(симптомы.1–4.в.списке.ниже).

Вегетативные симптомы:

1) усиленное.или.учащенное.сердцебиение;

2).потливость;

3).дрожание,.или.тремор;

4).сухость.во.рту.(не.обусловленная.приемом.препаратов.или. обезвоживанием).

Симптомы, относящиеся к груди и животу:

5).затрудненное.дыхание;

6).чувство.удушья;

7).боли.или.дискомфорт.в.груди;

8).тошнота. или. неприятные. ощущения. в. животе. (например,. ощущение.жжения).

Психические симптомы:

9) чувство.головокружения,.неустойчивости,.обморочности;

10).дереализация.или.деперсонализация;

11).страх. потери. контроля,. сумасшествия. или. наступающей. смерти;

12).страх.умереть.

Общие симптомы:

13) приливы.или.чувство.озноба;

14).онемение.или.ощущение.покалывания.

В.. Значительный. эмоциональный. дистресс. из-за. стремления. избегнуть. ситуации. или. симптомов. тревоги. (при. этом. пациент. осознает,.что.они.чрезмерны.или.необоснованы).